Hemorrágias de la primera mitad del embarazo Flashcards
Etiologías a descartar ante una paciente con Hemorrágia en la primera mitad del embarazo.
- Aborto.
- Embarazo ectópico.
- Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Definición de aborto
Terminación del embarazo antes de las 20 SDG, o con peso < 500 gramos.
Clasificación del aborto de acuerdo a la edad gestacional
- Temprano = <12 SDG.
2. - Tardío = > 12 SDG.
Etiología de los Abortos
FACTORES OVULARES:
- Trisomías.
- Monosomías.
FACTORES MATERNOS:
- Infecciones.
- Enfermedad Crónica Grave.
- Endocrinopatías (DM, Hipotiroidismo, Deficit de progesterona).
- Desnutricion grave.
- Toxicomanias.
- Enferedades autoinmunes (LES, Antifosfolipidos).
FACTORES UTERINOS:
- Miomatosis.
- Sx Asherman.
- Malformaciones uterinas.
- Incompetencia cervical.
Hemorrágia uterina antes de las 20 SDG +/- Contracciones uterinas + Cervix cerrado + Feto vivo.
Amenaza de aborto.
Porcentaje de amenazas de aborto que terminan en pérdida de la gestación.
25-50%.
Estudios diagnósticos en caso de Amenaza de Aborto
- Determinación de B-hCG.
- USG Transvaginal.
- Progesterona serica.
- Grupo y Rh materno si lo desconoce.
Niveles de hCG necesarios para la detección de saco gestacional por USG transvaginal
> 1500 mUI/ml.
Niveles de hCG necesarios para la detección de saco gestacional por USG Transabdominal.
> 3600 mUI/ml.
Niveles de progesterona asociados a muerte del producto.
< 5ng/ml.
¿Que se debe realizar si se encuentra ausencia de latido cardiaco en un embarazo de dudosa edad gestacional?
- Medir longitud cráneo cauda o diametro de saco gestacional.
- Corroborar a los 14 días el diagnóstico de Aborto o Amenaza de aborto.
Tratamiento de la amenaza de aborto
- Reposo absoluto hasta 48hrs despues de cese del sangrado.
- A. Fólico + hCG antes de la semana 12 y 17-a- Hidroxiprogesterona despues de la semana 12.
- Analgesicos + Antiespasmodicos.
- Antibioticos en caso de ITU.
- Progesterona en caso de insuficiencia de cuerpo luteo hasta las 12SDG.
- Ig Anti-D si madre Rh-.
Dosis de Inmunoglobulina Anti-D recomendada en amenaza de aborto por semanas de gestación.
- < 13 SDG = 50 microgramos IM.
2. - >13 SDG = 300 microgamos IM.
Sangrado transvaginal antes de las 20SDG, con ruptura de membranas, sin contracciones uterinas, con o sin dilatación cervical.
Aborto inevitable.
Sangrado transvaginal antes de las 20SDG, con contracciones uterinas, con dilatación cervical.
Aborto en evolución.
Sangrado transvaginal antes de las 20SDG, con contracciones uterinas, con dilatación del orificio cervical interno, y restos ovulares en vagina.
Aborto incompleto.
Sangrado transvaginal minimo, sin contracciones uterinas, expulsión de productos de la concepcion, cervix cerrado y utero pequeño para la edad gestacional.
Aborto completo.
Sangrado transvaginal intermitente antes de las 20SDG, con utero pequeño para la edad gestacional, cervix cerrado y usg que reporta ausencia de latido cardiaco fetal.
Aborto diferido.
Complicación grave del aborto diferido
Coagulación Intravascular Diseminada.
Definición de aborto recurrente
> = 3 abortos espontáneos consecutivos.
Pruebas paraclinicas a realizar ante el diagnóstico probable de aborto.
- hCG.
2. - USG Transvaginal o Transabdominal.
Si se presenta una mujer con sangrado transvaginal, con PIE positiva y en el usg hay ausencia de saco gestacional, cual es el diagnóstico y cual es la conducta a seguir?
Embarazo de localización incierta, solicitar Progesterona serica.
Tratamiento medico del aborto) y sus indicaciones
INDICACIONES:
- Abortos < 10 SDG.
- Aborto diferido, incompleto, inevitable o en evolución.
FARMACOS:
- < 9SDG = Ambulatorio = Mefepristona + Misoprostol.
- > 9SDG = Hospitalizacion + Misoprostol.
Tratamiento quirúrgico del aborto y sus indicaciones
INDICACIONES:
- Fallo al Tx medico.
- Sangrado excesivo o persistente.
- Alteracion hemodinámica.
- Sospecha de infección o ETG.
INTERVENCIONES:
- LUI.
- AMEU.
Indicaciones para la realización de LUI en aborto
- Dilatación cervical > 1 cm.
- Altura uterina > 12 cm.
- Aborto Septico.
NOTA!: Siempre que sea un embarazo < 12 SDG.
Complicaciones posibles del LUI.
