Pathologies chirurgicales du tube digestif haut Flashcards
RGO : indications chirurgicales
Digestives
- Symptomatologie de RGO persistant/dépendant du traitement médical
- Retentissement nutritionnel
- Lésions histologiques : œsophagite chronique et/ou EBO
- Complications oesophagiennes : hémorragie/sténose
- TCA
- Parfois obésité
Respiratoires et ORL
- Aggravation d’un asthme ou de bronchopneumopathie chronique
- Épisodes d’inhalations répétées
- Pharyngites ou amygdalites chroniques
- Fibrose kystique, BPCO, DBP
Vitales
- Épisodes d’inhalation aigue menaçant la vie
- Malaise graves avec hypertonie vagale
Neurologiques
- Altérations neurologiques sévères (> 50%)
- Aggravation de l’épilepsie et/ou de la spasticité
Malformations congénitales
- Atrésie de l’œsophage, hernie de coupole diaphragmatique, malformations faciales…
Syndrome de Sandifer
RGO : interventions chirurgicales
Fundoplicature de Nissen : fundoplicature postérieure totale (360°)
- Myoraphie des piliers + valve de Nissen
- Sous coelioscopie
- Une gastrostomie déjà présente peut gêner la réalisation du Nissen
- Difficulté d’exposition
- Estomac non mobilisable pour la plicature puisque fixé à la paroi abdominale
- Doit parfois être démontée et remontée
- Augmente les risques infectieux
- Si pas de gastrostomie préalable
- Evaluation rigoureuse des apports oraux, de la déglutition, de l’état nutritionnel
- Théoriquement : on ne peut plus vomir !!
Fundoplicature antérieure de Bianchi : DOR (Dissociation Œso-Gastrique)
- Intervention mutilante
- Pour les pathologies neurologiques avec estomac non utilisable
Fundoplicature postérieure partielle : TOUPET
RGO : Complications précoces
Perforation de l’œsophage
- Abcès, péritonite, signes de médiastinite
- -> Réintervention précoce
Invaginations jéjuno-jéjunales
- Vomissements
- Rares, plus fréquentes chez le jeune enfant
- Tableau d’occlusion haute précoce (J2-J4 post-op)
- Cause incertaine
RGO : Complications tardives
Dysphagie
- Très fréquente pendant 3-6 semaines
- Banale si modérée sans retentissement nutritionnel
- Pathologique si durée > 2 mois ou amaigrissement important
- TOGD
- Etiologies
- Piliers ou valve trop « serrés » : efficacité des dilatations
- Fonctionnelle : aggravation d’anomalies préalables du péristaltisme : efficacité paradoxale des dilatations
Dumping syndrome
- Vidange gastrique trop rapide et hypoglycémie
- Stimulation vagale
Gastroparésie
Gas bloat syndrome
- Difficulté à faire des rôts chez des patients avaleurs d’air ou buveurs de boissons gazeuses
RGO : Echecs et récidives
Echec primaire : rare –> +++ problèmes techniques
Récidive du RGO
- Délai de quelques mois à plusieurs années
- Cause mécanique le plus souvent
- Ascension intra-thoracique du manchon
- Démontage de la fundoplicature
- Facteurs favorisants
- Atteinte neurologique sévère
- Syndrome malformatif dans l’atrésie de l’œsophage
- Très jeune âge ou petit poids à l’intervention
Méga-oesophage : Prise en charge
Chirurgie versus dilatation : problème non résolu
- Pour la plupart des auteurs : résultats plus durables avec la chirurgie
- Echecs fréquents à long terme pour les 2 méthodes
- Complications possibles dans les 2 techniques
- Réalisation de dilatations au préalable n’altèrent pas les résultats de la chirurgie
Méga-oesophage : Intervention chirurgicale
Quand ?
- D’emblée ou après échec primaire ou retardé du traitement endoscopique ?
Techniques
- Cardiomyotomie coelioscopique
- Intervention de Heller et Toupet
- Intervention de Heller et Dor
- POEM : myotomie endoscopique
Résultats
- Succès en pédiatrie pour les achalasies : 43-100%
Atrésie duodénale : épidémio
- 1/5000-10 000
- Association fréquente avec la T21, atrésie de l’œsophage, cardiopathies, pathologies biliaires, rénales…
Atrésie duodénale : diagnostic
- +++ DAN à T2
- Signe échographique
- ASP : double bulle
- Opacification : obstacle complet ou non
Atrésie duodénale : clinique
- Occlusion à ventre plat
- Vomissements précoces bilieux (obstacle sous Vatérien) dans 80% des cas
- Ou vomissements clairs
Atrésie duodénale : Etiologies des obstructions duodénales néonatales
Causes intrinsèques
- Atrésies duodénales : défaut de vacuolisation
- Diaphragme muqueux (complet ou perforé ou double)
- Duplications
Causes extrinsèques - Veine porte pré-duodénale - Anomalies de la réintégration et de la rotation Bride de Ladd - Volvulus du grêle
Atrésie duodénale : Traitement
Chirurgie
- Non urgente (24-72h)
- Peut être retardée si autres problèmes majeurs
- Cardiopathie grave
- Prématurité
–> Incision sous-costale droite
Atrésie duodénale : Complications
Fuites anastomotiques
- Rare
- Traitement = drainage (laissé systématiquement en post-opératoire)
- Quasi-jamais de reprise chirurgicale
- Guérison spontanée en 1-3 semaines
Difficultés de réalimentation
- Presque constante
- Augmentation très progressive des rations
- Souvent résolution en 2-3 semaines
Dilatation résiduelle du duodénum
- Constante
- Prolongée : plusieurs années
- Moins importante si duodénoplastie
- Souvent sans conséquences
- Parfois : vomissements post-prandiaux tardifs ou pullulation
Atrésie du grêle : étiologies
Rare
Accident anté-natal
- Ischémie, volvulus, résorption, invagination…
Atrésie du grêle : diagnostic
- DAN fréquent
- Hydramnios, distension, perforation (péritonite méconiale)
- ASP : 1 ou plusieurs anses distendues fixes
- Opacification haute : arrêt en « sac »
- Attention : appel d’eau : décompensation
- Opacification basse : micro-colon non fonctionnel
