Allergies alimentaires Flashcards
Epidémio
Pic 1-3 ans
Prévalence : explosion dans le monde
Surtout PID
France : 4% (diagnostic moins solide basé sur les dires des parents)
Australie : 10%
Augmentation x 1,2 en 10 ans
Augmentation de la prévalence de l’anaphylaxie : + 41% en Australie
Enfants > adultes et pas les mêmes allergies
Aliments le plus en cause
+++ arachide, fruits à coque, produits de la mer, œuf, lait, soja, sésame
Allergènes majeurs : « The Big 8 » (6 chez l’enfant, les 2 autres chez l’adulte)
Enfant < 15 ans : 5 allergènes = 76% des allergies alimentaires
- Œuf 34%
- Arachide 23%
- Lait de vache 8%
- Soja
- Poisson
- Blé
- Adulte : 8 allergènes = 45% d’allergies alimentaires
- Noisette 6%
- Sésame 5%
Types d’allergies connues et pourcentage
Types allergiques • Allergies alimentaires 8% • Allergènes d’origine animale • Allergènes d’origine végétale : risque de poly-sensibilisation dans la même famille • Allergies multiples 1% • Allergies sévères 3%
Histoire naturelle et facteurs favorisants
Histoire familiale
• Pas de membre allergique dans la famille : 5-15%
• Une personne allergique dans la fratrie : 25-35%
• Un parent allergique : 20-40%
• Les 2 parents allergiques : 40-50%
• Les 2 parents allergiques avec mêmes symptômes : 50-70%
Allergies alimentaires transitoires et persistantes
- Prévalence : pic de 6-8% à 1 an
• Décroissance dans l’enfance, puis stable à 1-2% chez l’adulte - Tolérance souvent acquise entre 1 et 3 ans
• Possible jusqu’à l’adolescence - Souvent transitoires : allergies au lait, à l’œuf, au soja, au blé
• Allergies persistantes : arachides, noix, poisson, produits de la mer, sésame, fruits à coque
• Pas de résolution spontanée possible
• Forcer l’induction de tolérance par réalisation d’un TPO - Facteurs de bons pronostics d’allergies transitoires
• Faible taux d’IgE spécifiques initial
• Décroissance du taux d’IgE spécifiques et/ou taille du test cutané
Réactions alimentaires : immunitaires
IgE-médiées • Urticaire • Syndrome oral • Hyper-réactivité bronchique • Anaphylaxie
Non IgE-médiée • SEIPA • Proctocolite • Syndrome de Heiner • Dermatite de contact • Maladie cœliaque
Mixte
• Gastroentérite à éosinophiles
• Dermatite atopique
• Asthme
Réactions alimentaires : non immunitaires
Métabolique
• Intolérance au fructose (≠ fructosémie)
• Intolérance au lactose
Pharmacologique/toxique • Histamine • Sulfite • Benzoate • Monosodium glutamate
Réaction non spécifique
• Hypersensibilité au gluten
• FODMAPS
Urticaire alimentaire non immunologique
- Allergies alimentaires réaginique : Activation mastocytaire spécifique
- Importance des facteurs associés
• Stress
• Efforts
• Infection
• Médicaments - Physiopathologie
- Aliments riches en amines biogènes ou histamino-libérateurs
- Altération fonctionnelle de la muqueuse digestive déséquilibre du microbiote
- Colopathie de fermentation productrice d’histamine : régime riche en lactose et féculents
- Altération du métabolisme de l’histamine : déficit en diamine oxydase
Atopie : marche atopique
Evolution des atteintes allergies IgE-médiées au cours de la vie
• Début de la pathologie allergique par la peau : eczéma
• Puis asthme
• Puis rhinite allergique
Atopie : mode d’entrée dans l’atopie
- Exposition cutanée ou digestive
- Microbiome et réponse immunitaire : césarienne, hygiène, ATB
- Déséquilibre alimentaire : carences en vitamine D, anti-oxydants, fibres, acides gras : altération immunitaire et du microbiote : Allergie
Facteurs de risque d’allergies alimentaires
- G > F
- Obésité
- Prédisposition génétique (HLA)
- Ethnie : Asiatique, africain
- Atopie : Dermatite atopique
- IPP
- Hygiène
- Carence alimentaire vitamine D, anti-oxydants, fibres, acides gras
- Microbiome intestinale
- Temps d’exposition
Mécanismes allergiques
IgE-médiées (IgE-dépendantes) : manifestations immédiates
- Primaire
- Secondaire : +++ syndrome oral
• Souvent moins sévère que les IgE-médiées primaires
Mixtes : IgE-médiées à médiation cellulaire
- Dermatite atopique : CD4+
- Pathologies éosinophiles (œsophagite, gastrite, entérite, colite)
- Coliques du nourrisson
- Asthme
Non IgE-médiées (non IgE-dépendantes) : Manifestations retardées
- Médiation cellulaire : lymphocytes et éosinophiles
- Cytokines : IL-5…
- Production d’IgG et IgA
- Augmentation de la concentration de TNF-α
- Diminution de l’activité de TGF β1
Classification Gell et Coombs
Type I : IgE-médiées • Anaphylaxie +/- choc • Rhinite/asthme/bronchospasme • Urticaire/angio-œdème • Diarrhées/vomissements • --> APLV
Type II : IgG
• Cytopénie, anémie hémolytique
Type III : Complexes immuns circulants (IgG et Ag soluble)
• Vascularites, purpura rhumatoïde
• –> APLV ?
