PÉ PLANO (DISFUNÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR) / COALIZÃO TARSAL

Question 1

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Conceito:

Answer 1

• Pé com rebaixamento ou desabamento do arco longitudinal medial

Question 2

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais os principais tipos de arcos longitudinais (3)?

O arco longitudinal “normal” = 14 mm de altura do solo

Answer 2

• Pé plano (chato)
• Pé normal
• Pé cavo

Deve ser avaliado em vista lateral

Question 3

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Qual a sequência, de anterior pra posterior, das estruturas que passam pelo pelo túnel do tarso?

Answer 3

• M. tibial posterior
• M. flexor longo dos dedos
• Feixe vasculo nervoso
  
  • Artéria e veia tibiais
  • N. tibial
• M. flexor longo do hálux

Question 4

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Qual a principal função do tendão tibial posterior?

Answer 4

• Estabilizar o arco longitudinal do pé
  
  • Se for incompetente → desaba o arco → pé plano

Question 5

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais as principais causas?

Answer 5

• Tenossinovite crônica
• Ruptura aguda
• Navicular acessório
• Falha das estruturas ligamentares mediais

Question 6

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Além do tendão tibial posterior, quais outras estruturas podem estar relacionadas com a patologia?

Answer 6

• Ligamentos mediais do tornozelo
  
  • Deltóide
  • Calcaneonavicular plantar (mola)

Question 7

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Epidemiologia:

Answer 7

• Sexo feminino
• > 50 anos
• Associação com:
  
  • DM
  • Espondiloartropatias soronegativas
  • Artrite reumatoide
  • Distúrbios hormonais

Question 8

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Apresentação clínica:

Answer 8

• Calcâneo (retropé) → VALGO
• Subtalar → subluxada
• Tálus→ cabeça desviada plantar e medialmente
• Mediopé → ABDUZIDO
• Antepé → PRONADO (com carga) // SUPINADO (sem carga)
• Aquiles → encurtado
• Antagonista → fibular curto

Question 9

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Exame físico - quais sinais podem ser observados e quais testes podem ser realizados?

Answer 9

• Desabamento do arco plantar medial
• Aumento do valgismo do retropé
• Sinal do too many toes (abdução do antepé / mediopé)
• Avaliação do antepé com e sem carga
• Teste da ponta dos pés
• Teste de Jack (hiperextensão passiva do hálux)
• Teste de Silverskiold

Question 10

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• O que corresponde o sinal do “too many toes” (sinal dos muitos dedos)?

Answer 10

• Avaliando o paciente por trás, com as regiões calcâneas alinhadas, é possível observar lateralmente o quinto dedo
• Quando há aumento da abdução do antepé em relação ao retropé, observa-se mais dedos lateralmente
• Esse sinal é de grande importância na avaliação da deformidade em abdução do antepé em relação ao retropé

Question 11

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Como normalmente se comporta o antepé “com” e “sem carga”?

Answer 11

• Com aPoio (carga) → Pronado
• Sem apoio (carga) → Supinado

Question 12

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais as deformidades do retropé e do antepé na insuficiência do tendão tibial posterior?

Answer 12

• Retropé → valgo
• Antepé → supinação (sem carga)

Question 13

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Como é realizado o teste da ponta dos pés?

Answer 13

• Paciente posicionado nas pontas dos pés, enquanto se observam as faces medial e posterior do tornozelo
  e do pé
• O resultado esperado para a manobra consiste em se obter a elevação suave e simétrica dos calcanhares, acompanhada de varização progressiva do retropé à medida que aumenta sua elevação em relação ao solo
• Avalia a integridade dos tendões calcâneo e tibial posterior e a capacidade neuromuscular de se erguer na ponta dos pés
• Além disso, o teste fornece dados a respeito da mobilidade da articulação subtalar

Question 14

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Como é realizado o teste de Jack (hiperextensão passiva do hálux)?

