Pharmaco opioides Flashcards
La double réalité des opioides…
peuvent être utilisé comme usage thérapeutique e.g. tx douleur aigue et chronique surtt cancéreuse et toux, etc), MAIS aussi associé aux troubles d’usage (opioides illicites mais aussi sur-prescription des opioides)!!
Nomme les agonistes forts
morphine
méthadone
héroine
oxycodone
fentanyl
nomme les agonistes faibles
codéine
tramadol
nomme les agonistes-antagonistes
burprénorphine
nalbuphine
Nomme les antagonistes
naloxone
naltrexone
Opioides faisant sujet de toxicomanie slm
héroines
opioides ayant usage en toxicomanie
morphine
héroine
oxycodone
fentanyl
codéine
opioides ayant usage thérapeutique analgésique
morphine
oxycodone
fentanyl
coédine
tramadol
opioides usage thérapeutiques de substitution
méthadone
buprénorphine
VOIR slide 6 !!!
ok
rc mu pour
douleur
rc kappa pour
dépression respiratoire
Indications thérapeutiques opioides
- douleur aigue modérée à sévère
- douleur chronique cancéreuse
- traitement de substitution (méthadone, burprénorphine)
- Diarrhées (lopéramide)
- Toux (codéine)
Slide 8
ok
Quelle opioide analgésique a la plus courte durée?
Fentanyl
NOTE: a des EI sur S. respi (peut causer des troubles respiratoires
V/F:
les opioides de tx de substitution (méthadone, buprénorphine) doivent couvrir min 24h.
et pk?
V
donc certains ave durée d’effet courte = utilise format libération prolongée
important car permet d’avoir un plateau et d’éviter euphorie since cinétique très lente et donc pas de pic plasmatique
V/F
Les opioïdes sont la pierre angulaire dans le traitement de la douleur aigue et chronique modérée à sévère
ok
Quelle est rc est en lien avec la déplétion respiratoire en cas de trouble d’usage des opioides?
rc K
Lieu rc mu et donc avantage des rx qui ciblent ce rc?
SNC et périphérie
DONC good vu que capable de moduler la douleur sur un plus grand range
Cas particulier du Tramadol:
▪ Agoniste faible des Rc Mu (mélange racémique)
▪ Recapture des neurotransmetteurs (e.g. sérotonine) au niveau du SNC: ➝Contribue à l’effet analgésique
V/F:
1. Les oipoides sont mieux absorbé via l’estomac
2. Les opioides agissent sur le S. dopaminergique et gabaminergique, ce qui leur permettent d’agir sur la dépendance (opioides slm)
3. Les opiodes sont très peu métabolisés par le foie et donc ont un faible premier passage hépatique
4. les opioides sont des susbtrats de la PGP
- F, dans intestin
- F, alcool aussi e.g. avec le naltrexone
- F, bcp métabolisé par le foie et donc ont une effet important de premier passage hépatique
- V
Propriétés pk des opioides/morphine:
- liaison protéique
- Passage SNC et raison
- Métabolisme hépatique + métabolites formés
- Temps de demi-vie
- Voie d’élimination
- Ecq présence de cycle entéro-hépatique?
- faible (30%) = moins de risque d’avoir une intrc à ce niveau
- faible passage au SNC à cause de faible liposolubilité
- UDP-glucuronyltransférase (UGT 2B7)
- Voie majeure = glucuronoconjugaison = formation de M6G (a un effet thérapeutique) + M3G (inactif, mais toxique (dépression respiratoire). DONC toute interaction avec UGT = peut conditionner l’effet ou EI de la molécule
- voie mineure: N-déméthylation en normorphine (3A4) et légèrement actif
- T1/2 = 2h (celui de M6G = encore plus long)
= Relativement court = libération prolongé ou des fois good pour permettre d’aug les doses progressivement (titration) ou interdose/entredose pour couvrir une épisode de douleur plus intense chez le pt
NOTE: 90% de la dose est éliminé dans les 24h - Voie urinaire : élimination par filtration glomérulaire
essentiellement sous forme de M3G, très peu d’élimination sous
forme inchangée - oui mais faible pour morphines + ses métabolites = capacité de les retrouver dans les selles plusieurs
jours après la dernière prise
Facteurs augmentant le risque d’accumulation des métabolites de morphines chez un patient
patients âgés (plus de 70 ans)
IR
Déshydratation
Augmentation importante des doses
Utilisation à long terme
V/F:
Le patient a une douleur intense = je commence avec une grande dose
F
JAMAIS FAIRE ÇA!!!
chacun patient pourrait réagir différemment = faut tjrs commencer avec dose minimale puis aug graduellement
Quelles sont les deux opioïdes qui ne sont pas fort et qui doivent être en équianalgésie?
pk?
