Dx + biphosphonates Flashcards
Dx d’ostéoporose
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Fracture de fragilisation
Fracture spontanée suite à un traumatisme
mineur, tel que :
�Chuter d’une hauteur correspondant à la
grandeur du patient ou moins
�Chuter de la position assise ou couchée
�Chuter après avoir manqué 2 ou 3 marches ou fait un faux mouvement
�Tousser
NOTE: inclus tous les os sauf crâne + visage, pieds + mains, colonne cervicale
NOTE: fracture de fragilisation = ostéoporose et non fracture à cause de traumatisme e.g. chute
learn slide 5
ok
Outil FRAX
Estimation du risque de fracture ostéoporotique majeure (hanche, vertèbre, avant bras, humérus) à 10 ans
Permet de calculer le risque même si l’on ne possède pas de DMO
FRAX est un modèle validé pour les adultes entre …..
40 - 90 ans
Certains critères/facteurs sous-estime le risque de fx en présence de certains
facteurs de risque. Lesquels?
fx récente, fx multiples, site de fx (ex hanche ou vertébrale), chutes répétitives
Choses que l’outil FRAX prend en compte
âge
sexe
poids, taille
◻ Fracture antérieure : fracture fragilisation (fx vertébrale morphométrique incluse = fracture qui n’a pas été clinique et que pt a pas nécessairement eu sx, mais le voit avec imagerie)
◻ Glucocorticoïdes : ≥ 5 mg pendant 3 mois cumulatifs
◻ Ostéoporose secondaire :
� Diabète de type 1
� Hyperthyroïdisme de longue date
� Malnutrition chronique
� Malabsorption (chx malabsorptive, maladie coeiliaque)
� Maladie chronique du foie
� Osteogenesis imperfecta
� Hypogonadisme ou ménopause prématurée (inférieure à 45 ans) = fragilisation a/n de l’os
� Si présence DB II (surtout si insulinotx) :
■ Cocher présence ostéoporose secondaire vs PAR (majoration idem du risque)* ou polyarthrite rhumatoide (mx inflammatoire qui aug le risque de fracture)
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ok
Autres facteurs tenus compte par FRAX plus
- Nouveauté de la fracture
- Dose glucocorticoïdes
- Nombre de chutes dans la dernière année
- Durée du diabète de type 2, etc.
read slide 10-11
ok
Autres façons de détecter ostéoporose
◻ Lors de radiographie lombaire, si présence
d’écrasement vertébral (affaissement de > 25% de la hauteur de la vertèbre)
◻ Si perte 2 cm par an ou ≥ 4-6 cm depuis âge adulte.
◻ Si présence de cyphose importante
Rôle vitamine D
Contribue à l’homéostasie du calcium (↑absorption intestinale et ↓excrétion rénale), du phosphore et de la PTH.
Rôle a/n équilibre et tonicité musculaire
apport recommandé pt 51-70 ans en vitamine D
600 UI/Jr
apport recommandé pt over 70 yo en vitamine D
800 UI/JR
Apport recommandé pour les pts avec ostéoporose ou à risque de déficit en vitamine D
suppléments 800 à 2000 UI/jr (dose max: 4000 UI/jr)
Cible en vitamine D
over or equal 50-75 nmol/L
Quelle forme de vitamine D dose-t-on?
Vit D 25 (OH) = forme réserve
NOTE: Il n’y a pas d’utilité à doser la 1,25(OH) en ostéoporose primaire, ou à la supplémenter.
T1/2 vit D 25 (OH)
12-19 jrs = c pour ca qu’on l’appelle forme réserve
quelle forme est de vitamine D est hydroxylé au rein
1,25 (OH)
V/F:
certains patients auront 25OH et 1,25 OH = pas une interaction car les deux ont des fonctions différentes
V
dans la supplémentation, quelle forme de vitamine D utiliser et pk
vitamine D3 (cholécalciférol) plutôt que vitamine D2 (ergocalciférol)
car:
�Plus puissante à dose égale et effet plus soutenu
�Technique de dosage sérique actuelle plus sensible à D3 versus D2
quand utiliser cible over 50 nmol/L vs 75 nmol/L pour vitamine D?
Ecq limite de cible supérieur? et pk?
� >50 nmol/L
■ Seuil de suffisance
■ Cible adéquate pour adultes en santé sans autres comorbidités
� > 75 nmol/L
■ Cible à viser pour éviter développement hyperPTH chez pt IRC ou avec malabsorption
■ Permet de maximiser absorption calcium a/n digestif (donc de diminuer le risque d’hypoCa)
■ Risque de confusion si deux cibles de traitement
Limite = idéalement éviter over 125 nmol/L car ↑ possible hypercalcémie, hypercalciurie, et néphrolithiases
En terme de supplémentation que faire si déficit important en vit D
Dose de charge!!
