Dilatations oesophagiennes

Question 1

Etiologies des sténoses oesophagiennes

Answer 1

ORGANIQUES

• Malignes
• Cancers de l’œsophage
• Compressions extrinsèques
• Bénignes
  1. Acquises
• Iatrogènes
• Post-chirurgicales (anastomotique) (+++ post-atrésie de l’œsophage)
• Post-traitement endoscopique : sclérothérapie VO, mucosectomie
• Post-radiothérapie
• Après fundoplicature de Nissen (cardiale) : fonctionnelle
• Post-œsophagite (sévère)
• Peptique
• Infectieux : candidose, herpès
• Œsophagite à éosinophile
• Médicamenteuse
• Accidentelles
• Caustiques
• Liquide brûlant
• Corps étranger (piles)
  2. Congénitales
• Diaphragme
• Atrésie
• Anneaux
• Compressions extrinsèques
• Epidermolyse bulleuse

FONCTIONNELLES

• Anomalies de la motricité
• Achalasie (SIO)
• Asynchronisme pharyngo-œsophagien (SSO)

Question 2

Sténoses bénignes oesophagiennes simples

Answer 2

• Courtes (moins de 2 cm (0,5-1 cm)
• Focales
• Rectilignes
  = Sténoses post-anastomotiques

Question 3

Sténoses bénignes oesophagiennes complexes

Answer 3

• Longues (> 2 cm (0,5-1 cm))
• Irrégulières
• Anguleuses
• Multiples
  = Sténoses post-caustiques

Question 4

Sténoses bénignes oesophagiennes : signes cliniques

Answer 4

• Dysphagie
• Troubles de l’alimentation : impaction alimentaire
• -> Signes d’adaptation alimentaire
• Anorexie, refus alimentaire
• Exclusion de certains aliments
• Nécessité de boire une grande quantité d’eau au cours des repas
• Modification récente de la texture des aliments
• Adoption de position compensatrice
• Hypersialorrhée
• Dénutrition, trouble de la croissance
• Manifestations respiratoires : toux, pneumopathies
• Malaise
• Majoration de la trachéomalacie
• Réduction de la qualité de vie

Question 5

Diminution de la lumière œsophagienne et dysphagie

Answer 5

Ø < 13 mm : dysphagie pour les solides
Ø < 10 mm : dysphagie pour les purées
Ø < 5 mm : dysphagie pour les liquides
Ne tient pas compte de la dysmotricité œsophagienne secondaire

Question 6

Atrésie de l’oesophage : épidémio

Answer 6

France

• 1,8/10 000 naissances vivantes
• 150 cas/an

Question 7

Atrésie de l’oesophage : diagnostic

Answer 7

• Pré-natal
• Ou en salle de naissance
• Ou en post-natal précoce

Question 8

Atrésie de l’oesophage : PEC

Answer 8

Chirurgie précoce à J1

Question 9

Atrésie de l’oesophage : complications

Answer 9

Sténose de l’anastomose après prise en charge chirurgicale de l’atrésie de l’œsophage

• Au cours de la première année
• Fréquence : 22%
• Age de la 1ère dilatation : médiane 4 mois de vie
• Nécessitent 2-3 dilatations en moyenne
• -> > 3 dilatations (sténose récidivante) : 8%
• -> > 5 dilatations (sténose « très » récidivante) : 2%

Question 10

Atrésie de l’oesophage : facteurs incriminés dans la sténose oesophagienne

Answer 10

• Technique chirurgicale (fils, anastomose avec tension)
• Importance du défect initial : tension et ischémie
• Persistance d’une fistule, fuite anastomotique
• Existence d’un RGO
• Œsophagite
• Prématurité

Question 11

Sténose congénitale de l’oesophage : épidémio

Answer 11

• 1/25 000-50 000

- 5-8% des malformations trachéo-bronchiques

Question 12

Sténose congénitale de l’oesophage : 3 formes cliniques

Answer 12

• Avec « reliquats » trachéo-bronchiques (65-80%)
• Avec hyperplasie fibro-musculaire (10-32%)
• Diaphragme (3%)

Question 13

Dilatations oesophagiennes : objectif

Answer 13

Amélioration voire disparition de la dysphagie

Passage de l’endoscope pour diagnostic (lésions sous la sténose), biopsies, éviction d’une récidive

Question 14

Dilatations oesophagiennes : indications

Answer 14

Toute sténose intrinsèque symptomatique

Question 15

Dilatations oesophagiennes : non-indication

Answer 15

Sténose extrinsèque

Question 16

Dilatations oesophagiennes : contre-indication

Answer 16

• Perforation œsophagienne
• Ingestion de caustique récente (3-6 semaines)
• Attendre ce délai car les lésions continuent de progresser
• Sténose étendue (contre-indication relative)
• Chirurgie œsophagienne récente (dans les 2 mois)

Question 17

Dilatations oesophagiennes : alternative

Answer 17

Traitement chirurgical (résection anastomose/œsophagectomie)

Question 18

Dilatations oesophagiennes : efficacité

Answer 18

• Satisfaisante : 87%
• Dysphagie persistante 13%
• Aucune complication liée aux séances de dilatations

Question 19

Dilatations oesophagiennes : modalités

Answer 19

• Sous AG
• Procédure à risque hémorragique minime
• Procédure à risque d’endocardite modéré
• Hospitalisation 24h (ambulatoire chez l’adulte)

