Hémorragies digestives basses

Question 1

Définitions

Answer 1

Hémorragie digestive basse = saignement provenant d’au-delà de l’angle de Treitz

• 4 modes de présentation
• Rectorragies : colon le plus souvent, rarement hémorragie haute (NRS)
• Méléna : au-dessus de la valvule iléo-caecale, rarement colon droit
• Saignement occulte : pâleur, fatigue, anémie ferriprive
• Etat de choc sans saignement extériorisé

Rectorragies = émission de sang rouge par l’anus
Peu importe l’origine du saignement

Question 2

Démarche diagnostique

Answer 2

• Caractériser les rectorragies
• Rechercher des antécédents personnels
• Rechercher des antécédents familiaux
• Examen proctologique
• Nature du saignement

Question 3

Démarche diagnostique : Caractériser les rectorragies

Answer 3

• Sang entourant les selles ou dans les selles
• Abondance des rectorragies
• Evaluation de la stabilité hémodynamique
• Rechercher des signes associés
• Peau et muqueuses
• Lentigines : Syndrome de Peutz-Jeghers (Polypes : +++ invagination > rectorragies)
  Pyoderma gangrenosum : +++ RCH
• Erythème noueux : Maladie de Crohn +++
• Purpura rhumatoïde : Maladie de Crohn +++
• Blue rubber bleb nevus syndrome (plantes des mains et/ou des pieds)
• Masse angiomateuse cutanée
• Parfois associée à des angiomes digestifs ou péritonéaux
• Eczéma atopique : Allergie
• Aphtose buccale : MICI
• Hippocratisme digital : maladie hépatique ou pathologie digestive par entéropathie exsudative
  –> Beaucoup d’indices sur la peau : les chercher +++
• Région ano-périnéale
• Malformation vasculaire
  –> Parfois associé à des angiomes digestifs
• Fissure anale, parfois profonde
• Dilatation veineuse marginale
  /!\ ATTENTION : Les hémorroïdes n’existent quasiment pas chez l’enfant !
  Peuvent se voir dans l’hypertension portale, ou varices
• Ulcérations péri-anales
• Prolapsus rectal : /!\ ATTENTION : ne donne pas de rectorragies +++
  +++ lié à une constipation
• Marisque
• Bourgeon charnu
• Abdomen : signes d’HTP et masse abdominale
• Croissance staturo-pondérale
• Développement pubertaire

Rechercher si méléna associé
Rechercher une constipation ou une diarrhée

Question 4

Démarche diagnostique : Rechercher des antécédents personnels

Answer 4

Facteurs de risque de cavernome porte

• Omphalite
• Sepsis néonatal
• Déshydratation
• KTVO

Maladie hépatique
Crèche, voyage, antibiothérapie récente
Allergie (sevrage)

Question 5

Démarche diagnostique : Rechercher des antécédents familiaux

Answer 5

• Polypes
• Polypose
• MICI familiale
• Allergie
• Télangiectasie héréditaire
• Maladies du tissu conjonctif
  : Ehler-Danlos
• Troubles de la coagulation

Question 6

Démarche diagnostique : Examen proctologique

Answer 6

• Fissure anale

- Lésions ano-périnéales évocatrices de maladie de Crohn

Question 7

Démarche diagnostique : Nature du saignement

Answer 7

• S’agit-il de sang ?
• S’agit-il de sang de l’enfant ? : Münchhausen par procuration
• S’agit-il de sang d’origine digestive ? : ORL, génitale, urinaire
• S’agit-il d’une hémorragie digestive basse ? : Si doute, SNG/FOGD

Question 8

Examens complémentaires

Answer 8

A orienter selon la présentation clinique +++ démarche clinique avant tout

• ** Rectosigmoïdoscopie
• Peu invasive
• Facilement réalisable en ambulatoire
• Possible sans AG
• Avec MIDAZOLAM + MEOPA +/- hypnose
• A visée diagnostique, histologique, thérapuetique
• Délai de réalisation
• Dans les 24h si saignement minime modéré
• URGENT si saignement important/saignement itératif sans diagnostic
• ** Coloscopie
• Invasive
• Nécessite une préparation
• Indications
• Rectorragie : absence d’étiologie retrouvée lors de la rectosigmoïdoscopie
• Méléna : après avoir éliminer une hémorragie digestive haute
• Non-indications
• Diarrhée invasive, glairo-sanglante  colite infectieuse
• Contre-indications (coloscopie dangereuse)
• Occlusion
• Suspicion de perforation
• Pneumatose

