Pancréas, pathologies du pancréas exocrine Flashcards
Anomalies anatomiques
- Pancréas aberrant/ectopique
- Pancréas annulaire
- Pancréas divisum
- Hypoplasie
- Agénésie complète ou partielle du pancréas
Pancréas aberrant/ectopique
- Localisation : Antre > Jéjunum > Appendice > Hile splénique
- Asymptomatique
Conséquences
- Rarement : mini poussées de pancréatites
- Hémorragie
Pancréas annulaire
- Rotation incomplète du pancréas ventral
- Rare : prévalence = 5-15/100 000
Présentation clinique
- Souvent asymptomatique
- Si symptomatique
- Jeune enfant : obstruction duodénale
- Enfant plus âgé : pancréatique, obstruction biliaire, cancer
Association plus fréquente à la T21, l’imperforation anale, l’atrésie de l’œsophage
Diagnostic
- Radiographie thoracique + ASP : image en double bulle
- Echographie
- Cholangio-IRM
Traitement : dérivation pour les cas sévères
Pancréas divisum
- 10% de la population générale
- Nombreux variants –> absence de fusion ou fusion partielle entre le pancréas ventral et dorsal
- Facteur de risque de pancréatite obstructives
Diagnostic
- Cholangio-IRM
- Echo-endosccopiqe (CPRE)
Traitement
- Sphinctérotomie +/- pose de stents uniquement si obstacle démontré
Hypoplasie
Souvent asymptomatique, sinon IPE
Agénésie complète ou partielle du pancréas
- Extrêmement rare ; mutations géniques : NPHP3, PDX1, HNF1β…
- Agénésie complète : incompatible avec la survie ?
Pancréatite aiguë : définition
Au moins 2 critères des 3 :
- Symptomatologie évocatrice (douleurs, nausées, vomissements…)
- Amylase/lipase augmentée > 3N
- Imagerie positive (œdème…)
Pancréatite récurrente : définition
- Episodes récurrents AVEC
- Normalisation de l’imagerie ente les épisodes et fonctions endocrine et exocrine préservées
Pancréatite chronique : définition
- Episodes répétés AVEC
- Anomalies persistantes à l’imagerie (calcifications, atrophie…) et/ou
- Insuffisance pancréatique endocrine et/ou exocrine
Pancréatite aiguë : présentation clinique
Rare chez l’enfant mais sous-diagnostiquée
Présentation clinique
- Douleurs abdominales sus-ombilicale irradiant dans le flanc ou le dos
- Nausées, vomissements
- +/- fièvre
- +/- constipation
- +/- fatigue
Pancréatite aiguë : diagnostic
- Histoire familiale et personnelle
- Facteurs de risque
Biologie
- Lipase
- Calcémie
- TG
- BHC
- Gammaglobulines
Imagerie : échographie
Pancréatite aiguë : complications
Parfois à distance : suivi +++
Systémiques :
- Epanchement pleural (++)
- Hyper/hypoglycémie (++)
- Hypocalcémie (+)
- Choc (-)
- Défaillance multi-systémique (-)
- Anomalies des fonctions rénales (-)
Locales :
- Œdème pancréatique (+++)
- Coulées de nécrose (++)
- Collections/pseudo-kystes (+)
- Nécrose pancréatique (+)
- Abcès (-)
- Thromboses vasculaires (-)
- Pseudo-anévrysmes vasculaires (-)
Pancréatite aiguë : pronostic
80% des formes d’évolution rapidement favorables
Mais kystes dans 10-20% des cas
Score de De Banto
A l’admission
- Age < 7 ans
- Poids < 23 kg
- GB > 18 500/mm3
- LDH > 2000
A H48
- Calcémie < 8,3 mg/dL
- Albumine < 26 g/L
- Séquestration des fluide > 75 mL/kg
- Urée > 5 mg/dL
> 3 critères –> risque plus élevé de pancréatite sévère
Se 70% ; Sp 79% ; VPP 45% ; VPN 91%
Score très imparfait
Score de Fabre
- Meilleure Sp que le score de De Banto
- GB, Calcémie, urée (à l’admission et à H48)
Pancréatite aiguë : traitement
Mise à jeûn en cas de douleurs
- Et réalimentation dès que possible
- PO vs IV
- PO vs SNG vs SNJ
- Avec des graisses –> pas d’indication au régime pauvre en graisses prolongé !
