Pathologies chirurgicales du tube digestif haut Flashcards
RGO : indications chirurgicales
Digestives
- Symptomatologie de RGO persistant/dépendant du traitement médical
- Retentissement nutritionnel
- Lésions histologiques : œsophagite chronique et/ou EBO
- Complications oesophagiennes : hémorragie/sténose
- TCA
- Parfois obésité
Respiratoires et ORL
- Aggravation d’un asthme ou de bronchopneumopathie chronique
- Épisodes d’inhalations répétées
- Pharyngites ou amygdalites chroniques
- Fibrose kystique, BPCO, DBP
Vitales
- Épisodes d’inhalation aigue menaçant la vie
- Malaise graves avec hypertonie vagale
Neurologiques
- Altérations neurologiques sévères (> 50%)
- Aggravation de l’épilepsie et/ou de la spasticité
Malformations congénitales
- Atrésie de l’œsophage, hernie de coupole diaphragmatique, malformations faciales…
Syndrome de Sandifer
RGO : interventions chirurgicales
Fundoplicature de Nissen : fundoplicature postérieure totale (360°)
- Myoraphie des piliers + valve de Nissen
- Sous coelioscopie
- Une gastrostomie déjà présente peut gêner la réalisation du Nissen
- Difficulté d’exposition
- Estomac non mobilisable pour la plicature puisque fixé à la paroi abdominale
- Doit parfois être démontée et remontée
- Augmente les risques infectieux
- Si pas de gastrostomie préalable
- Evaluation rigoureuse des apports oraux, de la déglutition, de l’état nutritionnel
- Théoriquement : on ne peut plus vomir !!
Fundoplicature antérieure de Bianchi : DOR (Dissociation Œso-Gastrique)
- Intervention mutilante
- Pour les pathologies neurologiques avec estomac non utilisable
Fundoplicature postérieure partielle : TOUPET
RGO : Complications précoces
Perforation de l’œsophage
- Abcès, péritonite, signes de médiastinite
- -> Réintervention précoce
Invaginations jéjuno-jéjunales
- Vomissements
- Rares, plus fréquentes chez le jeune enfant
- Tableau d’occlusion haute précoce (J2-J4 post-op)
- Cause incertaine
RGO : Complications tardives
Dysphagie
- Très fréquente pendant 3-6 semaines
- Banale si modérée sans retentissement nutritionnel
- Pathologique si durée > 2 mois ou amaigrissement important
- TOGD
- Etiologies
- Piliers ou valve trop « serrés » : efficacité des dilatations
- Fonctionnelle : aggravation d’anomalies préalables du péristaltisme : efficacité paradoxale des dilatations
Dumping syndrome
- Vidange gastrique trop rapide et hypoglycémie
- Stimulation vagale
Gastroparésie
Gas bloat syndrome
- Difficulté à faire des rôts chez des patients avaleurs d’air ou buveurs de boissons gazeuses
RGO : Echecs et récidives
Echec primaire : rare –> +++ problèmes techniques
Récidive du RGO
- Délai de quelques mois à plusieurs années
- Cause mécanique le plus souvent
- Ascension intra-thoracique du manchon
- Démontage de la fundoplicature
- Facteurs favorisants
- Atteinte neurologique sévère
- Syndrome malformatif dans l’atrésie de l’œsophage
- Très jeune âge ou petit poids à l’intervention
Méga-oesophage : Prise en charge
Chirurgie versus dilatation : problème non résolu
- Pour la plupart des auteurs : résultats plus durables avec la chirurgie
- Echecs fréquents à long terme pour les 2 méthodes
- Complications possibles dans les 2 techniques
- Réalisation de dilatations au préalable n’altèrent pas les résultats de la chirurgie
Méga-oesophage : Intervention chirurgicale
Quand ?
- D’emblée ou après échec primaire ou retardé du traitement endoscopique ?