Type IV : Non IgE-médiées : lymphocytes T
• Eczéma de contact : CD8+
• Dermatite atopique : CD4+
• Entérocolite allergique, rectocolite allergique, entéropathie
• –> APLV ?
Diagnostic d’une allergie alimentaire : interrogatoire
- ATCD personnels et familiaux
- Clinique et évolution
• Symptômes : chronologie/prise alimentaire
• IgE = souvent très rapides, en quelques minutes (< 1H ++, parfois 2h)
• Non IgE-médiées : beaucoup plus difficile +++ > 1h voire jusqu’à quelques jours - Enquête alimentaire et allergènes en cause
Diagnostic d’une allergie alimentaire : examen clinique
- Etat général, croissance, état nutritionnel
- Stigmates d’atopie
- 4 points d’appel
• Respiratoire : toux, asthme, rhinite
• Cutanés : urticaire, eczéma
• Digestifs : rectorragies, vomissements, syndrome oral
• Anaphylaxie
Diagnostic d’une allergie alimentaire : explorations complémentaires
- Tests cutanés : pricks/patch tests
- dosage des IgE spécifiques
- Marqueurs sériques d’anaphylaxie
- Anatomopathologie : œsophagite à éosinophiles, colites
- Test de provocation orale (TPO)
- Eviction/réintroduction = régime d’épreuve
Diagnostic d’une allergie alimentaire : prick-test
Réactions IgE-médiées (exploration de l’activation mastocytaire)
• Lecture immédiate à 10-15 minutes
• Possible dès les premiers jours de vie
• VPP et VPN excellente
• Avec solution allergénique industrielle ou avec l’aliment natif
• Le diamètre de la papule permet de prédire le succès de la réintroduction orale
Diagnostic d’une allergie alimentaire : patch-test
Réactions non IgE-médiées pour étudier les réactions à médiation cellulaire type IV
• Issu de l’allergie de contact (Finn Chamber, Diallertest)
• Aliment sur la peau pendant 48-72h : lecture à H24-72
• Positif si association d’un érythème + œdème + vésicules
• /!\ Réactions d’irritation = test négatif
- Erythème minime et fin plissement
- Erythème clair et papules folliculaires
- Œdème absent ou minime
Diagnostic d’une allergie alimentaire : dosage des IgE spécifiques
• N < 0,1 kUI/mL
• Limité à 5 dosages… rapidement un problème chez des patients multi-allergiques
• Bonne spécificité, mais pour des taux élevés ; sensibilité importante (> Sp)
• Le taux d’IgE spécifiques permet de prédire le succès de la réintroduction orale
• Pas de TPO si IgE spécifiques très élevées
• De plus en plus : utilisation d’allergènes recombinants
• Mieux caractérisés
• Reproductibles
• Dépourvus de molécules non allergéniques responsables de faux positifs
• Avantages
- Analyse des sensibilisations croisées +++
- Entre allergènes inhalés/inhalés et alimentaires/alimentaires
- Interprétation des polysensibilisations
- Explique des tests cutanés + IGE spécifiques positives avec pertinence clinique faible
- Aide à la décision et la mise en place d’une immunothérapie/d’un TPO
Diagnostic d’une allergie alimentaire : Marqueurs sériques d’anaphylaxie
Histamine
• Augmente 5-10 minutes après le début des signes cliniques
• Se normalise à H1
Tryptase
• Pic moyen à H3 de l’ingestion
• Valeur > 25 µg/L mécanisme IgE-médié probable
• FP : mastocytose, nécrose myocardique, traumatisme, overdose d’héroïne
Diagnostic d’une allergie alimentaire : anapath
- œsophagite à éosinophiles
- colites
Diagnostic d’une allergie alimentaire : TPO
- Ouvert, simple, ou en double aveugle
- Gold-standard : si doute diagnostic (discordance entre la clinique, les pricks-tests et les IgE spé)
- Précédé d’un test de provocation labial (de valeur si positif)