Perfusion IV +++
- Ringer Lactate ou équivalent (sauf si hypercalcémie)
Antalgiques
- Palier I puis II puis III
Etape IV si échec du traitement antalgique seul –> Radiologie interventionnelle
- Bloc cœliaque
- Drainage de pseudo-kyste
- Nécrosectomie
Traitement étiologique
- ATB en cas d’infection prouvée uniquement
- Place des anti-acides ? des enzymes pancréatiques ? des anti-oxydants ? de la diminution de la sécrétion pancréatique (somastostatine) ?
Traitement au long cours
- IPE
- Diabète pancréatique
Pancréatite chronique : étiologies
Toxique
- Médicaments : AINS, IEC, Ciclosporine, 6-MP, AZA, Carbamazépine, Ceftriaxone, Cisplatine, Clarithromycine, CTC, Doxycyline, Erythromycine, Oestrogènes, Codéine, Furosémie, Hydrochlorothiazide, Itraconazole, Lithium, Ranitidine, Propofol, Oméprazole, Tacrolimus, Acide valproïque, Tétracycline, Bactrim…
- Alcool, tabac
Métabolique
Auto-immun/inflammatoire
* Forme rare
> 2 types distincts chez les adultes
- Type 1 : sujets plus âgés, asiatiques, maladie systémique à IgG4
- Type 2 : jeunes adultes, Europe et Amérique du Nord, souvent associée à une MICI
- Caractéristiques distinctes chez l’enfant
Obstructive
Génétique
Mucoviscidose : dépistage par un test de la sueur
Idiopathique
Souvent multifactorielle !
Pancréatite chronique : diagnostic
- Difficile
- Se baser sur le contexte, l’histoire familiale, rechercher une prise de médicaments
+ Recherche génétique
Pancréatite chronique : symptômes évocateurs
(2 formes)
- Douleurs abdominales (90%), parfois à bas bruit
- Ictère (40%)
- Asthénie
- Nausées, vomissements
Pancréatite chronique : biologie
- Dosage calcémie et triglycérides
- Amylase, lipase, trypsine faiblement augmentés (55%)
- IgG4 (20%), gammaglobulines
- Test de la sueur (> 60 mmol/L)
Pancréatite chronique : Imagerie
échographie –> Cholangio-IRM
- Augmentation du volume du pancréas : masse/focal/global
- Anomalies de rehaussement de la périphérie du pancréas (de la capsule)
- Irrégularité du canal pancréatique commun
- Rétrécissement de la partie distale du cholédoque par compression
Echographie de contraste
- Analyse de la perfusion parenchymateuse
- DD lésions malignes/bénignes
Elastrographie : si > 6 –> suggestif d’un cancer
Pancréatite chronique : histologie
- Biopsies guidées par écho-endoscopie
- Infiltration lymphoplasmocytaire
- Lésions épithéliales granulocytaires
- Fibrose +++
- Marquage IgG4 négatif
Pancréatite chronique : Traitement
- Réponse thérapeutique aux CTC
- Intérêt réel reste à démontrer
- 1 mg/kg (max 40 mg) pendant 1 mois puis diminution de 4 mg/semaine
Pancréatite chronique : Pathologies associées
- Auto-immunes : maladie cœliaque, diabète de type 1, thyroïdite
- Inflammatoire : MICI
Pancréatite chronique : complications au long cours
- IPE
- Diabète
- Cancer ?