- Perforación uterina.
- Lesion cervical.
- Síndrome de Asherman.
- Hemorrágia.
Indicaciones para la realización de AMEU en aborto.
- Aborto < 12 SDG.
- Altura uterina < 12 cm.
- Dilatacion cervical < 1cm.
- Aborto incompleto y diferido (se prefiere antes que LUI).
Tratamiento de elección en el Aborto diferido > 12 SDG.
Inducción del trabajo de parto (Evacuación uterina).
Etiologías comúnes de Aborto recurrente o Habitual
- Anormalidad anatómica uterina.
- Incometencia cervical.
- Cromosomopatías parentales.
- Enfermedades maternas crónicas.
- Enfermedades maternas autoinmunes.
Ante una paciente con aborto recurrente o habitual cual seria la actitud a tomar?
- Detección de DM, Hipotiroidismo.
- Detección de anticuerpos antifosfolipidos y ANAS.
- Cariotipo a ambos padres.
- Histeroscopía o Histerografía.
- USG pélvico.
Ante una mujer con anticuerpos antifosfolipidos positivos, sin antecedentes de trombosis ni abortos cual seria el manejo adecuado?
ASA a dosis bajas.
Ante una mujer con anticuerpos antifosfolipidos + Antecedentes de abortos tempranos cual seria el manejo adecuado?
ASA + Heparina.
Principal etiología de abortos tardios recurrentes
Incompetencia cervical
Tratamiento de la incompetencia cervical en la embarazada
Cerclaje cervical entre las semanas 14-16 y retirar en la semana 38.
Aborto septico + Hemolisis + Bacilos grampositivos y gas intramiometrial en el USG, que patógeno seria el causal?
Clostridium Perfringens.
Tratamiento de elección en el Aborto séptico.
- Hospitalización.
- Aplicación de Toxoide tetánico.
- Antibioticoterapia ( Ampicilina + Gentamicina +/- clíndamicina o metronidazol).
- LUI o AMEU 12 hrs despues de iniciado el antibiotico.
Implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina
Embarazo ectópico.
Principal causa de muerte en embarazadas durante el primer trimestre de la gestación.
Embarazo ectópico.
Lugar más frecuente del embarazo ectópico
Porción ampular de la salpinge.
Factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectópico.
- Antecedente de Cx tubarica.
- EPI.
- Antecedente de embarazo tubarico.
- Uso de DIU.
- Exposición al dietiletilbestrol.
- Tabaquismo.
- Técnicas de reproducción asistida.
Clínica tiíca del embarazo ectópico no roto.
Tetrada clasica:
- Amenorrea > 8 Semanas.
- Dolor anexial o pélvico.
- Sangrado escaso.
- Masa anexial.
Clínica típica del embarazo ectópico roto
- Dolor intenso en Fosa iliaca.
- Dolor a la movilización del cervix.
- Datos de abdomen agudo.
- Inestabilidad hemodinámica.
Paraclínicos a realizar en sospecha de embarazo ectópico
- USG Transvaginal ( Utero vacio).
2. - hCG serica (> 1500 mUI/L).
Opciones terapeuticas en el Embarazo ectópico no roto
- Manejo expectante.
2. - Metrotexato +/- A. Fólico.
Tratamiento de elección en el Embarazo ectópico roto con paridad satisfecha.
Salpingectomía.
Tratamiento de elección en el Embarazo ectópico roto con deseo de fertilidad.
Salpingostomía.
Indicaciones para realizar Salpingectomia en embarazo ectópico roto.
- Daño tubarico.
- Embarazo ectópico recurrente.
- Sangrado persistente.
- Embarazo ectópico > 5 cm.
- Embarazo heterotópico.
- Paridad satisfecha.
Proliferación anormal del trofoblasto en el contexto de una gestación, con o sin tejidos fetales.
Enfermedad Trofoblastica Gestacional.
Clasificación de las Enfermedades Trofoblásticas Gestacionales
- Mola Hidatidiforme completa.
- Mola Hidatidiforme parcial.
- Mola invasiva.
- Tumor del sitio placentario.
- Coriocarcinoma.
Enfermedad trofoblástica gestacional caracterizada por ausencia de tejido embrionario o fetal, con degeneración hidrópica de las vellosidades coriales.
Mola Hidatidiforme completa.
Cariotipo comúnmente encontrado en las Molas Completas
46XX
Enfermedad trofoblástica gestacional caracterizada por presencia de tejido embrionario o fetal, con degeneración hidropica de algunas vellosidades coriales y otras de caracteristicas normales.
Mola Hidatidiforme parcial.
Cariotipo comúnmente encontrado en las Molas parciales.
69XXY
Enfermedad trofoblástica gestacional que se disemina a miometrio.
Mola invasora.
Es otro nombre que recibe la mola invasora
Corioadenoma Destruens.
Tumor maligno derivado del trofoblasto que se origina del sitio de implantación.
Tumor del sitio placentario.
