Patología Uterina Flashcards
Presencia de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina.
Endometriosis
Factores de riesgo para endometriosis.
Dismenorrea, Hipermenorrea, Menarquia temprana, antecedente familiar, atresia cervical o vaginal.
Paciente clasica de endometriosis.
Mujer en la 4ta decada de la vida, nulipara e infertil con dismenorrea.
Etiología endometriosis.
- Teoria de la menstruación retrograda.
- Teoria de la metaplasia mulleriana.
- Teoria de la diseminación linfática.
Localizción mas frecuente de endometriosis.
Ovarica.
Clínica de endometriosis.
1,.- Dismenorrea crónica y progresiva a dolor incluso fuera de la menstruación, con o sin Dispareunia.
- Hipermenorrea.
- Infertilidad por ciclos anovulatorios.
- Masa anexial.
Estudios de laboratorio indicados en paciente con endometriosis.
‘BH completa, y CA-125 (no rutinario).
Gold Standar para el diagnósttico de Endometrosis.
Laparoscopia con biopsia.
Estudios de gabinete alterantivos a la laparoscopia en Endometriosis.
- USG Pélvico.
- USG Transvaginal ( considerado el estudio de gabinete inicial si se sospecha endometrioamas).
- Resonancia magnética .
Tratamiento farmacologico de primera linea para la dismenorrea en endometriosis.
- AINE’s (Ibuprofeno o Naproxeno).
2. - Anticonceptivos Orales (minimo 6 meses).
Tratamiento farmacologico de segunda linea para la dismenorrea en endometriosis.
- DIU Levonogestrel..
- Analogos de GnRH (Goserelina).
- Danazol.
- Acetato de Medroxipogesterona.
Tratamiento Quirúrgico de elección en endometriosis si se quiere preservar la fertilidad.
Laparoscopia con destrucción y remoción de los implantes + Lavado peritoneal.
Tratamiento Quirúrgico definitivo de la endometriosis.
Histerectomia radical con doble anexiectomia.
Indicaciones para histerectomia + Ooforectomia en endometriosis.
- Falla al Tx Médico.
- Falla a la laparoscopia.
- Paridad satisfecha.
Hemorragia uterina que se presenta en el periodio intermenstrual
Metrorragia.
Menstruación > 180ml o >7días.
Hipermenorrea.
Menstruaciones más frecuentes o <21 días
Polimenorrea.
Sangrado uterino intenso e irregular
Menometrorragia.
Duracion normal del sangrado menstrual.
3-8 días.
Cantidad de sangrado menstrual normal por ciclo.
5-80 ml por ciclo.
Frecuencia menstrual normal
24-38 días.
Clasificación de las hemorragias uterinas anormales segun sus causas
ANATOMÎCA: PALM
- Polipo.
- Adenomiosis.
- Leiomioma.
- Malginidad/Hiperplasia.
NO ANATÓMICA: COEIN.
- Coagulopatia.
- Ovarico disfunción.
- Endometrial disfunción.
- Iatrógenas.
- No clasificables.
Caracteristicas de las hemorragias uterinas de origen ovulatorio.
1.- Suelen ser regulares.
2.- Asociadas a sintomas premenstruales.
3,- Casi siempre con DISMENORREA.
Caracteristicas de las hemorragias uterinas de origen no ovulatorio
1.- Suelen ser proilongadas e irregulares, asi como de cantidad abundante.
Estudios de laboratorio utiles en el proceso diagnóstico de la Hemorragia Uterina Anormal.
- BH, PIE (si edad fertil),
- Pruebas de función Tiroidea (si clinica sugestiva de hipotiroidismo), Tiempos de coagulación.
- -Perfil androgenico (si sospecha de tumor androgenico),
- FSH,LH, Prolactina (sospecha de anovulación).
Estudio de imagen inicial ante una paciente con hemorragia uterina anormal.
Ultrasonido transvaginal.
Indicaciones para realiar USG en pacientes con hemorragia uterina anormal.
- Utero palpable.
- Tumor palpable en la exploración.
- Fracaso al Tx farmacologico.
En caso de que a una paciente con Hemorragia Uterina Anormal se le realice un USG y sea poco concluyente cual seria la actitud a seguir?
Realizar Histeroscopíaa
Indicaciones para realizar biopsia endometrial.
- Linea endometrial por USG > 12mm o <5mm.
- Hemorragia persistente en > 40 años o Peso >90kg.