Pancréatite obstructive : étiologies
Lithiase
- Incidence en augmentation en pédiatrie
- Cause de pancréatites sévères chez l’enfant
- Diagnostic : écho-endoscopie –> localisation de la lithiase
- Prise en charge interventionnelle –> Extraction
- Par CPRE
- Ou sphinctérotomie +/- cholécystectomie
Pancréas divisum
Traumatique
- Classification AAST
- Traitement
- Grade 1 et 2 : Traitement supportif
- Grade 3 et 4 : Traitement endoscopique vs chirurgical (controversé)
- Grade 5 : traitement chirurgical
Pancréatite génétique : étiologies
- CFTR
- PRSS
- SPINK1 (Serine Protease Inhibitor Kazal-1)
- CTRC (Chymotrypsinogène)
- CPA1 (Carboxypeptidase A1)
- CLDN2/MORC4, CEL/CEL-MODY, FUT2, CTSB…
Pancréatite génétique : CFTR
- 20% des patients n’ayant pas d’IPE vont faire des pancréatites
- Alors qu’environ 0% des muco ayant une IPE
- Besoin d’une certaine réserve acinaire pour développer une pancréatite
- Les phénotypes légers sont plus à risque de faire des pancréatites, mais n’ont pas d’IPE
- Le type de mutation dans CFTR détermine le risque de pancréatite
- -> En cas de pancréatite chronique : dépister la mucoviscidose +++ (Test de la sueur)
- Pancréatite chronique commençant durant la vie intra-utérine
- 20ème SA : obstruction des canaux et des acini par du matériel amorphie éosinophile
- Rétention des sécrétions : dilatation progressive des ductules et des acini
- Apparition secondaire d’une fibrose, respectant au départ les îlots de Langerhans
- Remplacement progressif du tissu exocrine par du tissu adipeux
- IPE lorsque > 95% du pancréas est détruit
- Concerne 50-60% des NN
- Et rapidement 85-90% des enfants ayant des mutations sévères de la mucoviscidose
- 17-43% des patients avec une pancréatite ont au moins une mutation CFTR
Pancréatite génétique : PRSS
Pancréatite familiale (héréditaire)
- Mutation du gène du trypsinogène (bras long du Xsome 7)
- T°AD, 80% de pénétrance
Mutations les plus fréquentes
- R122H
- Augmentation de la stabilité de la trypsine
- Augmentation de l’auto-catalyse du trypsinogène
- Perte d’un site (faible) d’inactivation de la trypsine
- N29I : Augmentation de l’auo-catalyse du trypsinogène
- A16V
Représente 43% des pancréatites chroniques de l’enfant
Age de survenue : 6M-40 ans !!
Pancréatite génétique : SPINK1 (Serine Protease Inhibitor Kazal-1)
- Inhibiteur de protéase
- Inactive la trypsine intra-pancréatique
- Représente 19% des pancréatites chroniques de l’enfant
- /!\ Attention : 1-2% de la population générale porteuse « saine »
- Mutation la plus fréquente : N34S
- Fréquemment associées à d’autres mutations (mutations composées hétérozygotes)
Pancréatite génétique : CTRC (Chymotrypsinogène)
- Représente 3% des pancréatites chroniques de l’enfant
- Variants les plus fréquents : R254W, K247-r254 del
- Mutation « perte de fonction »
- Chymotrypsinogène dégrade la trypsine en trypsinogène
Pancréatite génétique : CPA1 (Carboxypeptidase A1)
- Mutation 7q32.2
- Représente ?? % des pancréatites chroniques de l’enfant
- Associé à une forme précoce de pancréatite chroniques
- Perte de fonction de l’enzyme
Tumeurs pancréatiques
Exceptionnelles +++
Tumeur pseudo-papillaire
- Tumeur pancréatique la plus fréquente
- F»_space;»» G
- Adolescent, jeunes adultes
- Faible malignité
- Traitement = Résection
Tumeurs exocrines - Pancréatoblastome - Adénocarcinome - Tumeurs intra-canalaires et mucineuses > Exceptionnel, pronostic sombre