et 1 exemple + avantage de l’équianalgésie
Codéine et tramadol
sont des opioides pas si fort car atg PARTIELLE
ex. : 325 mg paracétamol + 37,5 mg Tramadol
Avantage: permet d’avoir une mm efficacité en utilisant une quantité moindre d’opioides e.g. dans exemple si seul = 50 mg Tramadol (12.5 mg de moins). ET DONC moins d’ES
V/F:
ES des opioides = doses dépendants
V
Codéine métabolisme hépatique
2D6 (O-déméthylation) (10%) = morphine, puis N-déméthylation = NOR-MORPHINE OU glucuronoconjugaison = M6G, M3G
3A4 (N-déméthylation) (80%) = norcodéine, puis O-déméthylation = NOR-MORPHINE OU glucuronoconjugaison = norocodéine 6-glucuronide
NOTE: voie 2D6 pour former morphine = responsable de la majeur de l’efficacité de la codéine. So intrc avec 2D6 = à faire attention!!!
Enzymes métabolisant Tramadol
2D6, 2B6, 3A4
Quelle voie métabolique du Tramadol produit un métabolite plus puissant que la molécule mère?
Voie 2D6 = O-DESMETHYLTRAMADOL (M1)
= responsable de la majeure partie de son efficacité
Nomme une forme présente du Fentanyl
Comprimés sublinguaux à dissolution rapide (Fentora®)
Indication Comprimés sublinguaux à dissolution rapide (Fentora®) (Fentanyl)
prise en charge des accès douloureux transitoires (percées de douleur) chez les patients cancéreux, de 18 ans et plus, qui reçoivent déjà un traitement continu par des opioïdes contre la douleur cancéreuse sous-jacente persistante, et qui tolèrent bien ce traitement
NOTE: pt doit être tolérant aux opioides
Début d’action comprimés sublinguaux à dissolution rapide (Fentora®) (Fentanyl)
15-30 min
Durée d’action comprimés sublinguaux à dissolution rapide (Fentora®) (Fentanyl)
2h
Couverture RAMQ comprimés sublinguaux à dissolution rapide (Fentora®) (Fentanyl)
Non couvert…
Particularité PK des comprimés sublinguaux à dissolution rapide (Fentora®) (Fentanyl)
dissou rapidement sous la langue = passe sur les veines et va a/n du coeur sans passer par le foie et tout = va directement dans le SN = good thing surtt pour interdose
Les comprimés sublinguaux à dissolution rapide (Fentora®) (Fentanyl) sont bon entre autres pour…
les interdoses
read slide 18
ok
Naloxone indication
Surdose aux opioides
avec BUP (suboxone)
Naloxone MA pour son indication
Antagoniste compétitif simple = est capable de déplacer molécule opiacé car naloxone a une plus grande affinité et une concentration importante
Read slide 19
ok
Effets secondaires à court terme
Digestif : nausées, vomissements, constipation (tolérance se développe habituellement rapidement pour No/Vo slm)
- Respiratoire : bronchospasme, dépression
respiratoire (Rare; slm en trouble dusage), aggravation d’une apnée du sommeil (à long terme) - Neurologie : somnolence, vertiges, confusion, maux de tête, étourdissements → risque de chute! = = peut causer fracture = attention!!mettre veilleuse la nuit ou des tapis qui glissent moins)
- Cutané : allergie, prurit
- Impuissance chez l’homme
Fréquence des No/Vo
33-66% des pts
Conseil pts pour ES de No/Vo
▪ Prévoir un antiémétique au besoin (pour les 1er jours-semaines):
Dimenhydrinate/ Gravol® 50mg BID-TID
Prochlorpérazine/ Stémétil® 10mg TID-QID
(peut les prescrire pour qqn qui ne veut pas sentir des No/Vo ou personnes qui ne mangent pas bien etc car peut amener à des complications)
le donne soit en début de tx ou lors d’aug de dose
▪ Parfois, prendre en mangeant ralentit absorption, diminue effet de pic et peut diminuer nausées
V/F
la constipation causé par les opioides s’estompe avec le temps
F!!!
Quelle chose faut prescrire d’emblé lorsqu’on remet un opioide à un patient pour un certain temps?
LAXATIF:
* Agent isoosmotique (polyéthylène glycol-3350 : 17 à 34g/jour généralement (8,5 à 68g/jour)
▪ Agent osmotique(lactulose 15 à 45mL DIE à QID)
▪ Émollient + stimulant possible : docusate de sodium 200mg DIE à BID + sennosides 8,6 à 17,2mg DIE à BID
▪ Si pas de selles après 3 jours, envisager suppositoire de glycérine +/- suppositoire de Bisacodyl
Éviter les agents de masse (psyllium, etc.) car risque de fécalome
NOTE CODE RAMQ = GI28
% des personnes qui ont la constipation durant un tx d’opioides
40-70%
Conseils constipation
Hydratation, alimentation, horaire régulier de défécation, exercice, position de défécation
NOTE: si cancéreux peut pas boire = dire de prendre petit volume
Aller au toilette à la mm heure chaque jour pour avoir ce réflex d’aller au toilette mettre tabouret pour surélever pieds
Quel chose il faut particulièrement garder en tête lorsqu’administre codéine à qqn et que cette personne est e.g. enceinte ou allaite?