- Edad <35 años sin respuesta al Tx.
Tratamiento farmacologico no hormonal para la Hemorragia Uterina Anormal no anatómica.
- AINES (Primera linea) siendo alterantivas el A. mefenamico, ibuprofeno o naproxeno. Iniciando 3 dias antes del ciclo y retirandolos 3 dias despues, prueba por 3 meses.
- A. Tranexamico.
Tratamiento farmacológico hormonal para la Hemorragia Uterina Anormal no anatómica:
- Anticoncetivos Hormonales Combinados (Si no responde a AINES).
- DIU Levonogestrel.
- Progestágenos.
- Danazol o Analogos de GnRH (si no responde a los anteriores).
Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico en pacientes con Hemorragia Uterina Anormal.
- Falla al Tratamiento Farmacológico.
- Contraindicacciones farmacológicas.
- Anemia severa con alteraciones hemodinámicas.
- Mala calidad de vida.
Opciones terapeuticas quirúrgicas en Hemorragia Uterina Anormal.
- Ablación endometrial (de elección).
- LUI (Hemorragia que amenaza la vida).
- Histerectomía (Ultima Opción).
Criterios de referencia a 2o nivel en HUA
- Persistencia de sangrado >3 meses de Tx.
- Sospecha de HUA Secundaria a patología.
- HUA desde la menarquia.
Crecimiento endometrial excesivo por estimulación estrogénica sostenida
Hiperplasia Endometrial.
Edad tipica de presentación de la Hiperplasia Endometrial
Extremos de la vida reproductiva (generalmente perimenopausia).
Factores de riesgo para Hiperplasia Endometrial
- Obesidad.
- Estrogenos exogenos o endogenos.
- Edad > 45 años.
- Uso de Tamoxifeno.
- Estados anovulatorios ( SOP).
- Nuliparidad.
- Antecedente de CA de endometrio o colon.|
Clasificación de la Hiperplasia Endometrial.
- Hiperplasia Simple.
- Hiperplasia Compleja sin atipia.
- Hiperplasia compleja con atipia.
Tipo de Hiperplasia Endometrial con mayor riesgo de malignización.
Hiperplasia compleja con atipia.
Clínica tipica de la Hiperplásia endometrial.
Metrorragias peri o postmenopausicas.
Estudios de gabinete a realizar en hiperplásia endometrial.
- USG transvaginal.
2. - Histeroscopía + Biopsia.
Diagnóstico de hiperplásia endometiral por USG
Linea endometrial >=5mm en menopausicas y >=12 mm en premenopausicas.
Estandar de oro diagnóstico en hiperplásia endometrial
Histeroscopía + Biopsia por curetaje, aspiración o legrado.
Tratamiento de la Hiperplásia endometrial simple
- Observación periodica ( segun GPC).
- Paridad no satisfecha = Inductores de ovulación.
- Paridad satisfecha = Progestágenos, Analogos de GnRH y si no funciona = Histerectomía.
Tratamiento de la Hiperplásia endometrial compleja con atipia.
Histerectomía.
Tumores benignos de musculo liso en utero
Leiomiomas Uterinos.
Edad tipica de presentación de los Miomas uterinos
35-45 años.
Etiología de los miomas uterinos
Desconocida, se asocian a una estimulación estrogenica aumentada.
Clasificación miomatosis uterina de acuerdo a localización.
- Subserosos = Debajo del peritoneo visceral.
- Intramurales = Porcion central del miometrio.
- Submucosos = En cavidad uterina.
Factores de riesgo para el desarrollo de miomatosis uterina.
- Condiciones con exposición prolongada a estrógenos (¨Nuliparidad, menarquia temprana, menopausia tardia, tumores productores de estrogenos, anticonceptivos orales estrogenicos).
- Sobrepeso/Obesidad.
Tipo de miomatosis uterina más común
Intramurales
Porcentaje de miomatosis uterina que sufre transformación maligna
<1%
Reemplazo del tejido fibromuscular del mioma por tejido hialino
Degeneración hialina.
Degeneración causada por disminución del flujo sanguineo en un mioma con degeneración hialina
Degeneración quistica.
Degeneración de un mioma durante el embarazo secundaria a hemorragia intratumoral
Degeneración carnosa.
Degeneración de un mioma causado por un infarto agudo en dicho tumor
Degeneración roja.
Clínica sospechosa de miomatosis uterina.