- CONTRE-INDIQUE si accident initial sévère (on ne veut pas courir un risque important)
- Modulé selon le taux d’IgE spécifiques
- Certaines études ont montré que si le taux d’IgE spécifiques était très élevé, on peut se passer d’un TPO pour le diagnostic
Modalités de réalisation
• En milieux hospitalier, avec du personnel expérimenté
• 2 VVP
• Adrénaline prête
• Indications
• Rarement à visée diagnostique sauf diagnostic d’allergie retardée
• Souvent lors d’épreuve de réintroduction
Objectif
- Prouver la guérison soit l’acquisition de tolérance
- Initier une induction de tolérance orale
Evaluation des risques
Diagnostic d’une allergie alimentaire : éviction/réintroduction
Eviction/réintroduction : régime d’épreuve
Procédure
• « Starting dose » : 1% de la dose totale
• Progression : doubler les doses
• Allergène masqué dans un vecteur : compote, purée…
• Intervalle de doses : toutes les 15-30 minutes
• « Top doses » : dose consommée par une personne saine lors d’un repas (dépend de l’allergéne)
• Temps de surveillance à la fin du TPO : 2h après la dernière dose
Lorsque tous les examens sont négatifs : reconsidérer le diagnostic : ce n’est peut-être pas une allergie
Allergies alimentaires IgE médiées : présentation clinique
- Délai de survenue immédiat < 1h
- Prodromes
• Installation rapide voire brutale du tableau clinique, en quelques minutes
• Sensation de malaise, angoisse, sensation de mort imminente, prurit palmo-palmaire, douleurs abdominales, vomissement, diarrhée
• NRS < 1 an : pâleur, léthargie, hypotonie - < 15 minutes
• Irritation orale
• Striction laryngée
• Gonflement labial - 15-60 minutes
• Urticaire + paupières
• Asthme
• Anaphylaxie - 30-60 minutes
• Douleurs abdominales
• Nausées, vomissements
• Diarrhée
4 systèmes atteints
• Urticaire, sd oral (Sd de Lessof) angio-œdème (activation macrocytaire), Œdème de Quincke (risque ACR), prurit, eczéma, érythème
• Anaphylaxie intestinale : RGO, vomissements, diarrhée, sialorrhée, douleurs abdo (si intenses : signe d’anaphylaxie intestinale)
• Tractus respiratoire : rhinite, asthme (parfois AAG : 1ère cause de décès par allergies alimentaires)
• Général : choc anaphylactique, tachycardie, hypotension artérielle, hypovolémie, ACR
3 « Dys » : Dysphagie, dysphonie, dyspnée
Allergies alimentaires IgE médiées : diagnostic
- Prick-tests
- IgE spécifiques
- Histamine et tryptase sérique
- TPO
Critères diagnostiques anaphylaxie
2 atteintes = Anaphylaxie = ADRENALINE IM
FdR anaphylaxie sévère
- Types d’effort : jogging, aérobic, vélo (intensité et durée)
- Aliments : crustacés, farine de blé, arachide, fruits à coque, semences
• Protéines thermorésistantes toujours plus à risque de sévérité que les protéines thermolabiles
• = Protéines de stockage : Résistance à la chaleur et à la digestion - Médicaments : BB, IEC, aspirine et AINS
- Adrénaline initiée tardivement : effet rebond : pérennisation de l’anaphylaxie
Allergies alimentaires IgE médiées : traitement d’urgence
Selon gravité • Aerius • β2m : Ventoline • CTC 2 mg/kg/jour • ADRENALINE IM
Allergies alimentaires IgE médiées : traitement au décours
- Eviction de l’allergène +++
- Trousse d’urgence (Aerius, Ventoline, CTC, stylo d’adrénaline)
- PAI +++
- Education thérapeutique = Pilier de la prise en charge
• Apprendre à détecter l’allergène caché, lire les étiquettes
• Méthodes de cuisson
Conséquences de l’éviction prolongée de l’allergène
• Augmentation de la réactivité cutanée
• Diminution des doses réactives