Polymorphisme du 2D6
attenion au métabolisation ultra-rapide cuz veut dire que +++ de morphine produite et va dans le lait maternel!!!
FDA = proscrit utilisation de codéine chez personne qui allaite car peut causer mort du bb si MR du 2D6
Opioides allongeant le QT!!!!!!
Méthadone!!!
Lopéramide!!! (read 30)
Quelles sont les facteurs prédisposants à l’allongement du QT?
age
sexe
pathologies cardiaques
VIH
Facteurs génétiques
Perturbations électrolytiques
Médicaments allongeant QT
Médicaments inhibiteurs enzymatiques
▪ Hypokaliémie*
▪ Hypomagnésémie*
Mais aussi:-Diarrhées, vomissements, atteintes rénales, etc.-Association à des médicaments hypokaliémiants!-Ex: Diurétiques, laxatifs stimulants, corticoïdes, etc
Read 27-32
okokokok
Effets secondaires long-terme opioides + conséquences
Hyperalgésie
Allodynie
Tolérance = donc besoin de doses plus élevées pour obtenir un même effet
En d’autres mots (2 premiers):
▪ Sensation douloureuse exagérée suite à un stimulus douloureux
▪ Effets paradoxaux des opioïdes: exposition répétée
▪ Augmentation de la sensibilité à la douleur
Conséquences (2 premiers):
- Augmentation de la douleur préexistante - Nouvelle douleur
- Absence de soulagement malgré une augmentation de dose
- Diminution de la douleur avec diminution des doses
Mécanisme expliquant tolérance usage long terme opioides
- Disposition des récepteurs: désensibilisation aiguë, internalisation des
récepteurs, etc. - Adaptation des mécanismes de signalisation intracellulaire
..et autres mécanismes
Lire 36-38
okokok
quels sont les 3 rôles du ph dans la gestion des tx par opioides
- Évaluation correcte de la douleur
- Gestion des tx analgésiques
- Gestion des sx associés
read slides 42-44
ok!
Diminution des doses recommandées d’opioides selon:
▪ Âge
Conseils d’utilisation
▪ Condition médicale du patient (ex : asthmatiques et patients MPOC): risque de dépression respiratoire
▪ Insuffisance rénale/hépatique: doses plus faibles et attention aux signes de toxicité- Risque d’accumulation du médicament ou de métabolites- Risque d’élimination plus lente- Durée de l’effet analgésique prolongée
▪ Insuffisance hépatique: Prudence avec codéine, fentanyl, mépéridine, oxycodone, tramadol, tapentadol,
buprénorphine
▪ Insuffisance rénale:
Morphine, hydromorphone : accumulation métabolites possible–
Éviter codéine, mépéridine, tramadol, tapentadol
Oxycodone pourrait être un choix intéressant, mais attention aux doses
Morphine et hydromorphone: choix possible également, mais attention à l’accumulation des métabolites
slide 45 for better format lol
Risque lorsques prend opioides avec IR
- Risque d’accumulation du médicament ou de métabolites
- Risque d’élimination plus lente
- Durée de l’effet analgésique prolo
Condition médicale ou ecq il faudrait une dim des doses d’opioides
MPOC
asthme
car risque de dépression respiratoire
IH vs opioides à faire attention
codéine
fentanyl
mépéridine
oxycodone
tramadol
tapentadol
buprénorphine
IR vs opioides à faire attention
Morphine, hydromorphone = choix possible, mais attention accumulation métabolites possible
Éviter codéine, mépéridine, tramadol, tapentadol
Oxycodone pourrait être un choix intéressant, mais attention aux doses (mais attention à bcp de dépression respiratoire)
IM opioide
▪ PD: Avec d’autres psychotropes comme les benzodiazépines, les neuroleptiques: risque de dépression respiratoire
▪ PK: médicaments modifient l’élimination du fentanyl, de l’oxycodone ou de la buprénorphine (ex.: macrolides via
l’inhibition des CYP3A4), ou du tramadol (ex.: paroxétine, fluoxétine via l’inhibition du CYP2D6) = médicaments qui a un impact sur métablosime de opioide
inducteurs CUP3A4, CYP2D6, UGT
Inducteurs de la PGP
inhb CYP 3A4, 2D6, UGT
Inhb Pgp
Main CYP d’opioides
2D6
3A4
INTERACTION POSSIBLES = AVOIR LE REFLEX DE VÉRIFIER INTERACTION (along with allongement QT)
Lire slide 50
ok
read slides 51-59
ok
