Goutte Flashcards
Goutte définition
– la déposition de cristaux monosodiques d’urate (acide urique)
– des manifestations articulaires périphériques aiguës ou chroniques
Manifestations cliniques
- Arthrites inflammatoires aiguës
- Dépôts tophacés
- Arthropathie goutteuse chronique
- Néphrolithiases d’acide urique
- Néphropathie chronique
Quelle sexe a le plus fréquemment la goutte?
Homme
NOTE: femme TRÈS rare de l’avoir avant ménopause
V/F:
avoir une hyperuricémmie veut nécessairemenet dire qu’on va développer une crise de goutte
faux
V/F:
la crise de goutte est en corrélation avec les taux d’acide urique sérique
ok
quelle est la cible d’acide urique sérique fixé pour tx de sérique
avec le tx, faut reach moins de 360 micromol/L
Look at graph at slide 10
ok
Séquence de la progression de l’arthrite goutteuse
- hyperuricémie asx
- Arthrite goutteuse aigue
- Goutte intermittente
- Goutte chronique tophacée
- Arthropathie inflammatoire chronique (rare tho)
Voir image slide 11
Arthrite goutteuse aigue de séquence de la progression de l’arthrite goutteuse
dure environ 1 sem avec ou sans tx
puis asx apres:
aug risque de récidive (stage goutte intermittente) qui peuvent apparaitre un peu plus souvent et dans plus de régions
Sx goutte crise aigue
- Inflammation aiguë:
– Apparition rapide de douleur, svt la nuit
– Rapidement maximale (< 24 heures)
– Sensibilité intense– Érythème « brillant », desquamation comme une brûlure
– Durée de quelques jours - 90% des 1ères crises sont mono-articulaire
- Podagre dans 50% des 1ères crises
Évolution des lieux d’inflammation:
1. Gros orteil (76%)
2. Cheville/pied (50%)
3. Genou (32%)
4. Doigt (25%)
5. Coude/poignet (10%)
6. plus d’un endroit touché simultanément (11%)
Voir image slide 12
Sx-goutte chronique
- Polyarticulaire
- Raideurs et douleurs chroniques
- Crises aiguës surajoutées
- Destruction des articulations et des os
- Arthrite destructrice et persistante accompagnée de symptômes chroniques
NOTE: raideur et douleur chronique qui se transforme en crise puis la crise disparait et retourne à la douleur/raideur chronique
Voir image slide 13-14
Explique physiopatho goutte
slide 15
Causes excès acide urique
augmentation de la production
ou
défaut d’élimination (most of the time)
a partir de quelle concentration l’acide urique n’est plus soluble dans le sang?
au-delà de 420 micromol/L (7,0 mg/dL)
Facteurs influencant la solubilité de l’acide urique
température qui est plus basse des extrémités (mains, pieds, orteilles)
Entrée d’acide urique
- Catabolisme des acides nucléiques alimentaires (Bière, viandes rouges,
fruits de mer) - Catabolisme des acides nucléiques cellulaires(Chimiothérapie, médicaments cytotoxiques)
- Purinosynthèse de novo Hémopathies malignes, anémies hémolytiques thalassémie, certaines hémoglobinopathies, cancers généralisés, … = métabolisme augmenté des GR =soit ils sont détruit, digérés ou synthétisés trop rapidement = plus d’acide urique qui se trouve
Sorties acide urique
Élimination urinaire (600 à 800 mg/24h)
Uricolyse intestinale
Facteurs qui influencent les sorties d’acide urique
Insuffisance rénale chronique
Insuffisance tubulaire fonctionnelle
Traitement prolongé par certains médicaments
Âge (vieillissement du rein)
Nomme les mains facteurs de risques de goutte
IRC
DT2
Consommation élevée d’alcool (surtt bière)
Consommation fréquente de produits à haute teneur en fructose (++++ boissons gazeuses)
Diurétiques thiazidiques et de l’anse
Cyclosporine, tacrolimus
Âge avancé
Sexe masculin
Ménopause
NOTE: Lien démontré entre la goutte et un risque élevé de décès, peu importe la cause, y compris les maladies cardiovasculaires
IMPORTANT READ SLIDE 18 FOR OTHER RISK FACTORS!!!
