Dilatations oesophagiennes Flashcards
Etiologies des sténoses oesophagiennes
ORGANIQUES
- Malignes
- Cancers de l’œsophage
- Compressions extrinsèques
- Bénignes
1. Acquises - Iatrogènes
- Post-chirurgicales (anastomotique) (+++ post-atrésie de l’œsophage)
- Post-traitement endoscopique : sclérothérapie VO, mucosectomie
- Post-radiothérapie
- Après fundoplicature de Nissen (cardiale) : fonctionnelle
- Post-œsophagite (sévère)
- Peptique
- Infectieux : candidose, herpès
- Œsophagite à éosinophile
- Médicamenteuse
- Accidentelles
- Caustiques
- Liquide brûlant
- Corps étranger (piles)
2. Congénitales - Diaphragme
- Atrésie
- Anneaux
- Compressions extrinsèques
- Epidermolyse bulleuse
FONCTIONNELLES
- Anomalies de la motricité
- Achalasie (SIO)
- Asynchronisme pharyngo-œsophagien (SSO)
Sténoses bénignes oesophagiennes simples
- Courtes (moins de 2 cm (0,5-1 cm)
- Focales
- Rectilignes
= Sténoses post-anastomotiques
Sténoses bénignes oesophagiennes complexes
- Longues (> 2 cm (0,5-1 cm))
- Irrégulières
- Anguleuses
- Multiples
= Sténoses post-caustiques
Sténoses bénignes oesophagiennes : signes cliniques
- Dysphagie
- Troubles de l’alimentation : impaction alimentaire
- -> Signes d’adaptation alimentaire
- Anorexie, refus alimentaire
- Exclusion de certains aliments
- Nécessité de boire une grande quantité d’eau au cours des repas
- Modification récente de la texture des aliments
- Adoption de position compensatrice
- Hypersialorrhée
- Dénutrition, trouble de la croissance
- Manifestations respiratoires : toux, pneumopathies
- Malaise
- Majoration de la trachéomalacie
- Réduction de la qualité de vie
Diminution de la lumière œsophagienne et dysphagie
Ø < 13 mm : dysphagie pour les solides
Ø < 10 mm : dysphagie pour les purées
Ø < 5 mm : dysphagie pour les liquides
Ne tient pas compte de la dysmotricité œsophagienne secondaire
Atrésie de l’oesophage : épidémio
France
- 1,8/10 000 naissances vivantes
- 150 cas/an
Atrésie de l’oesophage : diagnostic
- Pré-natal
- Ou en salle de naissance
- Ou en post-natal précoce
Atrésie de l’oesophage : PEC
Chirurgie précoce à J1
Atrésie de l’oesophage : complications
Sténose de l’anastomose après prise en charge chirurgicale de l’atrésie de l’œsophage
- Au cours de la première année
- Fréquence : 22%
- Age de la 1ère dilatation : médiane 4 mois de vie
- Nécessitent 2-3 dilatations en moyenne
- -> > 3 dilatations (sténose récidivante) : 8%
- -> > 5 dilatations (sténose « très » récidivante) : 2%
Atrésie de l’oesophage : facteurs incriminés dans la sténose oesophagienne
- Technique chirurgicale (fils, anastomose avec tension)
- Importance du défect initial : tension et ischémie
- Persistance d’une fistule, fuite anastomotique
- Existence d’un RGO
- Œsophagite
- Prématurité
Sténose congénitale de l’oesophage : épidémio
- 1/25 000-50 000
- 5-8% des malformations trachéo-bronchiques
Sténose congénitale de l’oesophage : 3 formes cliniques
- Avec « reliquats » trachéo-bronchiques (65-80%)
- Avec hyperplasie fibro-musculaire (10-32%)
- Diaphragme (3%)
Dilatations oesophagiennes : objectif
Amélioration voire disparition de la dysphagie
Passage de l’endoscope pour diagnostic (lésions sous la sténose), biopsies, éviction d’une récidive
Dilatations oesophagiennes : indications
Toute sténose intrinsèque symptomatique
Dilatations oesophagiennes : non-indication
Sténose extrinsèque
Dilatations oesophagiennes : contre-indication
- Perforation œsophagienne
- Ingestion de caustique récente (3-6 semaines)
- Attendre ce délai car les lésions continuent de progresser
- Sténose étendue (contre-indication relative)
- Chirurgie œsophagienne récente (dans les 2 mois)
Dilatations oesophagiennes : alternative
Traitement chirurgical (résection anastomose/œsophagectomie)
Dilatations oesophagiennes : efficacité
- Satisfaisante : 87%
- Dysphagie persistante 13%
- Aucune complication liée aux séances de dilatations
Dilatations oesophagiennes : modalités
- Sous AG
- Procédure à risque hémorragique minime
- Procédure à risque d’endocardite modéré
- Hospitalisation 24h (ambulatoire chez l’adulte)
Dilatations oesophagiennes : techniques
- Bougies
- Ballonnets de dilatation hydrostatique
- Ballons pneumatiques
Dilatations oesophagiennes : bougies
Bougies de Savary-Gillard (Ø 5 à 20 mm), polyviniles
- Inconvénients
- Plus de lésions superficielles qu’avec le ballonnet