Techniques
- Cardiomyotomie coelioscopique
- Intervention de Heller et Toupet
- Intervention de Heller et Dor
- POEM : myotomie endoscopique
Résultats
- Succès en pédiatrie pour les achalasies : 43-100%
Atrésie duodénale : épidémio
- 1/5000-10 000
- Association fréquente avec la T21, atrésie de l’œsophage, cardiopathies, pathologies biliaires, rénales…
Atrésie duodénale : diagnostic
- +++ DAN à T2
- Signe échographique
- ASP : double bulle
- Opacification : obstacle complet ou non
Atrésie duodénale : clinique
- Occlusion à ventre plat
- Vomissements précoces bilieux (obstacle sous Vatérien) dans 80% des cas
- Ou vomissements clairs
Atrésie duodénale : Etiologies des obstructions duodénales néonatales
Causes intrinsèques
- Atrésies duodénales : défaut de vacuolisation
- Diaphragme muqueux (complet ou perforé ou double)
- Duplications
Causes extrinsèques - Veine porte pré-duodénale - Anomalies de la réintégration et de la rotation Bride de Ladd - Volvulus du grêle
Atrésie duodénale : Traitement
Chirurgie
- Non urgente (24-72h)
- Peut être retardée si autres problèmes majeurs
- Cardiopathie grave
- Prématurité
–> Incision sous-costale droite
Atrésie duodénale : Complications
Fuites anastomotiques
- Rare
- Traitement = drainage (laissé systématiquement en post-opératoire)
- Quasi-jamais de reprise chirurgicale
- Guérison spontanée en 1-3 semaines
Difficultés de réalimentation
- Presque constante
- Augmentation très progressive des rations
- Souvent résolution en 2-3 semaines
Dilatation résiduelle du duodénum
- Constante
- Prolongée : plusieurs années
- Moins importante si duodénoplastie
- Souvent sans conséquences
- Parfois : vomissements post-prandiaux tardifs ou pullulation
Atrésie du grêle : étiologies
Rare
Accident anté-natal
- Ischémie, volvulus, résorption, invagination…
Atrésie du grêle : diagnostic
- DAN fréquent
- Hydramnios, distension, perforation (péritonite méconiale)
- ASP : 1 ou plusieurs anses distendues fixes
- Opacification haute : arrêt en « sac »
- Attention : appel d’eau : décompensation
- Opacification basse : micro-colon non fonctionnel
Atrésie du grêle : DD
iléus méconial
Atrésie du grêle : clinique
Occlusion de niveau variable
Atrésie du grêle : traitement
Chirurgie
- Non urgente (24-72h)
- Abord médian ou horizontal
- Evaluation anatomique
* Niveau
* Type
* Avec defect +/- étendu : quelques cm à presque tout le grêle
* Sans defect
* Cas particulier : intestin en colimaçon (Apple Peel)
> Mécanismes : obstruction par torsion anténatale de l’artère mésentérique supérieure
> Disparition du mésentère et revascularisation à rétro du colon et de l’iléon distal par l’arcade de Riolan et l’arcade bordante du grêle
Intestin en colimaçon qui s’enroule sur l’arcade
Principe : anastomose immédiate
- Si nécessaire
- Résection du segment proximal trop distendu
- Plastie de réduction d’un segment proximal distendu mais conservable
- Attitude économique d’autant plus que l’intestin est court
- Anastomose toujours incongruente et difficile
Atrésie du grêle : complications
Fuites anastomotiques
- Rare
- Traitement = drainage (laissé systématiquement en post-opératoire)
- Quasi-jamais de reprise chirurgicale
- Guérison spontanée en 1-3 semaines
Difficultés de réalimentation
- Presque constante
- Augmentation très progressive des rations
- Souvent résolution en 2-3 semaines
Dilatation résiduelle du duodénum
- Constante
- Prolongée : plusieurs années
- Moins importante si duodénoplastie
- Souvent sans conséquences
- Parfois : vomissements post-prandiaux tardifs ou pullulation
Péritonite méconiale
Perforation anténatale
- Ischémie mécanique
- Perforation d’une anse distendue en amont d’une atrésie
- Accident vasculaire localisé
- Anomalie du méconium
- Cause inconnue
Présentation post-natale
- Simple image de calcification sans retentissement (perforation « guérie »)