Tumeurs endocrines
- Insulinome
- NEM-1
- VIPome
Lymphomes
- Rares, réponse au traitement classique du lymphome
Insuffisance pancréatique exocrine congénitale/syndromique/multi-systémiques : étiologies
Insuffisances pancréatiques exocrines congénitales/syndromiques/multi-systémiques
- Mucoviscidose
- Syndrome de Schwachman-Bodian-Diamond
- Syndrome de Pearson
- Syndrome de Johanson-Blizzard
- Syndrome de Shteyer
Insuffisances pancréatiques exocrines congénitales isoéles
- Déficits isolés
- En lipase, colipase, lipase + colipase, en trypsinogène, en amylase, en entérokinase (PRSS7)
Insuffisances pancréatiques exocrines secondaires
- Pancréatites chroniques
Insuffisance pancréatique exocrine congénitale/syndromique/multi-systémiques : mucoviscidose
- 1/2500
- T°AR, mutation du gène CFTR ; > 1000 mutations avec impact fonctionnel variable
- Sécrétions appauvries en HCO3
- Atteinte de multiples organes
- 1ère cause d’IPE (95%)
Insuffisance pancréatique exocrine congénitale/syndromique/multi-systémiques : Syndrome de Schwachman-Bodian-Diamond
- Mutation du gène SBDS, région centrométrique du Xsome 7
- 1/20 000
- 90%
Syndrome associant
- Atteinte pancréatique : hypoplasie pancréatique exocrine
- Atteinte hématologique : pancytopénie (Hb, PNN, P), maldie myéloproliférative
- Atteinte squelettique : dysplasie métaphysaire, tubulation des os longs, clinodactylie, côtes courtes et horizontalisées, dystrophie thoracique
- Autres : anomalies dentaires, perturbation BHC, HMG, RPM, tubulopathie, diabète, ichtyose
Insuffisance pancréatique exocrine congénitale/syndromique/multi-systémiques : Syndrome de Pearson
- Maladie mitochondriale
- Association d’une anémie sidéroblastique, IPE, tubulopathie, faiblesse musculaire
- Généralement fatal avant 5 ans mais existence de formes atténuées (Kearns-Sayre)
Insuffisance pancréatique exocrine congénitale/syndromique/multi-systémiques : Syndrome de Johanson-Blizzard
- Mutation du gène UBR1 (15q14-21.1)
- 1/250 000 ?
- Association d’hypoplasie des ailes du nez, nez court, surdité, imperforation anale, IPE, anomalies du scalp, implantation anormale des cheveux, anomalies dentaires, petite taille
Insuffisance pancréatique exocrine congénitale/syndromique/multi-systémiques : Syndrome de Shteyer
- Mutation du gène COX4/2
- IPE + anémie dysérythropoïétique + hyperostose calvariale + hypotonie musculaire + RPM + anomalies dentaires
Insuffisance pancréatique exocrine congénitale/syndromique/multi-systémiques : diagnostic
Biologie
- Dosage sanguin : lipase, trypsine, vitamines ADEK
- Selles
- Elastase fécale (< 200 µg/g)
- Stéatorrhée sur 72h (> 7%)
- Stéatocrite acide
- Test de la sueur (taux de chlore > 60 mmol/L)
Imagerie
- Echographie, cholangio-IRM
- Pancréas atrophique, hyperéchogène (lipomatoses)
Déficits isolés : tests invasifs après injection de CCK, sécrétine
Confirmation génétique
Insuffisance pancréatique exocrine congénitale/syndromique/multi-systémiques : Traitement
- Régime équilibré, hypercalorique, NON limité en graisses
- Enzymes pancréatiques (CREON)
2000 UI/kg/jour à 10 000 UI/kg/jour - A chaque repas et collation (en fonction de la teneur en graisse)
- Supplémentation en vitamines ADEK
- Antioxydants (Co-enzyme Q, Carnitine) dans le syndrome de Pearson
- Eviction tabagique (même passif) et alcool