- Plus de rupture de vaisseaux épithéliaux qu’avec les ballonnets
- Règle des 3 bougies
- Ne pas utiliser plus de 3 bougies de diamètre croissant au cours de la même séance de dilatation à partir du 1er ressaut
- Faire 3 dilatations successives et efficaces dans le même temps
- Pas plus de 3 ressauts
- Règles de l’âge
- < 1 an : 9 mm max
- 2 ans : 11 mm
- 6 ans : 12 mm max
- Règle du diamètre du pouce (Ø œsophage = Ø pouce du patient)
- Durée : 20-120 secondes
- Intervalles entre les dilatations : 2-4 semaines
Dilatations oesophagiennes : ballonnets de dilatation hydrostatique
- Introduit par le canal opérateur
- Sous contrôle radiologique
Ø 5-20 mm (Ø 4-22 mm) - Avantages
- Moins traumatiques que les bougies
- Forces appliquées à la paroi radiale (plus harmonieuses que les bougies)
Dilatations oesophagiennes : ballons pneumatiques
- Dilatations du cardia pour achalasie
- Gonflement du ballon sous des pressions différentes
- Sous contrôle d’un manomètre
- Ex : pour dilater de 18 mm, gonfler à 30 ppm
- Système Rigiflex
Positionné après mise en place d’un fil guide
Ø 30-35 mm
Dilatations oesophagiennes : Contrôle radiologique
- Contrôle de la bonne position du guide
- Contrôle de l’efficacité de la dilatation
- Réduction des complications ?
- Mais pas obligatoire, cf risque de l’irradiation trop fréquente
Dilatations oesophagiennes : réalimentation ?
Après dilatation œsophagienne, réalimentation précoce, normale
Sauf si suspicion de perforation
Dilatations oesophagiennes : complications immédiates
- Mécaniques +++
- Hémorragie
* Lésions muqueuses superficielles : But de la dilatation d’une sténose fibreuse
* Rupture de vaisseaux épithéliaux et sous-muqueux
- Hématome intra-mural
* Bougies > pneumatique
* Résorption progressive
- Fissuration, dilacération
- Perforation œsophagienne
* 1/400-5/100 (0,1-0,4%)
* Morbi-mortalité élevées
- -> Diagnostic
- Douleurs persistantes, fièvre, modification de la voix
- Crépitation, emphysème, détresse respiratoire
- Pneumothorax, pleurésie, médiastinite
- -> Prévention
- Fil guide, sous AG
- Passage du dilatateur avec prudence
- -> Traitement conservateur - Infectieuses
- Bactériémies
* 50-100% des dilatations œsophagiennes
* Origine : flore : lésions muqueuses
- Septicémies
* Endocardites
* Abcès à distance (SNC…)
* Pleurésie
- Prévention : désinfection du matériel + ABP - Liées au matériel ou à la technique
Dilatations oesophagiennes : complications à moyen terme
Récidive de la sténose
- Sténose réfractaire ou récalcitrante
- Après 3 dilatations voire 5 dilatations
- Si Ø < 14 mm après 5 dilatations
- Sténose récurrente : récidive après 4 semaines
- Prise en charge
1. Infiltration de CTC au sein de la lésion
= TRIAMCINOLONE 40 mg/mL
. Dilué dans du sérum salé
4 à 8 injections de 0,5 à 1 mL, injection en quadrant autour de la sténose
. Au pôle supérieur de la sténose et/ou au niveau le plus serré
- Tamponnement de MITOMYCINE C
. Agent anti-prolifératif, inhibiteur de l’activité fibroblastique
. Injection, tamponnement sur la lésion
. Efficace sur les sténoses courtes
. Pas très efficace sur les sténoses caustiques
3. Mise en place de prothèse œsophagienne (stent) . Biodégradable . Monofilation de polydioxanone (PDS) . Dégradation après 6-8 semaines . Résorption totale après 11-12 semaines . Parfois utilisation de prothèses biliaires . Indication : sténoses bénignes - Peptiques - Anastomotiques - Caustiques \: Après échec de la dilatation conventionnelle * Complications - NV, douleur - Migration du stent : taille - Induction d’un reflux - Difficultés au retrait - Taille
- Incision radiaire per-endoscopique (endo-incision)
- Endo-knife - Traitement chirurgical : résection anastomose
Dilatations oesophagiennes : complications à long terme
- Carcinomes : importance du suivi à long terme
Concerne surtout les patients qui ont eu de multiples dilatations
Stratégie thérapeutique des dilatations oesophagiennes
- Dilatation endoscopique à la bougie ou au ballonnet (le mieux = la technique qu’on maîtrise le mieux !!!)
- +/- Changement de technique en cas de récidive précoce après 3 séances
- En cas d’échec après 3 séances : sténose réfractaire
–> Sténose ++ courte : injection CTC ou application de mitomycine C (2 fois)
–> Sténoses longues : endoprothèse temporaire extractible, chirurgie
Echec : dilatations itératives ou chirurgie