- Aproximadamente 50% son ASINTOMATICOS.
- Hipermenorrea (sintoma más frecuente).
- Dismenorrea, Dispareunia o sensación de pesadez pelvica.
- Sintomas compresivos a vejiga, recto, ureter o intestino.
- Anemia.
- Infertilidad.
Datos exploratorios sospechosos de miomatosis uterina.
Masa abdominal palpable, utero aumentado de tamaño de forma irregular con bordes redondeados.
Diagnóstico de miomatosis uterina.
- Exploración Bimanual.
- USG Pélvico o transvaginal.
- Histeroscopia (si USG no concluyente).
- MRI si dificil diagnóstico.
Indicaciones de biopsia endometrial en pacientes con miomatosis uterina.
Pacientes >35 años.
Tratamiento de miomatosis uterina asintomatica o de pequeños elementos.
Observación cada 6-12 meses.
Tratamiento farmacologico de la miomatosis uterina
- AINEs (sintomas leves).
- Goserelina (Pacientes que se someteran a miomectomía).
- Medroxiprogesterona ( Posmenopausicas).
Tratamiento de elección en pacientes con miomatosis uterina sintomática con alto riesgo quirúrgico o que desean conservar el utero.
DIU Levonogestrel.
Tratamiento quirúrgico de la miomatosis uterina
- Miomectomía (si desea conservar el utero o no hay paridad satisfecha).
- Embolización de arteria uterina.
- Histerectomía ( Paridad satisfecha).
Criterios de referencia a segundo nivel en caso de miomatosis uteirna.
- Hemorragia Uterina Anormal.
- Anemia.
- Dismenorrea crónica.
- Síntomas compresivos.
- Dolor agudo por torsión del pediculo.
- Crecimiento del mioma.
- Infertilidad.
Protrusiones anormales de tejido endometrial de caraceristicas benignas.
Polipos endometriales.
Clínica de los polipos endometriales
Menorragia y Metrorragias en pacientes posmenopausicas.
Diagnóstico de polipos endometrales.
- USG transvaginal.
2. - Histeroscopia con biopsia escicional.
Tratamiento de polipos endometriales.
Resección por histeroscopía.
Definición de dismenorrea
Dolor tipo cólico que se presenta durante la menstruación por >= 3 ciclos menstruales.
Factores de riesgo para dismenorrea
- IMC <20, Tabaquismo, estrés.
- Menarca precoz, hiperpolimenorrea, Sx premenstrual, EPI crónica, OTB, Infertilidad, perdida gestacional recurrente.
- Depresión o ansiedad, abuso de sustancias, abuso sexual.
- Antecedentes familiares de dismenorrea,
Definición de dismenorrea primaria
Dolor menstrual sin patología asociada, que se presenta en los primeors 6 meses despues de la menarca.
Definición de dismenorrea secundaria
Dolor menstrual secundario a patología subyacente.
Fisiopatología de la dismenorrea primaria
Elevación de prostaglandinas F2 y E2 con isquemia.
Clínica de dismenorrea
Dolor tipo colico en hipogastrio, que inicia pocas horas antes de la menstruación y dura de 4hrs hasta 4 días, puede irradiarse a espalda o region interna de los muslos.
Se puede acompañar de nausea, vómito, fatiga, diarrea, lumbalgia y cefalea.
Exploración fisica recomendada en las pacientes con dismenorrea.
Sin IVSA = Revisión de genitales externos.
Con VSA = Palpación bimanual y con especulo vaginal.
Etiologías asociadas a dismenorrea secundaria.
E3 MAPA:
- Endometriosis.
- Adherencias.
- EPI.
- Miomatosis uterina.
- Adenomiosis.
- Estenosis cervical.
- Polipos endometriales.
Estudios de gabinete utiles en dismenorrea.
- USG.
- MRI.
- Laparoscopía.
Indicaciones de USG en dismenorrea
- Falla al Tx previo.
2. - Sospecha de dismenorrea secundaria.
Indicaciones de laparoscopía en dismenorrea
- Falla al Tx previo.
2. - Sospecha de Endometriosis, Adherencias o EPI que dificulten la fertilidad.
Tratamiento dismenorrea primaria
- AINES 2-3 dias antes de la menstruación y mantener 2-3 dias despues, por 3 meses.
- Antinconceptivos Orales combinados en monoterapia o con AINES durante 3 meses y revalorar.
- Progestagenos como tercera linea.
