Maladie coeliaque Flashcards
Epidémio
- Forme classique : entéropathie chronique = rare 1/3000 ; 1-6/100 000
Largement sous-estimée lorsque seule l’atteinte digestive était considérée - Nouvelle forme de la maladie cœliaque
Maladie dysimmunitaire systémique
Fréquente ++ 1/150-200 soit environ 1% de la population générale
Début à tout âge
Etiologie
- Déclenchée par l’ingestion de gluten
- Chez des sujets génétiquement prédisposés (Haplotypes HLA DQ2*DQ8 : présent dans 1/3 des cas)
- HLA DQ2 chez 95% des maladies cœliaques vs 30% dans la population générale
- Les 10-25% qui n’ont pas le HLA DQ2 ont l’haplotype HLA DQ8 forcément
- Donc HLA DQ2 et/ou DQ8 présents chez 98% des patients atteints de maladie cœliaque
- Forte prévalence chez les apparentés au 1er degré : 8-10%
- Taux de concordance chez les jumeaux monozygotes : 70%
- Contre 10-30% chez les dizygotes
- Forte composante génétique»_space; environnement (ce qui n’est pas le cas dans les MICI p.ex)
Destruction de la muqueuse intestinale
Rémission après régime sans gluten
Dépistée par des tests sérologiques (IgA anti-transglutaminases et anti-endomysium les plus performants)
Interaction de facteurs environnementaux (gliadine du blé) et génétiques (IgA anti-transglutaminase)
Physiopathologie
- Gliadine présente dans l’alimentation passe la barrière intestinale
- Soumis à l’action de la transglutaminase tissulaire sécrétée par les fibroblastes
- Provoque la désamidation des glutamines en résidus peptidiques
- Grande affinité pour les poches à peptides de HLA DQ
- Reconnaissance par les LT CD4 intestinaux
- Production de cytokines pro-inflammatoires (IL 15 TNF alpha, IL4, IFN gamma)
- Réponse immunitaire pro-inflammatoire
- Destruction de la matrice cellulaire intestinale AMV totale
- Production d’Anticorps (Ac anti-transglutaminases, anti-endomysium, anti-gliadine)
- Qui servent au dépistage
- Autres gènes impliqués dans le déclenchement de la maladie cœliaque
- CTLA4 (d’où association avec DT1)
Facteurs déclenchants de la maladie
Multifactoriel
* Toujours : ingestion de gluten, qui dépend de plusieurs facteurs :
- Age de l’introduction du gluten
RR x 23 si gluten introduit avant M3
RR x 4 si gluten introduit après M7 de vie
Mais certaines études n’ont pas montré ce sur-risque après M7
Donc recommandation d’introduction progressive du gluten entre 4-12M
- Quantité de gluten
- Allaitement maternel : diminution significative du risque de maladie cœliaque
Présence gluten dans le lait 5-1500 ng/mL
Présence de complexes gliadine-Ac anti-gliadine dans le lait maternel
Allaitement maternel : quantités modérées de gluten
Rôle immunomodulateur probable dans l’induction d’une tolérance
Association entre la durée d’allaitement et la diminution du risque de maladie cœliaque
Mais certaines études montrent que l’allaitement maternel ne change pas la survenue de la maladie
Donc finalement pas de recommandation avec l’allaitement maternel
Mais toujours recommandé de pratiquer un allaitement maternel exclusif pendant 6 mois - Perméabilité intestinale
- Infections virales
- Prédisposition génétique
- Présence des anticorps IgA anti-ransglutaminase
Composants protéiques déclenchants la maladie
- Gliadine du blé
- Sécaline du seigle
- Hordéïne de l’orge
Gliadine du blé
- Capable de déclencher des réponses immunes
- Contenu élevé en proline : Résistance aux protéases intestinales
- Peptides de la gliadine : substrats de la transglutaminase tissulaire (TG2)
Présentation clinique
La plus typique : forme symptomatique du NRS (1/1000)
Parfois asymptomatique (4/1000), mais dans tous les cas :
- Prédisposition génétique
- Ac anti-TG +
- Atrophie micro-villositaire (1/200)
Mais existence
- De formes latentes
- Prédisposition génétique
- Ac anti-TG +
- Muqueuse intestinale normale
- De sujets sains
- Prédisposition génétique
- Pas d’Ac
- Muqueuse intestinale normale
Forme classique
- Age de début = 9-24M
= Age d’introduction du gluten - Cassure de la courbe pondérale
- Perte de poids
- Dénutrition
- Fesses tristes
- Fonte musculaire
- Diarrhée chronique liée à la malabsorption et à la fermentation
–> Fermentation : carence en dissacharidase AV
–< Malabsorption : stéatorrhée modérée - Douleurs abdominales, distension abdominale
- Vomissements, pâleur
- Retentissement psycho-affectif : Humeur triste, apathique, hypotonique, retard des acquisitions
- Carences
- Anémie ferriprive, carence en folates