- Occlusion = cause de la péritonite méconiale (exemple : atrésie)
- Occlusion due à la péritonite méconiale alors que sa cause est guérie (agglutination, enkystement…)
Occlusions néonatales fonctionnelles
Terrain
- Diabète
- RCIU
- Souffrance
Iléus méconial
- Complication souvent révélatrice de la mucoviscidose
- Impaction dans le grêle terminal d’un méconium anormal
- Trois conséquences possibles
- Occlusion complète
- Volvulus d’une anse distendue lourde
- Péritonite méconiale par perforation
Signes cliniques d’une occlusion basse du grêle
- Vomissements bilieux
- Ballonnement précoce
- Méconium absent
ASP
- Distension importante avec aération faible
- Granité méconial (parfois calcifié) ++ FID
Malrotation intestinale
Etiologies
- Obstruction duodénale mécanique (bride de Ladd)
- Volvulus anténatal sans ischémie
- Volvulus post-natal : accident aigu
- Volvulus anté-natal avec ischémie
- Atrésie jéjunale avec disparition du grêle sous-jacent ou Apple Peel
- L’urgence : volvulus sur mésentère commun
Clinique
- AEG, mauvaise tolérance, DEC, teint gris, hypotonie
- Douleur
- Geignement
- Arrêt de la prise alimentaire
- Rectorragies
- Vomissements bilieux
- Parfois état de choc
ASP
Non aéré –> Anormal si non aéré > H12 de vie
Traitement chirurgical en urgence
Séquelles digestives des occlusions du grêle
Liées à la longueur de l’intestin
- Défect étendu congénital : atrésie jéjunal, syndrome d’Apple Peel
- Brièveté acquise : nécrose post-natale sur volvulus
- Complications d’interventions ou de réinterventions
Malabsorption de l’intestin court : délait d’autonomisation long et pas toujours proportionnel à la longueur
Liées à la qualité de l’intestin restant
- Stase, pullulation, malabsorption
- Séquelles de la distension anté-natale : entéropathie post-obstructive
- Séquelles de l’ischémie : adynamie, exsudation
- Séquelles chirurgicales : adhérences, agglutination : subocclusions chroniques
Pathologies du canal omphalo-mésentérique
Défaut de résorption du canal vitellin
–> Formes anatomiques
** Diverticule de Meckel 97%
- Fréquent : 2% de la population
- Différentes formes
> Meckel seul 82%
> Meckel + bride ombilicale 10%
> Meckel + bride mésentérique 5%
- Anatomopathologie
> Tissu ectopique 55% : gastrique > pancréatique > colique
> Taille moyenne : 3 cm (de « virtuel » à > 20 cm)
> Situation au bord anti-mésentérique : 90% - Complications : 4-6%
> 50% avant 2 ans ; 80% avant 15 ans
> Hémorragie 31%
La plus fréquente des complications
Due à l’hétérotopie gastrique
Première cause d’hémorragie digestive grave chez l’enfant
Mais peut être une hémorragie digestive chronique
Chez l’enfant : méléna + rectorragie = Diverticule de Meckel - Diagnostic
- Endoscopie (capsule) non performante
- Scintigraphie au Tc99m : diagnostic de muqueuse gastrique
Se 60-90%
Faux négatifs - Laparoscopie et/ou exploration du grêle par voie ombilicale
> Inflammation/infection 25% : « Meckelite »
- Parfois sur stercolithe
- Tableau simulant une appendicite ou une occlusion fébrile
> Occlusion sur bride 16%
- Sur bride ombilicale ou artère de Meckel
- Savoir y penser devant un syndrome occlusif aigu chez un enfant jamais opéré
> Invagination 11%
- Iléo-iléale ou iléo-colique
- Y penser si < 4 mois de vie ou > 2 ans (2ème diagnostic = lymphome)
- Souvent irréductible
> Nécrose aiguë : torsion de diverticule long
> Divers 15%
> Tumeurs 2%
- Rares
- Bénignes : lipomes, hamartomes
- Malignes : carcinoïdes
- Traitement
Résection de l’anse porteuse et anastomose
Pas de résection en barquette
** Fistule entéro-ombilicale : 3%
- Diagnostic évident : intestin visible à l’ombilic –> issue de méconium
- Diagnostic retardé : bourgeon ombilical persistant +/- suintant
- Diagnostic différentiel : fistule de l’ouraque
Traitement simple
- Par voie ombilicale
- Extériorisation et résection anastomose de l’anse porteuse