Answer 14

• Paciente em ortostase bipodálica
• O examinador provoca, com um de seus polegares, a extensão passiva da articulação metatarsofalângica do hálux, ao mesmo tempo que observa a varização do retropé, o surgimento ou acentuação do arco longitudinal e a rotação externa da perna
• Se positivo, indica bom prognóstico no tratamento conservador dos pés planos valgos flácidos da infância

Question 15

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Como é realizado o teste de Silverskiold para avaliação do encurtamento da musculatura posterior superficial da perna?

Answer 15

• O examinador segura com uma das mãos o calcanhar do paciente e, com a outra, o antepé
• Realiza o movimento completo de extensão (dorseflexão) do tornozelo com o joelho em extensão e, em seguida, em flexão
• Se o paciente ganhar amplitude de dorseflexão do tornozelo quando flexiona o joelho, significa que a contratura é do gastrocnêmio (isolada)
• Se não houver ganho de amplitude de dorseflexão do tornozelo quando flexiona o joelho, significa que o tríceps sural, como um todo, está contraturado

Question 16

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Classificação de Valente:

Realizada por podoscopia

Answer 16

• Normal → ístmo (mediopé) até 1/3 do antepé
• Tipo 1 (pé plano de 1º grau) → ístmo > 1/2 do antepé
• Tipo 2 → ístmo > 2/3 do antepé
• Tipo 3 → ístmo > 100% do antepé
• Tipo 4 → maior proeminência da borda medial com elevação da borda lateral (é o mais grave!)

Question 17

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• V ou F:
  
  • Na avaliação radiológica, o RX deve ser realizado com carga.

Answer 17

• Verdadeiro
  
  • AP
  • Perfil
  • Oblíqua

Question 18

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Na radiografia em perfil, como é traçado o ângulo de Meary?

Answer 18

• Ângulo entre uma linha passando pelo eixo longo do tálus e outra passando pelo eixo longo do 1° metatarso
• Está ⬆ no pé plano (ápice do ângulo na planta do pé) e no pé cavo (ápice do ângulo no dorso do pé)
• Valor normal → 0°

Question 19

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Na radiografia em perfil, como é traçado o ângulo Pitch do calcâneo?

Answer 19

• Ângulo entre uma linha tangente a cortical inferior do calcâneo e outra no plano horizontal (eixo do solo)
• Está ⬇ no pé plano
• Está ⬆ no pé cavo
• Valor normal → 30°

Question 20

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Na radiografia em AP e perfil, como é traçado o ângulo de Kite (talocalcaneano)?

Answer 20

• Ângulo entre uma linha passando pelo eixo longo do calcâneo e outra no eixo longo do tálus
• Está ⬆ no pé plano
• Está ⬇ no pé cavo
• Normal → de 20° a 40° (média de 30°)

Question 21

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Na radiografia em perfil, como é traçado o ângulo tibiocalcaneano?

Answer 21

• Ângulo entre uma linha passando pelo eixo longo da tíbia e outra no eixo longo do calcâneo
• Está ⬆ no pé plano
  
  • Indica contratura do tríceps sural
• Normal → 50°

Question 22

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Na radiografia em AP, como é traçado o ângulo de incongruência?

Answer 22

• Ponto A → superfície articular lateral do tálus
• Ponto B → superfície articular lateral do navicular
• Ponto C → lateral do colo talar em seu seguimento mais estreito
• 1ª linha entre A e B
• 2ª linha entre C e A
• Está ⬆ no pé plano
• Normal → de 0° a 5°

Question 23

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Na avaliação radiológica, qual a utilidade da ressonância magnética?

Answer 23

• Útil para avaliação das estruturas tendíneas e ligamentares
  
  • Tenossinovite
  • Tendinose
  • Lesão parcial
  • Lesão total

Question 24

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Na avaliação radiológica, qual a utilidade da tomografia?