Read slide 19
ok
MNP goutte aigue
– Repos et surélévation de l’articulation
– Application de glace
NOTE: peut soulager un tout petit peu (pas assez tho)
Tx pharmaco goutte aigue
– Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
– Analgésiques e.g. tylenol, morphine mais ne marche pas vrm (effet soulagement slm car pas effet anti-inflammatoires)
– Colchicine (le plus rapidement possible pour avoir un effet = permet de bloquer la goutte. Une fois que la goutte est installé = marche moins bien)
– Corticostéroïdes per os e.g. prednisone (surtt si peut pas donner AINS) = 20-50 mg / jr et sevrer graduellement entre 10-14 jrs afin de minimiser risque de crise rebond
– Infiltration de corticostéro = idem
Dose colchicine en tx
2 comprimés de 0.6mg stat puis 1 comprimé 1 heure plus tard puis 0.6mg PO bid
V/F
pour tx goutte, il y a des AINS meilleurs que d’autres et leurs effets sont différentes
F
efficacité similaire et donc ya pas un meilleur que l’autre
MNP goutte chronique
- Perte de poids
– Réduction de la consommation d’alcool (surtt bière), viande rouge, fruits de mer, fructose (les boissons gazeuses)
NOTE: régime alimentaire strict (i.e. faible en purines et en protéines, faible consommation d’alcool) = réduit urate de slm 60-120 micromol/L = pas significatif. DONC, Un traitement pharmacologique est habituellement nécessaire pour atteindre un taux d’acide urique cible < 360 μmol/L (sauf si slm à cause de bière = then pourrait atteindre cible sans agent hypouricémiant)
NOTE: si tophi ou érosions radiologiques, la cible de tx est moins de 300 μmol/L au lieu de 360 μmol/L !!!
lire 26 pour objectif de tx
ok
Indications d’un agent hypouricémiant
– Crises répétées: 2 crises ou plus par année
– Goutte tophacée (mm si jamais fait de crise de gouttes, car tophus = dommage osseuse)
– Dommage radiologique
– Goutte avec lithiase rénale
– Goutte avec maladie rénale chronique (IRC < 90cc/min)
Classes d’agents hypouricémiants
Inhibiteurs de la xanthine oxydase
- Allopurinol (Zylorpim)
- Febuxostat (Uloric)
Agents uricosuriques
- Probénécide (patient d’exception) = le
donne si on peut donner aucun des
inhibiteur de la xanthine oxydase
- Losartan (Cozaar)
- Fénofibrates
Les 2 derniers surtt pour pt diabétique ou lipédique ou hypertendu
Lire slide 29
ok
Voir image slide 30
ok
Voir image molécule slide 31
ok
Allopurinol (inhibiteur de la xanthine oxydase)
Analogue de l’hypoxanthine, inhibiteur compétitif de la xanthine oxydase qui réduit la production d’acide urique
Quel est le tx de première ligne de la goutte chronique
Allopurinol
Couverture allopurinol
Couvert par RAMQ
V/F
Depuis 1966, l’Allopurinol a été le traitement habituel de l’hyperuricémie chez les patients atteints de goutte
V
Métabolisme par quel organe pour allopurinol et nom de la réaction
foie
oxydation
Quel est le principal métabolite actif de l’allopurinol
Oxypurinol
Allopurinol PK:
1. Absorption
2. Pic d’action
3. Biodisponibilité
4. Élimination
- 90% par tractus GI
- entre 2-3 jr et 1 sem = prend un certains temp avant d’avoir notre cible mais diminution en slm qlqs jours
- 50%
- Allpurinol + oxypurinol (métabolite) éliminés par les rein et 10% dans les selles
Allopurinol vs grossesse et allaitement
Allaitement: CI au Canada car passe dans le lait
Grossesse: risque C = traverse le placenta
E2 allopurinol
- Déclenchement de crise de goutte (6 mois de vulnérabilité après l’introduction), car dépot d’acide urique = re-solubilise et fait hyperucémie transitoire = crise de goutte
prévension = colchicine, anti-inflammatoire - Nausées, diarrhées
- Réaction cutanée (allergie)-hypersensibilité: rare mais significatif
- Prurit cutané (démangeaisons)
- Augmentation des enzymes hépatiques (hépatotoxicité) = rare
- Insuffisance rénale = rare
- Suppression de la moelle en concomitance avec autre agent cytotoxique
Rx sévères: syndrome de Stevens Johnson (moins de 1%)
IM allopurinol
- Éviter azathioprine et 6-MP