• Plus grande sévérité des symptômes lors des TPO
• Altération de la qualité de vie
• Peur des accidents
- D’où développement des techniques d’induction de tolérance
- Induction de tolérance (ITO)
• Principes
• Progression lente des doses ingérées
• Paliers de quelques semaines à quelques mois (4-6 mois en cas d’échec)
• Objectif : atteindre une quantité alimentaire habituelle, ou 2g pour les fruits à coque
• Maintien d’ingestions régulières (fréquence selon l’aliment) - Œuf : 2/semaine
- Lait, blé : 1/jour
• Interruption prolongée : risque de retour à l’allergie clinique +++
• Facteurs de risque de réaction au cours de l’ITO - Exercice physique (2h après la dose)
- Infections virales
- Doses administrées l’estomac vide
- Menstruations
- Exacerbation d’asthme/pollens…
- Aspirine, AINS, OH…
Thérapies futures
• ITO et Omalizumab
• Réduction des réactions allergiques résiduelles
• Paliers et doses plus élevées
• Vaccin
• Protéine d’arachide modifiée absorbée sur hydroxyde d’aluminium
• ADN arachide combiné à la membrane de lysosome
• ITO et herbes chinoises, ITO et probiotiques
Allergies croisées
- Présence d’épitopes partagés
- Une même IgE peut reconnaître les 2 allergènes si elle est spécifique de cette communauté de structure
- = réaction croisée
- Les plus fréquentes (avec des fruits crus !!! cf protéines thermolabiles)
- Pollens de bétulacées (bouleaux, orme, charme, noisetier) : Allergie à la pomme, à la noisette, arachide, poire, pêche (PR 10)
- Pollens d’armoise : Allergie au céleri, à la pêche (Prup 4)
- Pollens d’ambroisie : Allergie au melon, à la banane
- Allergie au latex : Allergie à la châtaigne, au kiwi, à la banane, à l’avocat
- Allergie aux acariens : Allergie aux escargots, aux bulots, crustacées (Tropomyosine : protéine thermorésistante : risque de gravité plus importante)
- Lait vache-chèvre-brebis
- Bœuf-lait de vache
- Poulet-jaune d’œuf
Réaction retardée à la viande
- Patients souvent plus âgés
- Le chasseur qui va chasser tous les dimanches
- Morsure de tique : sensibilisation IgE-médiée à α-1,3 galactose : « α-gal »
- Puis ingestion de viande
• Puis exercice physique
: Réaction anaphylactique plusieurs heures après, parfois sévère
Allergie alimentaire non-IgE médiée : présentation clinique
2 atteintes : digestive et cutanée Semi-retardée et retardée > 1h • Signes digestifs • Œsophagite, gastrite • Rectocolite allergique • Entéropathie allergique • Vomissements, RGO, douleurs abdominales, constipation/diarrhée • Signes associés • Dermatite atopique • Troubles du sommeil • Pas d’urticaire • Pas de signes respiratoires • Pas d’œdèmes - Délai > 2h Maximum 6-8h (SEIPA)
Allergie alimentaire non-IgE médiée : diagnostic
- Patchs-tests
- Eviction-Réintroduction (mieux que TPO pour les allergies non-IgE médiées)
- Pas de marqueurs biologiques
SEIPA : épidémio
- Pathologie méconnue (retard diagnostique au Royaume-Uni : 12 mois)
- Incidence : lait de vache 0,34% (versus allergie alimentaire IgE-médiée 0,5%)
- ATCD familiaux d’allergie et/ou d’allergie alimentaire fréquentes
SEIPA : physiopath
• Entité particulière de réaction allergique vis-à-vis d’un aliment
SEIPA : allergènes, formes cliniques
- Allergènes : lait de vache, poisson, soja, riz, avoine, poulet, dinde
- Classiquement : IgE spécifiques négatifs
- Mais parfois IgE spécifique positive dans la forme atypique
- Formes cliniques : il existe différents phénotypes
SEIPA : âge de survenue