Formule pour calculer dose de charge
+
Ex. de poso
Dose de charge = poids en kg X (100 – dosage vit D nmol/L) X 40
�Vitamine D3 10 000 UI/jour x 1 à 4 semaines
�Vitamine D3 50 000 UI/sem x 1 à 3 mois
NOTE: Éviter haute dose Q1an (↑ possible fracture)
Risque élevé de déficit en Vitamine D
� Maladie rénale chronique
� Syndrome néphrotique
� Désordres de la parathormone (hyper ou hypoPTH)
� Insuffisance hépatique ou cirrhose
� Problèmes d’absorption
■ Dérivation biliopancréatique (DBP) ou Y-de-Roux
■ Maladie caeliaque
■ Maladie inflammatoire de l’intestin
� Patients sous médicaments pouvant affecter le métabolisme de la
vitamine D (ex : antiépileptiques)
� Absence exposition au soleil
� Patients avec obésité
� Récidive de fracture ostéoporotique malgré un inhibiteur du remodelage osseux
Quand doser la vit D?
pas obliger de doser vitamine D à chaque année surtt si a déjà atteint cible
viser pour les gens qui en ont vrm besoin
SLIDE 18!!!
Rôle Ca
Essentiel pour le maintien de la densité osseuse et la santé des os
Apport quotidien total de Ca
over or equal 1200 mg
NOTE: Ne pas dépasser une dose de supplément de calcium de 1000 mg/jour
SAUF: Patient avec chirurgie malabsorptive (DBP ou Y de-Roux), hyperparathyroïdie primaire
Apport minimum pour gens avec initiation d’un tx pharmaco pour ostéoporose et pk
minimum de calcium 500 mg, car Risque hypocalcémie si aucun supplément de calcium
learn slide 20
ok
slide 21
ok
learn table 22
ok
catégorie de tx en 1ere ligne pour les gens à tres haut risque fracturaire
agent anabolisant (tx plus intense)
read slide 24
ok
slide 25-26
ok
Catégories de tx ostéoporose
Tx antirésorptifs
Tx stimulant la formation osseuse
Nomme les tx antirésorptifs
Biphosphates (alendronate, risédronate, acide zolédronique)
Denosumab
NOTE: target tous fx vertébrale, hanche et non vertébrales (fx de la hanche, fx de la clavicule, fx du bassin, fx du tibia, fx de
l’humérus, fx du radius)
Nomme les tx stimulant la formation osseuse
tériparatide
romosozumab
NOTE: tériparatide ne cible pas fx hanche
MA biphosphonate
Se lient de façon irréversible à l’hydroxyapatite de l’os (matrice osseuse) et sont ingérés par les ostéoclastes, menant à leur apoptose = empêche l’ostéoclaste de détruire l’os
LEARN SLIDE 29!!!
ok
CI biphosphonates po
�Hypocalcémie (pourrait aug hypogx
�Chirurgie malabsortive (DBP ou Y-de-Roux)
�Sténose ou rétrécissement connu de l’œsophage = risque de faire ulcère oesophagien = rx pourrait s’y loger et être vrm irritant
Précautions biphosphonates po
�Clcr < 35 ml/min (CI selon monographie)
�À éviter si :
■ Incapacité du patient à rester assis vertical > 60 minutes post-dose
■ Intolérance gastrique (RGO, dyspepsie). Attention à la prise
concomitante d’AINS.
■ Difficulté à avaler un comprimé (médication NE DOIT PAS être
écrasée)
■ Gastrectomie : tolérance? Absorption?
Biphosphonates po vs Clcr moins que 30 ml/min
�Administrer dose usuelle.
■ Aucune donnée dans la littérature ne permet de recommander une diminution de la dose aux 2 semaines.
�Toujours s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique si suspicion rein « pathologique »
biphosphonates po vs dialyse
�Peu de données, degré d’excrétion variable selon molécules
�Utilisation ok selon certaines lignes directrices avec suivi étroit axe phosphocalcique*
V/F
personnes avec mx rénales = plus de risques de problèmes de santé osseuse
V
read slide 32
ok
EI slide 33
�Hypocalcémie transitoire légère
�<5% : Inconfort digestif, nausées, vomissements, douleur
abdominale, diarrhées, constipation.
�<1% : ulcère gastrique ou oesophagien, gastrite
�Avec traitement long terme :
■ Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)
Seule biphosphonate IV approuvé au Canada dans le traitement de l’ostéoporose
Acide zolédronique (aclasta)
MA acide zolédronique
Activité anti-ostéoclastique irréversible
Diminue fx vertébrales et non vertébrales
read slide 34
ok
CI acide zolédronique
� Clcr < 35 ml/min (vs précaution comme molécules per os?)
�Hypocalcémie
�Grossesse et allaitement
Précautions acide zolédronique
�Éviter l’utilisation concomitante de médicaments à haut potentiel néphrotoxique (ex AINS) = peut causer un plus grand risque d’hypoCa
�Favoriser une bonne hydratation la veille et le jour de la perfusion.
�Toujours s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique si suspicion rein « pathologique »
EI acide zolédronique
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Couverture RAMQ acide zolédronique
slide 37
risque à long terme de biphosphonate
fractures atypiques
ostéonécrose de la mâchoire
Fibrillation auriculaire
Cancer de l’oesophage
read slides 38-43
ok
Effets bénéfiques à long terme avec biphosphonates
�↓ mortalité toutes causes confondues
�↓ mortalité cardiovasculaire
■ Hypothèse : ↓ calcification vasculaire
�Effet protecteur contre le cancer?
■ Activité antitumorale possible
