Gastrostomie per-cutanée endoscopique, jéjunostomie Flashcards
1
Q
Indications
A
A visée nutritionnelle : nutrition entérale
- Optimisation de la croissance staturo-pondérale
- Prévention de la dénutrition (chimiothérapie, transplantation)
- Exclusive ou complémentaire
- Se prolongeant plus de 2-3 mois
A visée de décompression
- Troubles de la motricité digestive
- Gastroparésie
- Stase gastrique
- POIC
- Prévention de l’inhalation
- Syndromes occlusifs mécaniques
- Maladies néoplasiques métastasées
- Sténoses étagées du grêle
- Trouble de la vidange gastrique sévère
- Pathologies neurologiques
- Aérophagies pathologiques
- Polyhandicap
- Nissen
A visée d’hydratation
A visée d’administration de médicaments
Intérêt
- Suppression de la SNG et de ses complications
- Reprise possible d’une alimentation : Eviction des troubles de l’oralité
- Retour possible au domicile
2
Q
Ne pas oublier avant la pose
A
- Présence d’un RGO
- Présence d’une dérivation péritonéale
- Contexte psycho-social
- Mode de garde
- Qui fera les soins
- Education thérapeutique à anticiper
- Evaluation du statut nutritionnel
- Information et consentement des parents (attention au vocabulaire : orifice mieux que trou…)
3
Q
Techniques endoscopiques
A
2 qui dominent
- PULL = ☹
- PUSH = 😊
* Avec introducteur, mais ne se fait plus tellement
Push avec « one-step button »
- Et d’autres existent
* Chirurgicale sous coelioscopie, ne se fait plus vraiment
. Fixation plus sûre
. Techniques plus chère, plus longue
- Gastrostomie radiologique : équivalent de la technique « push »
Quelle technique utiliser ?
- La mieux maîtrisée par l’équipe
- Différents opérateurs possibles selon les centres : chirurgiens, endoscopistes, radiologues
4
Q
Complications
A
Plus de complications majeures par voie endoscopique que coelioscopique
- Décès
- Perforations viscérales
- Infections (abcès, péritonites)
- Mécaniques (fuites, prolapsus gastrique)
Réalisation plus courte de la GPE que par voie coelioscopique
5
Q
Contre-indications relatives à la voie per-endoscopique
A
- HTP avec varices œsophagiennes
- Pas de GPE chez l’AVB en attente de TH
- Troubles de la coagulation (TP < 50%, P < 50 000/mm3, INR > 1,5)
- Obstruction œsophagienne/pharyngée/caustique
- Gastrite sévère, maladie ulcéreuse
- Péritonite
- Absence de trans-illlumination per-endoscopique
- Ascite
- Dialyse péritonéale
- Interposition d’une anse digestive
- HMG
- Obésité
6
Q
Situations où la question de la faisabilité de la pose
A
- Petit poids : possible à partir de 2 kg
- Laparotomie antérieure : pas une contre-indication, mais ne pas piquer dans la cicatrice
- Moins bonne cicatrisation
- Drain ventriculo-péritonéal : pas une contre-indication, déplaçable si besoin
- RGO : pas une contre-indication
- Psychose, anorexie mentale : à discuter avec les psychiatres, pas une contre-indication absolue
- Dialyse péritonéale : souvent anticipé par les néphro, pas une contre-indication
7
Q
Technique “pull”
A
- Au bloc opératoire, sous AG, 3 opérateurs
- Eviter de piquer au niveau de la ligne médiane (ligne blanche)
- Point de ponction : face antérieure de l’estomac, guidée par la FOGD, jonction tiers moyen/inférieur
- Repérage externe : > 2 cm sous le rebord costal entre l’ombilic et le milieu du rebord costal inf gauche
Résultats
- Taux d’échec : 0-5% (surtout si absence de trans-illumination)
- Conversion en gastrostomie chirurgicale si échec, dans le même temps anesthésique
- Intervention très rapide : 10-20 minutes
- Mais 2ème anesthésie pour poser le bouton par la suite
Infections locales cutanées > techniques push
8
Q
Technique “push”
A
- Au bloc opératoire, sous AG, 2 opérateurs
ABP : C2G
5 étapes
- Trans-illumination et repérage des points de gastropexie
- Indispensable !! Si mauvaise trans-illumination : penser à l’interposition d’une anse digestive - Pose des 3 ancres de gastropexie