Question 9

Etiologies : période néonatale

Answer 9

Fissure anale = 1ère cause de rectorragie chez l’enfant

• ECUN
• Prématuré +++
• Résidus gastriques, ballonnement abdominal, AEG
• ASP = pneumatose (pathognomonique)
• PAS d’endoscopie +++
• Colite néo-natale ou « ecchymotique » ou « allergique » ou « de sevrage »
• Rectorragies isolées chez un NN en bon état général
• Rectoscopie + biopsies  stries ecchymotiques linéaires
• Cause rarement bactérienne, souvent allergique (APLV)
• Hydrolysat poussé de protéines de lait de vache
• Exclusion des PLV dans l’alimentation de la mère si allaitement exclusif
• Evolution favorable
• Pas très clair sur le plan étiologique et thérapeutique
• Maladie hémorragique du nouveau-né : biologie
• Volvulus du grêle sur malrotation : CONTRE-INDICATION à l’endoscopie : Echo-D
• Maladie de Hirschsprung : CONTRE-INDICATION à l’endoscopie

Question 10

Etiologies : nourrisson

Answer 10

• Syndrome hémolytique et urémique (SHU) : NFS-P-frottis sanguin-créatinine
• Diarrhée fébrile, puis sanglantes
• Œdèmes du visage et des membres inférieurs
• Pâleur, tachycardie, souffle systolique
• Hyperplasie nodulaire lymphoïde (HNL) ulcérée
• Rechercher une allergie alimentaire sous-jacente
• Rectosigmoïdoscopie + biopsies : halo hémorragique autour du nodule
• Hyperplasie nodulaire lymphoïde non ulcérée : Physiologique +++, normal, rien à faire
• Diverticule de Meckel : Coelioscopie-Scintigraphie T99m
• Invagination intestinale aiguë (IIA) : Echographie
• Colite allergique (sevrage)
• Volvulus du grêle sur malrotation : CONTRE-INDICATION à l’endoscopie : Echo-D

Question 11

Etiologies : 2-5 ans

Answer 11

• Polype d’allure juvénile
• 95% des polypes de l’enfant
• G > F
• Hamartomateux, solitaires (Si < 5 dans le colon ; sinon polypose juvénile)
• Localisation surtout dans le colon gauche (recto-sigmoïde)
• Examen clinique normal  Emission de sang à l’exonération des selles

Stratégie thérapeutique

• Rectosigmoïdoscopie en 1ère intention
• Sans AG (MIDAZOLAM + MEOPA +/- hypnose)
• Car la plupart des polypes juvéniles sont bas situés
• A visée diagnostique uniquement
• Coloscopie pour exérèse
• Polypectomie endoscopique à l’anse diathermique
• • Exploration de l’ensemble du colon : recherche de polypes ailleurs sur le TD

NE PAS revoir les patients après exérèse
Entretient un climat d’angoisse
Alors que pas de récidive, pas de risque de dégénérescence

Polyposes

• Polypose juvénile colique (> 5) ou polypose juvénile généralisée
• Risque d’association à des adénomes (risque de cancer)
• Exceptionnelle +++
• Syndrome de Peutz-Jeghers
• Hamartomes
• Lentigines
• Polyadénomatose familiale (PAF)
• Adénomes
• Risque de dégénérescence
• Purpura rhumatoïde
• Invagination intestinale aiguë (IIA)
• Diverticule de Meckel
• HNL

Question 12

Etiologie > 5 ans - adolescent

Answer 12

• MICI : Maladie de Crohn + RCH
• Polypes et polypose
• Purpura rhumatoïde
• Colite bactérienne, pseudomembraneuse (mucoviscidose, hémopathie)
• Syndrome de Turner par angiodysplasie colique
• Mais diagnostic souvent diagnostiquée autrement !

Question 13

Pathologies observées à tout âge

Answer 13

• Fissure anale = 1ère cause de rectorragie chez l’enfant
  6h-12h : Constipation
  Autre horaire : MICI
• Colite bactérienne : coproculture

Question 14

Causes rares

Answer 14

• « Varice » colique
• Blue rubber bleb nevus syndrome
• Anomalies vasculaires
• Hémorroïdes
• Angiodysplasie : +++ iléon distal et colon droit
• Télangiectasies (Maladie de Rendu-Osler, Syndrome de Turner)
• Ehler-Danlos
• Colite de diversion sur la stomie : origine attribuée à une dysbiose
• Ulcération péri-anastomotique jéjuno ou iléo-colique
• Cancer du colon (surtout si polypose)
• Réaction du greffon contre l’hôte (GVH)
• Ulcère solitaire du rectum (ATCD de constipation ancienne)
• Traumatisme rectal (CE)

Question 15

Saignement occulte : conduite à tenir

Answer 15

• FOGD + coloscopie
• Scintigraphie (Te ou GR marqués mais nécessite débit de saignement important > 0,5 mL/min)
• Angioscanner
• Rechercher une maladie de Crohn
• Intérêt de la vidéo-capsule +++