– Dégradation de 6-MP par xanthine oxidase
– Donc allopurinol diminue dégradation de 6-MP et risque surdosage azathioprine et 6-MP - Augmentation niveaux de cyclophosphamide, warfarin et cyclosporine (ajustement warfarine)
- Augmentation rash avec ampicillin
- Augmentation niveau théophylline
read slide 36-37-38
ok
Principales manifestation de syndrome de Stevens Johnson
– Éruptions cutanées (92%)
– Fièvre (87%)
– Atteinte rénale (85%)
– Atteinte hépatique (68%)
– Éosinophilie (73%)
NOTE: taux de décès est d’environ 21%
Origines et condition qui sont plus à risque d’avoir le syndrome de Stevens Johnson
Chinois Han
Thailandais
tous les deux à cause de HLA-B*5801
IR = plus à risque = commencer avec une dose initiale plus faible
V/F:
Allopurinol a une structure chimique bcp semblable à hypoxanthine = inhibiteur compétitif de XO
V
* Purine de type xanthine
* Inhibe plusieurs enzymes de la cascade de la XO
Particularité structure fébuxostat
Pas une structure de type xanthine donc possède une plus grande sélectivité
MA febuxostat
Analogue non purique inhibiteur de la xanthine oxydase et qui réduit donc la production d’acide urique
Febuxostat PK:
1. absorption et pic plasmatique et T1/2
2. métabolisme
3. élimination
- rapide + pas d’accumulation
pic plasmatique (1-1.5 h)
T1/2 = 5-8h - hépatique complet (Conjugaison via UGT + oxydation via CYP 1A2, 2C8, 2C9)
- Rénale (50%) + intestinale (50%)
V/F:
Febuxostat peut être donné à n’importe quel patient ayant une IRC peu importe sa fonction rénale
faux!
pas recommandé au canada si Clcr inférieur à 30
pour personne avec IRC et Clcr supérieur à 30: 80 mg po die (1 co die) = pas d’ajustement à faire
V/F:
febuxostat = tx de première ligne pour goutte
F
2e ligne!
couverture febuxostat
RAMQ rembourse SLM si CI ou intolérance à l’allopurinol
Febuxostat EI
– Érythème cutané
– Nausées
– Anomalies hépatiques, cas d’insuffisances hépatiques sévères
rapportés
– Douleurs articulaires
– Possible augmentation AVC/infarctus par rapport à allopurinol (pas tres claire si c le cas ou pas)
- rare cas rapportés de DRESS (drug reaction/rash with eosinophilia and systemic symptoms)– Surtout chez patients qui avaient présentés réactions semblables à l’allopurinol. DONC si avait fait réaction légère à l’allopurinol peut quand mm donner Febuxostat, mais rester vigilant!!!
Febuxostat vs grossesse
risque C = traverse le placenta
Febuxostat vs allaitement
excrétion inconnue…
read slide 45
ok
Tx prophylactique de goutte
Colchicine
Colchicine MA
Inhibe la motilité et l’activité des neutrophiles, ce qui réduit les médiateurs inflammatoires
Poso colchicine en prophylaxie
0,6 mg DIE à BID pour 6 à 12 mois avec l’amorce d’un traitement hypouricémiant, ensuite à titre de trousse de secours
Colchicine PK:
1. pic plasmatique
2. début d’action
3. Demi-vie
4. Métabolisme
5. Excrétion
- 0.5-3 h
- 18-24h
- 27-31 h
- hépatique (substrat majeur 3A4 avec excrétion par MDR1-Pgp)
- Urinaire (recirculation entéro-hépatique et excrétion biliaire possible)
Colchicine vs IR
CI chez pts avec IR avancée
Colchicine E2
Diarrhées ou toxicité musculaire (potentialisée par l’utilisation concomitante d’hypocholestérolémiants ou autres médicaments)
NOTE: intoxication volontaire à colchicine = ne peut rien y faire
IM colchicine
– Risque D avec l’utilisation des médicaments de la famille des P-glycoprotéines et avec les forts et modérés inhibiteurs de CYP3A4
* ÉVITER avec cyclosporine (risque
neuromyopathie)
– Risque X: Antiheptaciviraux, conivaptan, acide fucidique, Idelalisib
– Risque D: Clarithromycine, Fosamprenavir, statines, stiripentol,
telaprevir, tipranavir
– Pamplemousse(augmenta la concentration de colchicine)
Colchicine vs grossesse
Risque C: passe barrière placentaire
Colchicine vs allaitement
se retrouve dans le lait, grande précaution
Supplément Vitamine B12 vs allaitement
VB12 possiblement requis (diminution de l’absorption) MAIS LE FAIT JAMAIS EN PRATIQUE THO!!!
read slide 50-51-52
ok