Son hormonas producidas por el tumor del sitio placentario.
- hCG en cantidades pequeñas.
2. - Lactogeno Placentario Humano.
Tumor maligno derivado del trofoblásto caracterizada por presentar tejido citotrofoblástico y sincitiotrofoblastico.
Coriocarcinoma.
Factores de Riesgo para el desarrollo de una Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
- Antecedente de Mola (50%)
- Aborto previo (25%).
- Embarazo de termino previo (20%).
- Embarazo Ectópico previo (5%).
- Edad > 40 años.
Clínica sospechosa de Enfermedad Trofoblástica Gestacional
- Sangrado uterino en la primer mitad del embarazo, con o sin vesiculas.
- Hiperemesis gravidica.
- Fondo uterino mayor que el esperado para edad gestacional.
- Datos de preeclampsia antes de la semana 20.
- Hipertiroidismo.
- Ausencia de latido cardiaco a la auscultación.
Paraclinicos esenciales en el diagnóstico de Enfermedad Trofoblástica gestacional
- hCG serica = Aumentada para edad gestacional.
2. - USG.
Estudio de gabinete de elección en el diagnóstico de Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Ultrasonido
Datos sospechosos de Enfermedad trofoblástica gestacional en el USG
- Patron ecogenico mixto en “Tormenta de Nieve”.
- Presencia de Quistes Tecaluteinicos.
- Presencia o ausencia de tejido fetal.
- Invasión a miometrio si mola invasora.
En caso de presentarse un embarazo multiple con mola y feto normal cual seria la siguiente accion a realizar?
Cariotipo fetal por amniocentesis si los padres deciden continuar el embarazo.
Estandar de oro para el diagnóstico de Enfermedad Trofoblastica gestacional
Histopatología.
Estudios complementarios necesarios en toda paciente con diagnóstico de Enfermedad trofoblástica gestacional.
- BH, QS, Tiempos,, PFH, Grupo y RH.
- hCG serica.
- Rx Tórax.
- USG.
Tratamiento de elección en pacientes con Mola + Paridad no satisfecha.
AMEU
Tratamiento de elección en pacientes con Mola + Paridad satisfecha o Riesgo alto de malignidad.
Histerectomía en bloque, preservando ambos ovarios.
Tratamiento profiláctico en pacientes con Mola post ameu y riesgo de Neoplasia Trofoblástica Gestacional.
Actinomicina D.
Criterios de sospecha de malignidad despues de una evacuacion de mola hidatidiforme
- Meseta de los niveles de hCG + Fluctuación despues de AMEU.
- Incremento > 10% de hCG en 3 mediciones despues de evacuación,
- Persistencia de niveles detectables de hCG despues de 6 meses de evacuación.
- Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma.
- Metástasis a distancia.
Tratamiento de elección en mola invasiva
Histerectomía.
Tratamiento de elección en el caso de Tumor del sitio placentario
Histerectomía.
Indicaciones de Histerectomía en ETG
- Tumor del sitio placentario.
- Hemorragia severa.
- Sepsis.
- Persistencia de tumor a pesar de quimitoerapia.
- Paridad satisfecha.
- Pacientes de alto riesgo de malignidad.
Sitios más comúnes de metástasis del coriocarcinoma
- Pulmón.
- Vagina.
- Cerebro.
- Hígado.
- Riñón.
- Gastrointestinal.
Clínica sospechosa de metástasis de coriocarcinoma
- Alteraciones pulmonares (tos, hemoptsis).
- Alteraciones SNC (Cefalea, focalización).
- Rectorragia o melenas.
Paraclinicos necesarios en caso de sospecha o confirmación de coriocarcinoma.
- TAC abdominopelvica.
- TAC Cerebral.
- Niveles de hCG en LCR en caso de TAC normal.
Tratamiento de elección en caso de coriocarcinoma sin evidencia de metástasis
Histerectomía. + QT con Actinomicina D o Metrotexato hasta negativizar hCG.
Tratamiento de elección en caso de coriocercinoma con metástasis
Quimioterapia:
-MAL PRONÓSTICO: Etoposido + Metrotexato + Actinomicina D + Ciclofosfamida + Vincristina.
-BUEN PRONÓSTICO: Metrotexato o Actinomicina D.
Criterios de mal pronóstico para coriocarcinoma
- hCG > 100,000.
- Duración > 4 meses.
- Metástasis a SNC o Hígado.
- Fracaso a QT.
- Edad > 40 años.
Vigilancia recomendada en ETG
hCG semanal hasta negativización y posteriormente mensual hasta 6 meses.
En cuanto tiempo se puede embarazar una persona con antecedente de ETG
- Aproximadamente 6-12 meses despues de la remision completa de la enfermedad.
- Rx Tórax si hCG no negativiza.
Anticoncepcion recomendada despues de AMEU en pacientes con ETG
Anticonceptivos Orales
Criterios de curación en ETG
No evidencia clínica ni laboratorial por al menos 5 años.