Question 20

Dilatations oesophagiennes : techniques

Answer 20

• Bougies
• Ballonnets de dilatation hydrostatique
• Ballons pneumatiques

Question 21

Dilatations oesophagiennes : bougies

Answer 21

Bougies de Savary-Gillard (Ø 5 à 20 mm), polyviniles

• Inconvénients
• Plus de lésions superficielles qu’avec le ballonnet
• Plus de rupture de vaisseaux épithéliaux qu’avec les ballonnets
• Règle des 3 bougies
• Ne pas utiliser plus de 3 bougies de diamètre croissant au cours de la même séance de dilatation à partir du 1er ressaut
• Faire 3 dilatations successives et efficaces dans le même temps
• Pas plus de 3 ressauts
• Règles de l’âge
• < 1 an : 9 mm max
• 2 ans : 11 mm
• 6 ans : 12 mm max
• Règle du diamètre du pouce (Ø œsophage = Ø pouce du patient)
• Durée : 20-120 secondes
• Intervalles entre les dilatations : 2-4 semaines

Question 22

Dilatations oesophagiennes : ballonnets de dilatation hydrostatique

Answer 22

• Introduit par le canal opérateur
• Sous contrôle radiologique
  Ø 5-20 mm (Ø 4-22 mm)
• Avantages
• Moins traumatiques que les bougies
• Forces appliquées à la paroi radiale (plus harmonieuses que les bougies)

Question 23

Dilatations oesophagiennes : ballons pneumatiques

Answer 23

• Dilatations du cardia pour achalasie
• Gonflement du ballon sous des pressions différentes
• Sous contrôle d’un manomètre
• Ex : pour dilater de 18 mm, gonfler à 30 ppm
• Système Rigiflex
  Positionné après mise en place d’un fil guide
  Ø 30-35 mm

Question 24

Dilatations oesophagiennes : Contrôle radiologique

Answer 24

• Contrôle de la bonne position du guide
• Contrôle de l’efficacité de la dilatation
• Réduction des complications ?
• Mais pas obligatoire, cf risque de l’irradiation trop fréquente

Question 25

Dilatations oesophagiennes : réalimentation ?

Answer 25

Après dilatation œsophagienne, réalimentation précoce, normale
Sauf si suspicion de perforation

Question 26

Dilatations oesophagiennes : complications immédiates

Answer 26

1. Mécaniques +++
   - Hémorragie
   * Lésions muqueuses superficielles : But de la dilatation d’une sténose fibreuse
   * Rupture de vaisseaux épithéliaux et sous-muqueux
   - Hématome intra-mural
   * Bougies > pneumatique
   * Résorption progressive
   - Fissuration, dilacération
   - Perforation œsophagienne
   * 1/400-5/100 (0,1-0,4%)
   * Morbi-mortalité élevées
   - -> Diagnostic
   - Douleurs persistantes, fièvre, modification de la voix
   - Crépitation, emphysème, détresse respiratoire
   - Pneumothorax, pleurésie, médiastinite
   - -> Prévention
   - Fil guide, sous AG
   - Passage du dilatateur avec prudence
   - -> Traitement conservateur
2. Infectieuses
   - Bactériémies
   * 50-100% des dilatations œsophagiennes
   * Origine : flore : lésions muqueuses
   - Septicémies
   * Endocardites
   * Abcès à distance (SNC…)
   * Pleurésie
   - Prévention : désinfection du matériel + ABP
3. Liées au matériel ou à la technique

Question 27

Dilatations oesophagiennes : complications à moyen terme

Answer 27

Récidive de la sténose

• Sténose réfractaire ou récalcitrante
• Après 3 dilatations voire 5 dilatations
• Si Ø < 14 mm après 5 dilatations
• Sténose récurrente : récidive après 4 semaines
• Prise en charge
  1. Infiltration de CTC au sein de la lésion
  = TRIAMCINOLONE 40 mg/mL
  . Dilué dans du sérum salé
  4 à 8 injections de 0,5 à 1 mL, injection en quadrant autour de la sténose
  . Au pôle supérieur de la sténose et/ou au niveau le plus serré

2. Tamponnement de MITOMYCINE C
   . Agent anti-prolifératif, inhibiteur de l’activité fibroblastique
   . Injection, tamponnement sur la lésion
   . Efficace sur les sténoses courtes
   . Pas très efficace sur les sténoses caustiques

3. Mise en place de prothèse œsophagienne (stent)
. Biodégradable
. Monofilation de polydioxanone (PDS)
. Dégradation après 6-8 semaines
. Résorption totale après 11-12 semaines
. Parfois utilisation de prothèses biliaires
. Indication : sténoses bénignes
- Peptiques
- Anastomotiques
- Caustiques
\: Après échec de la dilatation conventionnelle
* Complications
- NV, douleur
- Migration du stent : taille
- Induction d’un reflux
- Difficultés au retrait
- Taille 

4. Incision radiaire per-endoscopique (endo-incision)
   - Endo-knife
5. Traitement chirurgical : résection anastomose

Question 28

Dilatations oesophagiennes : complications à long terme

Answer 28

• Carcinomes : importance du suivi à long terme

Concerne surtout les patients qui ont eu de multiples dilatations

Question 29

Stratégie thérapeutique des dilatations oesophagiennes

Answer 29

• Dilatation endoscopique à la bougie ou au ballonnet (le mieux = la technique qu’on maîtrise le mieux !!!)
• +/- Changement de technique en cas de récidive précoce après 3 séances
• En cas d’échec après 3 séances : sténose réfractaire
  –> Sténose ++ courte : injection CTC ou application de mitomycine C (2 fois)
  –> Sténoses longues : endoprothèse temporaire extractible, chirurgie
  Echec : dilatations itératives ou chirurgie