- Age de survenue : souvent > M4 de vie, mais possible dès M1 ; < 2 ans
- Forme précoce si < M9
- Forme tardive si > M9
SEIPA : manifestations aiguës
• Manifestations aiguës : signes digestifs +++
- Aliments solides ou réintroduction du lait
- Tout aliment possible
- Vomissements incoercibles : H2-H4-H6 après ingestion : critère majeur
- Résolution 24h après élimination
- Croissance normale
- Douleurs abdominales
- Pas d’œdème, pas d’eczéma, pas d’urticaire, pas d’atteinte respiratoire +++
- +/- diarrhée : H6-H12 après ingestion, parfois sanglante
- Malaise/léthargie, hypotension, hypothermie
- Risque d’hypovolémie sévère et de choc
SEIPA : Début insidieux, forme chronique
- Lait de vache et protéines de soja
- Délai 3-10 jours
- Ingestion quotidienne
- RGO > vomissements (intermittents)
- Diarrhée chronique
- Retard de croissance
- Et/ou selles molles > diarrhée sanglante
- Saignement digestif occulte
- Agitation, irritabilité
- Distension abdominale
-Pas de déshydratation ni acidose métabolique - Aggravation possible avec manifestations aiguës permet le diagnostic !
- Pas d’évolution possible vers une allergie alimentaire IgE-médiée
• Récidive du même tableau pour le même aliment
• Résolution des symptômes à l’arrêt de l’aliment
SEIPA : sévérité
• Légère à modérée
- Vomissements répétés, intermittents, bilieux
- Diarrhée modérée, aqueuse, parfois traces sanglantes
- Diminution de l’activité
- Pâleur
- Léthargie légère
- Biologie
- Augmentation des leucocytes, de la méthémoglobinémie, acidose, thrombocytose
- Eosinophiles dans les selles, sucres réducteurs
- Evolution
- Résolution spontanée
- SRO
• Sévère
- Vomissements en jets répétés avec ou sans diarrhée (+/- sang)
- Pâleur
- AEG… jusqu’à léthargie
- Déshydratation, IV +++
- Hypothermie
- Hypotension
- Choc
- Biologie
- Anémie, hypoalbuminémie, HLPNN, thrombocytose
- Méthémoglobinémie à cause de l’acidose métabolique
- Sang dans les selles + GB, PNE, sucres
SEIPA : Diagnostic de certitude
Eviction-réintroduction (TPO)
• Seule méthode diagnostique puisque bilan allergologique négatif
SEIPA : évolution
- Evolution favorable en 1 à 5 ans environ (90% des cas)
* Formes atypiques de moins bon pronostic avec disparition plus tardive
SEIPA : pronostic
• Forme typique : 85% de résolution à 5 ans
- < 3 ans : liquides
- > 5 ans : solides
• Formes atypique (IgE +) : mauvais pronostic de tolérance
SEIPA : traitement des formes légères
• Forme légère (1-2 vomissements, pas de léthargie)
- SRO
- ZOPHREN si > M6
- Surveillance 4-6h
- Résolution
SEIPA : traitement des formes modérées
• Formes modérées (3 vomissements, léthargie légère)
- ZOPHREN si > M6
- VVP NaCl 0,9% 20 mL/kg
- USIC si choc ou détresse respiratoire
- Monitoring cardio-respiratoire 4-6h
- RAD si possibilité de boire
SEIPA : traitement des formes sévères
• Formes sévères (> 3 vomissements, léthargie, hypotonie, cyanose)
1. Remplissage NaCl 0,9% IV 20 mL/kg
2. ZOPHREN IV/IM
3. CTC IV 1 mg/kg (Méthylprednisolone) : stoppent l’évolution
4. Correction de la méthémoglobinémie
5. Monitoring 24h USIC
ATTENTION : Adrénaline IM délétère si non précédée au remplissage
SEIPA : traitement préventif
Eviction alimentaire (efficace) • Poursuite de l’allaitement maternel - Exclusion PLV chez la mère si pas de disparition des signes, mais en 2ème intention
SEIPA : TPO
Pour évaluer l’acquisition de la tolérance
• Diagnostic initial et diagnostic de guérison
• > 12 mois pour le lait de vache
• > 3-5 ans pour l’avoine, le riz, l’orge, la volaille