Answer 24

• Avaliar a deformidade em valgo da subtalar e do tornozelo
• Avaliar a presença de artrose
• TC com carga
  
  • Melhor compreensão da biomecânica da lesão
  • Planejamento cirúrgico

Question 25

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Classificação de Johnson e Strom (4 estágios):

Avalia a insuficiência do tendão tibial posterior, levando ao pé plano adquirido

Answer 25

Question 26

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais as principais características do estágio 1 da classificação de Johnson e Strom?

Answer 26

• Clínica → tenossinovite
  
  • Dor, edema, inflamação e efusão dentro da bainha do tendão
  • Irritabilidade é observada com a eversão passiva do pé ao longo do curso do tendão tibial posterior
  • Fraqueza leve para testes manuais
  • Nenhuma deformidade do pé é demonstrada quando comparada com o pé oposto

Question 27

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais as principais características do estágio 2 da classificação de Johnson e Strom?

Answer 27

• Início da perda funcional
  
  • Perda da função do tendão tibial posterior
  • Teste da ponta dos pés é redutível
  • Tentativa de compensação pelo uso do músculo tibial anterior
  • Retropé permanece flexível → com o retropé em posição neutra, o antepé pode ser colocado em posição neutra
  • Dor lateral leve ou de compressão do seio do tarso
• Estágio 2A → menos de 30% da cabeça do tálus é descoberta nas radiografias anteroposteriores em pé e a deformidade em abdução é mínima
• Estágio 2B → mais de 30% da cabeça do tálus está descoberta e a deformidade de abdução é grave

Question 28

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais as principais características do estágio 3 da classificação de Johnson e Strom?

Answer 28

• Perda funcional + rigidez + OA
  
  • Função do tendão tibial posterior é perdida e ocorre uma deformidade semirrígida ou rígida do retropé com abdução em valgo
  • Alterações degenerativas
  • Dor significativa no seio lateral do tarso

Question 29

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais as principais características do estágio 4 da classificação de Johnson e Strom?

Answer 29

• Estágio 3 +
• Posicionamento em valgo e incongruência da articulação do tornozelo

Question 30

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais as opções de tratamento para o estágio 1 da classificação de Johnson e Strom?

Answer 30

• Conservador (inicialmente)
  
  • Diminuir inflamação → repouso; AINE; reforço muscular; alongamento; injeções de corticoide
  • Órtese de apoio medial (palmilha) → posição neutra
  • Imobilização
• Se persistência dos sintomas → cirurgia
  
  • Sinovectomia aberta (tratamento de escolha) ± osteotomias

Question 31

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais as opções de tratamento para o estágio 2A e 2B da classificação de Johnson e Strom?

Deformidades flexíveis

Answer 31

• Conservador (inicialmente)
• Se persistência dos sintomas → cirurgia (reconstruções e transferências)

Question 32

• Qual a principal opção de tratamento para o estágio 3 da classificação de Johnson e Strom?

Deformidades rígidas

Answer 32

• Cirurgia
  
  • Artrodese

Question 33

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• Quais as principais opções de tratamento para o estágio 4 da classificação de Johnson e Strom?

Incongruência articular em valgo

Answer 33

• Reconstruções
• Artrodese do tornozelo (tibiotalocalcanea)
• Prótese de tornozelo se deformidade do retropé puder ser corrigida

Question 34

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• No tratamento cirúrgico, o que consiste a osteotomia de Evans e sua principal indicação?

Answer 34

• Alongamento da coluna lateral → osteotomia proximal do calcâneo (10 mm da art. calcaneocubóide) + enxerto → antepé vai para adução → melhora da congruência da articulação talonavicular
• Indicada para correção da abdução do antepé

Question 35

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• No tratamento cirúrgico, o que consiste a osteotomia de Hintermann e sua principal indicação?

Answer 35

• Alongamento da coluna lateral → osteotomia do calcâneo (entre a faceta posterior e a média) + enxerto → antepé vai para adução → melhora da congruência da articulação talonavicular
• Indicada para correção da abdução do antepé

Question 36

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• No tratamento cirúrgico, o que consiste a osteotomia de Koutsogiannis (deslizamento medial) e sua principal indicação?