- Butilhioscina + Metamizol IM o IV en casos severos.
Tratamiento quirúrgico en dismenorrea y sus indicaciones.
Se indica si no ha sido controlada pese al Tx medico:
- Laparoscopía.
- Ablación de ligamentos uterosacros (LUNA).
- Neurectomía Presacra ( PSN).
- Histerectomía.
Criterios de referencia a segundo nivel en pacientes con dismenorrea
Dismenorrea incapacitante o severa.
Edad de presentación tipica del CA endometrial
Entre los 50-70 años de edad
Factores de riesgo para CA endometrial
- Obesidad.
- Exposición prolongada a estrogenos (menarquia temprana, menopausia tardia, nuliparidad, terapia estrogenica, infertilidad.
- Uso de Tamxiferno.
- Antecedente familiar de CA mama, ovario o colon (sx lynch).
Clasificación histológica del CA endometrial
- Adenocarcinoma endometroide.
2. - Carcinomas de celulas claras, escamosos o serosos.
Estirpe celular más común del CA endometrial
Adenocarcinoma endometroide.
Estirpe celular más agresiva y de peor pronóstico en CA endometrial
Carcinoma de celulas claras.
Clinica tipica del CA endometrial
- -Sangrado Uterino Anormal “en agua de lavar carne”.
2. - Puede haber masas anexiales, derrame pleural, ascitis, hepatomegalia o masas abdominales.
Formas de diseminación del CA endometrial y sitios de afectación.
- Contiguidad: miometrio, cérvix, vagina, parametrios, recto y vejiga.
- Por salpinges: Ovarios, peritoneo, omento.
- Linfática: ganglios pelvicos y para-aórticos.
- Hematógena: Pulmón e Hígado
Estadificación de la FIGO para el CA endometrial
Estadio I= tumor confinado al endometrio,
Estadio II = Tumor invasor del cérvix.
Estadio III = Tumor invasor local o regional:
- IIIa = Invade serosa uterina o anexos.
- IIIb = Invade vagina o parametrios.
- IIIc = Ganglios pélvicos o para-aórticos.
Estadio IV= Invasor a organos adyascentes o distancia.
- IVa = Invade vejiga o recto.
- IVb = Metástasis a distancia.
Estudios utiles en el diagnóstico de CA endometrial
- USG transvaginal.
- Biopsia endometrial.
- MRI o TAC.
- CA-125.
Primer estudio a realizar en sospecha de CA endometrial
USG Transvaginal
Estandar de oro diagnóstico en sospecha de CA endometrial
Biopsia endometrial por histeroscopía.
Estudios complementarios a obtener en caso de sospecha de CA endometrial limitado al utero
- BH, Tiempos de coagulación, PFH, EGO.
- Rx Tórax.
- Citología cervical.
Estudios complementarios a obtener en caso de sospecha de CA endometrial con diseminación extrauterina.
- TAC o MRI.
- Urografía excretora.
- Cistoscopía.
- Rectosigmoidoscopía.
- CA-125.
Tratamiento en CA endometrial estadio I y segun el nivel de riesgo.
GENERAL: Histerectomía extrafascial + Salpingooforectomia bilteral + Linfadenectomía pélvica y para-aórtica + Lavado peritoneal (estadificación).
RIESGO BAJO = No terapia adyuvante.
RIESGO MEDIO = Radoterapia pélvica.
RIESGO ALTO = Radioterapia pélvica + Quimioterapia con Platinos.
Tratamiento de CA endometrial estadio II
Histerectomía RADICAL + Salpingooforectomia bilteral + Linfadenectomía pélvica y para-aórtica + Lavado peritoneal (estadificación).
AGREGAR Radioterapia y Braquiterapia.
Tratamiento de CA endometrial estadio III
Histerectomía RADICAL + Salpingooforectomia bilteral + Linfadenectomía pélvica y para-aórtica + Lavado peritoneal (estadificación).
AGREGAR Radioterapia.
Tratamiento de CA endometrial estadio IV
Histerectomía TOTAL + Salpingooforectomia bilateral +/- Radioterapia + QT.
Hormonoterapia si CA metastásico.
Vigilancia en pacientes con CA endometrial
- Consulta + EF cada 6 meses por 5 años.
- Citología vaginal c/6 meses por 2 años, despues anual.
- Radiografía de tórax anual.
- CA-125 en 1 semana si previamente alterado.