• Il est possible de développer des SEIPA multiples
• Difficile à prendre en charge
Proctocolite induite par les protéines alimentaires (FPIAP)
- Allergènes : lait de vache, soja, blé, œuf
- Enfant jeune : quelques jours à 6 mois de vie
• Forme précoce de résolution rapide
• Clinique : très bon état général mais rectorragies, - Atteinte du tube digestif bas uniquement
- Anémie rare
• Diagnostic : éviction-réintroduction (TPO)
• Seule méthode diagnostique puisque bilan allergologique négatif - Evolution favorable en 1 an environ
- Forme précoce de résolution rapide
- Tolérance acquise en moins d’un an
Entéropathie induite par les protéines alimentaires (FPE)
• Rarement diagnostiquée
• Age : 2-24 mois
• Allergènes : blé, soja, œuf
• Clinique : diarrhée non sanglante, malabsorption, entéropathie exsudative
- Répercussion sur la croissance : facteur pronostic majeur
- Moins bruyant que le SEIPA
- Pas d’indication à la FOGD, mais trouvent des anomalies sur les biopsies
• Diagnostic : éviction-réintroduction (TPO)
- Seule méthode diagnostique puisque bilan allergologique négatif
• Evolution favorable en 1 à 3 ans environ
• Pronostic
- Tolérance acquise entre 1 et 2 ans
Prévention de l’allergie alimentaire
- Atteinte cutanée : prévention effraction muqueuse
- Eviter les ATB trop précocement
- Notion de « fenêtre d’opportunité » : 3-6 mois
- Quelques exemples à travers des études
• Arachide : test 6g/semaine de M4 à M11 versus pas de consommation
• Moins d’allergie dans le groupe qui en consommait
• Œufs : consommation de 50 mg de M6 à M9 puis 250 mg de M9 à M12 versus pas de conso
• Moins d’allergie dans le groupe qui en consommait
FdR allergies alimentaires
- Tabac, polluant, gaz de voiture
- Moisissures
- Stress, obésité
- Chat (chez patients à risque)
- Anti-acides (IPP, anti-H2 : augmente le risque de sensibilisation et la sévérité de l’allergie +++)
FdR non reconnus
- Régime préventif chez la mère ! surtout pas !!!
- Délai de diversification
- Vaccinations
Facteurs protecteurs d’allergies à confirmer
Probiotiques, vitamine D, oméga 3, anti-oxydant
Facteurs protecteurs d’allergie
- Allaitement maternel
- Hydrolysats de PLV (recommandé pendant 4 mois si haut risque allergique)
- Fruits, légumes, oméga 3
Fausse allergie alimentaire
- Toujours penser à éliminer une « fausse allergie alimentaire » : Activation mastocytaire non spécifique
- Moins sévère et non immédiat : plusieurs heures généralement
- Répétition à l’identique au cours du temps
- Dose dépendante : quantité minimale, et réaction proportionnelle à la quantité absorbée
- Manifestations
• Cutanées : urticaire, prurit
• Digestives : douleurs abdominales, vomissements
• Exceptionnellement respiratoires (toux, sifflements)
• Pas de choc anaphylactique
• Parfois associés : urticaire chronique et dermographisme, intolérance médicamenteuse - Aliments responsables
• Histamino-libérateur :
• Œufs, fraise, chocolat +++
• Tomate, banane, fruits exotiques, agrumes, vin (su lfites)
• En lien avec un déséquilibre du microbiote
• Colopathie de fermentation productrice d’histamine : régime riche en lactose et féculents
• Riches en histamine
• Fromages fermentés
• Thon, anchois, sardines, maquereaux, coquillages, crustacés
• Choucroute, saucissons
• Riches en tyramine
• Camembert, gruyère, brie, roquefort, parmesan
• Chocolat, saucisson, gibier, choux, pommes de terre, épinards, avocats
Examens complémentaires en cas de doute : tests cutanés et Ac spécifiques