- Hypoalbuminémie
- Entéropathie exsudative, parfois associée à des œdèmes
- Hypocalcémie
- Déficits vitaminiques
Formes atypiques
Très hétérogène Atteinte de plusieurs organes - Retard de croissance +++ - Retard pubertaire - Infertilité - Ostéopénie - Anémie ferriprive réfractaire - Douleurs abdominales récurrentes - Constipation - Vomissements - Asthénie - Syndrome hémorragique - Hypoplasie de l’émail dentaire - Alopécie - Migraine - Dermatite herpétiforme * Rash intense prurigineux * Face d’extension des extrémités * Dépôts d’IgA sous-épithélial * 10-25% des maladies coeliaques * Rare chez l’enfant * Degré d’atrophie villositaire variable * Sensible au régime sans gluten * Présence du HLA DQ2*DQ8
Fomes silencieuses
- Diagnostic par dépistage (souvent cas apparenté symptomatique)
- Ou dépistage de certains groupes à risque, dont on sait qu’il existe une association avec la maladie
- Diabète de type 1 (4-5%) : dépistage systématique
- HAI (6-7%)
- Thyroïdites auto-immunes (7%)
- Maladie d’Addison
- Syndrome SGS
- Néphropathie à IgA
- Cirrhose biliaire primitive
- Pathologiques neurologiques associées : autisme, épilepsie, ataxie cérebelleuse, dépression
- Adénocarcinome intestinal, LNH
- T21 (3-10%)
- Syndrome de Turner
- Syndrome de Williams
= Malformation cardiaque, dysmorphie, trouble cognitif - Déficit en IgA
Formes latentes
Sujets qui ont développé des IgA anti-transglutaminase avec muqueuse intestinale normale
Possible évolution vers l’atrophie micro-villositaire qui pose le diagnostic de maladie cœliaque
Diagnostic
Gold-standard = histologie sur biopsie jéjunale
Référence : 3 biopsies en D2, 1 biopsie en D1 –> toujours au moins 4 biopsies (5 +++)
- Atteinte du grêle proximal
- Atrophie villositaire totale ou sub-totale
Classification de Marsh/Marche
- Allongement des cryptes, hypertrophie des cryptes
- Rapport cryptes/villosités > 3 (N < 1/3)
- Augmentation de la lymphocytose intra-épithéliale
- Infiltration épithéliale par des lymphocytes
- LIE > 40 pour 100 entérocytes (N < 20%)
Diagnostic différentiel
Autres pathologies provoquant une atrophie villositaire :
- APLV
- Infections : giardiase +++
- Diarrhées graves rebelles
- Malnutrition
Marqueurs sérologiques
Anticorps anti-gliadine –> abandonnés
- IgG sensibles, peu spécifiques
- IgA plus spécifiques
IgA anti-endomysium
- Se 75-98% ; Sp proche de 100%
IgA anti-transglutaminases
- Se 85-98% ; Sp 94-98%
- Niveaux de positivité des anticorps corrélés avec le degré d’atrophie villositaire duodénale
Si titres très positifs (> 10N) –> suffisants pour le diagnostic –> pas d’histologie nécessaire
Nouveaux marqueurs prometteurs : DGP (Deaminated Gliadin Antibodies)
Démarche diagnostique : historique et simplifications
Historiquement
- Procédure classique : 3 FOGD
1. Au diagnostic
2. Après une phase de régime sans gluten
3. A distance du régime sans gluten pour vérifier la régression des lésions
Puis simplifiée
- Procédure simplifiée : une seule FOGD
- -> FOGD + dosage des Ac anti-TG et anti-endomysium puis régime sans gluten
Et encore simplifiée
- Enfant suspect de maladie cœliaque
* Dosage IgA totales et IgA anti-transglutaminases
Si négatives : STOP ! pas de maladie coeliaque
Si positives : adresser à un gastro-entérologue pédiatre
Si Ac anti-Tg > 10N : dosage des Ac anti-endomysium + HLA DQ2*DQ8
Si positifs : Diagnostic positif de maladie cœliaque
Si 1 ou les 2 négatifs : Biopsie
Si Ac anti-Tg < 10N : Biopsie
- Enfant asymptomatique ou famille de maladie cœliaque
- Dosage HLA DQ2*DQ8 + IgA anti-transglutaminases
Si négatives : STOP ! pas de maladie cœliaque
Si HLA + et Ac anti-Tg - : pas de maladie cœliaque pour le moment… ou pour toujours
Si HLA + et Ac anti-Tg + < 3N : Dosage Ac anti-endomysium
Si + : Biopsie
Si - : surveillance
Si HLA + et Ac anti-Tg + > 3N : Biopsie
Démarche diagnostique : nouvelles recommandations
Objectif de ces nouvelles recommandations : biopsies non systématiques
Même conduite diagnostique avec ou sans symptomatologie
- Diagnostic positif : IgA anti-TG + > 10N + Ac anti-endomysium positifs
- -> Pas de biopsie nécessaire
- Si IgA anti-TG + mais < 10 N : Biopsies pour diagnostic positif (évite les faux positifs)
Arrêt du dosage de l’HLA DQ2*DQ8
- Si forte suspicion mais Ac négatifs : Biopsies
Dépistage systématique (IgA totales + IgA anti-TG)
- Apparentés au 1er degré
- Diabète de type 1
- Thyroïdite
- T21
Dépistage de masse NON RECOMMANDE