- Tombent spontanément dans les 3 semaines
- Les couper si persistance à S3 - Réalisation et dilatation de l’orifice de la gastrostomie
- Mesure de l’orifice et choix du bouton
- Mise en place du bouton (Kit Mic-key)
- Eviter de piquer au niveau de la ligne médiane (ligne blanche)
- Anesthésie locale pour prévention des douleurs post-opératoires (au niveau des plots + bouton)
Résultats
- Taux d’échec : 0-5% (surtout si absence de trans-illumination)
- Conversion en gastrostomie chirurgicale si échec, dans le même temps anesthésique
- Intervention rapide : 20 minutes (et de plus en plus avec formation des opérateurs)
9
Q
Prise en charge après la pose
A
- Réalimentation précoce
- Dès H6 (H4)
- Alimentation orale ou SRO
- Antalgie systématique
- Parfois importante : NALBUPHINE IV
- PAS d’ASP systématique
- L’abdomen va se dégonfler, l’air se vider
- Si iléus : sonde en décompression gastrique
- Laisser la VVP (au cas où…)
10
Q
Complications : facteur de risques de complications
A
- Dérivation ventriculo-péritonéal
- Seul facteur de risque vraiment identifié
11
Q
Complications : mineures
A
- Gastroparésie
- Granulation
- Infection du site, locales (incidence diminuée si ABP lors de la pose)
- Pneumopéritoine 11% : minime, rapidement résolutif, douloureux, iléus
- Rupture du matériel
12
Q
Complications : majeures
A
- Décès (quasi-nulle)
- Perforation gastrique
- Fistule gastro-colique
- 2%
- Révélation
: Précoce : péritonite
: Tardive : diarrhée, mauvaise prise pondérale, hyperthermie asymptomatique, syndrome occlusif - Localisation : colon transverse +++, jéjunum
- Traitement : chirurgical ou ablation de la GPE et fermeture spontanée de la fistule
- Facteurs de risque
. CTC, chirurgie digestive
. ATCD de hernie diaphragmatique
. Grêle court, cypho-scoliose
. Trans-illumination difficile - Péritonite
- Hémorragie péritonéale
- Pneumonie acquise sous ventilation per-anesthésique
- Cellulite, fasciite nécrosante
- Pneumopéritoine
- Abcès
- Névralgie sous-costale
- Iléus
13
Q
Complications : tardives
A
- Fréquentes
- Bourgeon charnu : Nitrate d’argent/pansement de tulle gras + CTC, éviter les antiseptiques
Sur les ancres ou le bouton - Migrations des ancres de gastropexie
- Granulomes = hétérotopies de la muqueuse gastrique
- Infection locale : importance des soins locaux, mobilisation du matériel, réglages de la tension
- Chute du bouton : fermeture de l’orifice (très rapide)
- Fuite autour du bouton
- Troubles de la vidange gastrique
- Débits de NE trop importants
- Ballonnet dégonflé
- Mal adapté à la hauteur de la stomie (réévaluation avec croissance enfant)
- En rapport avec un élargissement de l’orifice de la gastrostomie
- Buried bumper
14
Q
Boutons
A
- A ballonnet +++
- Mise en place et changement facile, indolore, rapide
- Changement sans endoscopie ni sédation, par le médecin/infirmier/parents/enfant
- Longueurs et diamètres variés
- Arrachage plus difficile
- Valve anti-reflux
- Plus esthétique
- Clamp
- A dôme : plus discrets, mais pas de valve anti-reflux (ça peut gicler)
15
Q
Conseils pratiques
A
- Ok douche, piscine, mer, tout type de baignade
- Pas de pansement sur la GPE, surtout occlusif
- L’enfant peut ramper, se mettre sur le ventre, se redresser
- Bien rincer la sonde (10-20 mL d’eau) après passage des nutriments ou médicaments
- Ne pas rincer abondamment (hyperhydratation de l’enfant)
Infection de l’orifice de gastrostomie exceptionnelle : soins locaux uniquement, pas d’antiseptique - Rotation du bouton ou de la sonde quotidiennement d’un quart de tour/jour
- Toujours avoir un bouton d’avance sur soi, du même type, en cas de nécessité de remplacement
- Tout arrachement accidentel du bouton nécessite son remplacement en urgence : fermeture de l’orifice très rapide, en quelques heures
- Ne jamais gonfler le bouton avec de l’air, toujours avec de l’eau