Answer 36

• Corte no calcâneo → medializa o fragmento e fixa
• Indicada para correção de valgo do retropé (não corrige a abdução!)

Question 37

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

• No tratamento cirúrgico, o que consiste a osteotomia de Cotton e sua principal indicação?

Answer 37

• Osteotomia do cuneiforme medial com abertura da cunha para dorsal
• Corrige a supinação do antepé (flete o 1° raio)

Question 38

Pé plano infantil

• Com relação a mobilidade, como pode ser classificado (2)?

Answer 38

• Rígido (coalizão tarsal)
• Flexível (+ comum)

Question 39

Coalizão tarsal

• Definição:

Answer 39

• Conexão óssea, cartilaginosa ou fibrosa entre 2 ou mais ossos do retropé e mediopé
• Pé plano infantil “rígido”

Não é sinônimo de deformidade rígida!

Question 40

Coalizão tarsal

• Epidemiologia:

Answer 40

• Incidência de 1% (subdiagnosticada, pode chegar a 2 a 5%)
• 50 a 60% de bilateralidade (Lowell)
• 10 a 20% tem mais de 1 barra
• Provável herança autossômica dominante, com penetrância quase completa
• A partir de 8 a 12 anos
• Adolescente que o pé dói quando faz mais exercícios

Question 41

Coalizão tarsal

• Quais as 2 coalizões mais comuns?

Answer 41

• Talocalacaneana
• Calcaneonavicular

Representam juntas quase 90% dos casos

Talonavicular é menos comum

Question 42

Coalizão tarsal

• Qual a idade média de ocorrência das coalizões talocalacaneana e calcaneonavicular?

Answer 42

• Calcaneonavicular → 8 a 12 anos
• Talocalacaneana → 12 a 16 anos

Bizu: para idade de ocorrência → “C” vem antes de “T”

Question 43

Coalizão tarsal

• Qual coalizão é a mais sintomática?

Answer 43

• Talocalcaneana

Question 44

Coalizão tarsal

• Quais as principais alterações no exame físico dos pacientes mais sintomáticos?

Answer 44

• Entorse de repetição
• Espasmo dos fibulares (consequência e não causa)
• No “teste da ponta dos pés” não ocorre varização da subtalar

Question 45

Coalizão tarsal

• Quais as principais características radiográficas da coalizão calcaneonavicular?

Answer 45

• Melhor incidência → oblíqua
• Sinal característico → nariz de tamanduá (visto no perfil)

Question 46

Coalizão tarsal

• Quais as principais características radiográficas da coalizão talocalcaneana?

Answer 46

• Melhor incidência → axial
  
  • Barra óssea entre o sustentáculo do tálus (no calcâneo) e a faceta medial do tálus
• Sinal característico → “C” de Leuffer (visto no perfil)

Question 47

Coalizão tarsal

• Na avaliação radiológica, qual o padrão ouro de exame de imagem?

Answer 47

• Tomografia

Question 48

Coalizão tarsal

• Qual o tratamento para pacientes assintomáticos?

Answer 48

• Não faz nada!

Question 49

Coalizão tarsal

• Qual o tratamento para pacientes sintomáticos?

Answer 49

• Inicialmente → conservador
• Falha do tratamento conservador → cirurgia
  
  • Ressecção com interposição de gordura ou tendão
  • Em caso de falha de ressecção, barra óssea > 50%, > 15% de valgo ou artrose → artrodese!

Question 50

Pé plano flexível

• Características gerais:

Answer 50

• + Flexível
• 25% possuem contratura (encurtamento) do Aquiles → dor!
• Arco plantar aumenta na 1° década de vida
• Não tratar profilaticamente

Question 51

Coalizão tarsal

• O que representa o sinal radiográfico em destaque?

Answer 51

• “Talar beaking” (bico / esporão anterior no tálus)
  
  • Comum na coalizão talocalcânea
  • Causada pelo choque do navicular contra a cabeça do tálus devido a falta de mobilidade da subtalar