PAR / Arthrose Flashcards
Quelle est la différence entre la physiopathologie de la PAR et de l’arthrose?
Arthrose : Maladie dégénérative associée à l’âge caractérisée par une dégénérescence et amincissement progressif du cartilage qui amène diminution de l’interligne articulaire et une sclérose sous-chondrale ainsi que la formation d’ostéophytes.
PAR : Maladie auto-immune où des complexes immuns produits par les cellules de la membrane synoviale. Des anticorps comme le Facteur Rhumatoïde et les anti-CCP sont produits contre les complexes. On a alors une réaction inflammatoire dans l’articulation et c’est ce qui engendre les lésions articulaires induites par cytokines, chimiokines et métalloprotéases.
Dans les articulations atteintes de manière chronique, la fine membrane synoviale prolifère, s’épaissit et développe de nombreux replis villositaires. Il y a formation du pannus qui continue de libérer des médiateurs inflammatoires qui érodent le cartilage, l’os sous-chondral, la capsule articulaire, les ligaments.
C’est quoi des facteurs de risque de l’arthrose?
Âge
Atteinte inflammatoire (PAR)
Obésité (pression sur les articulations)
Entre une VS et une CRP, on devrait choisir lequel pour voir le plus spécifiquement possible l’atteinte inflammatoire et l’évolution de la PAR?
La CRP est beaucoup plus spécifique de l’inflammation, on va pouvoir voir l’évolution du traitement (elle devrait diminuer post ajustement de traitement)
La VS augmente avec l’âge et est beaucoup moins spécifique. Il faut faire un calcul pour ajuster la valeur selon l’âge.
La patiente qu’on suit prend du MTX. On veut évaluer la toxicité hépatique. On demande AST ou ALT?
ALT. On ne fait presque plus les AST qui sont beaucoup moins spécifique. C’est vraiment l’ALT qui est spécifique de la toxicité hépatique.
On ferait l’AST quant on veut un portrait complet de la fonction hépatique, par exemple, si l’ALT est anormal, on pourrait demander un bilan hépatique complet incluant AST (plus GGT, Palc, biliT)
Monsieur Paul-André Rodrigue a 70 ans et a une PAR et de l’arthrose.
Il marche avec une canne.
Il déjà eu une fracture de la hanche.
De quoi pourrait-on s’assurer dans sa prise en charge?
Évaluation du risque de chute.
Ostéodensitométrie pour r/o ostéoporose car il a plusieurs facteurs de risque (âge, PAR, Fx hanche).
Supplément de Ca+VitD
Monsieur Paul-André prend quelques verres de bière qu’il dit. Il prend aussi du MTX. Que lui diriez-vous?
Le MTX a un risque de toxicité hépatique qui peut être augmenté par la prise d’alcool.
On recommande maximum 2 consommations par semaine.
Quel serait votre filet de sécurité pour quelqu’un qui a une PAR?
Signes infectieux au niveau articulaire: rougeur, chaleur, oedème, douleur.
Signes infectieux généraux (car pts sous MTX ou agents biologiques plus à risque d’infection) :
Augmentation de la douleur importante, surtout si nocturne.
Incapacité de mobiliser les articulations ou diminution importante du niveau fonctionnel.
Évolution des Sx à d’autres articulations.
Sx extra-articulaires (douleurs oculaires, apparition de nodules,
Symptômes B : perte de poids, frissons nocturnes, asthénie.
Chute
Quels sont les facteurs de risque de la PAR?
- Femme
- Tranche d’âge 30-60 ans
- Tabagisme
- Antécédents familiaux
Quels sont les symptômes typiques d’une PAR que l’on rechercherait afin de poser le Dx?
Au moins 4 éléments depuis 6 semaines :
• Raideur matinale plus d’1h avant amélioration
• Synovites à plus de 3 aires articulaires objectivées par clinicien
• Synovites touchant la main
• Arthrite symétrique (atteinte simultanée des mêmes régions bilatérales).
• Nodules rhumatoïdes (aux surfaces des extenseurs ou des proéminances osseuses surtout des coudes)
• Facteurs rhumatoïde ou anti-CCP +
• Érosions radiologiques (changements typiques de la PAR aux radiographies de la main, ostéopénie périarticulaire, pincement, érosion (présentes dans seulement 15% des cas dans les premiers mois de maladie)
Nommer d’autres symptômes que l’on pourrait retrouver chez un patient atteint d’une PAR.
Douleur à caractère inflammatoire : aux mouvements passifs et actifs, ø soulagée au repos, douleur nocturne, douleur pire la matin.
Atteinte de l’état général, fatigue, proportionnel à activité inflammatoire
Déformations fixes : rétractions en flexion, déviation cubitale des doigts avec glissement latéral des tendons extenseurs hors des articulations métacarpophalangiennes –> déformations en col de cygne et en boutonnière
Autres atteintes extra-articulaires (voir autre flash card)
Signes de synovite : rougeur, chaleur, oedème, épanchement, parfois léger seulement.
Quelles sont les atteintes extra-articulaires que l’on peut retrouver dans la PAR?
- Nodules rhumatoïdes superficiels (a/n sites de pression et d’irritation chronique, face d’extension de l’avant bras, articulations métacarpophalangiennes, occiput)
- Nodules viscéraux (pulmonaires) souvent Asx.
- Vasculite
- Atteinte occulaire (Sjogren, sclérite, uvéites)
- Atteinte pulmonaire
- Péricardite
- Anémie
- Hépatomégalie/splénomégalie
- Lymphadénopathie
- Hypocalcémie
Vous voyez Monsieur Paul-André Rodrigue chez qui l’on soupçonne une PAR. Nommez des éléments de l’anamnèse, que voudriez-vous savoir absolument?
- Douleur à caractère INFLAMMATOIRE / MÉCANIQUE / NEUROPATHIQUE?
- Quelle est la distribution de l’ATTEINTE ARTICULAIRE?
- Sx aigus (MOINS DE 6 semaines) ou chroniques (PLUS de 6 semaines)
- Sx extra-articulaires?
- Impact fonctionnel?
- ATCD personnels et familiaux d’arthrite, PAR, arthrose, psoriasis, autre maladie auto-immune
- ATCD de néo, immunosuppression
- Symptômes B : AEG, asthénie perte de poids, fièvre
- Rx : corticostéroïdes? AINS? MTX? Observance? ES?
- Vaccination à jour (en lien avec le MTX)?
- HDV : prise d’alcool? Tabac? Activité physique vs. sédentarité.
- Histoire de chute? Fracture?
HMA : PQRSTU de son symptôme en allant chercher éléments spécifiques à PAR.
• Douleur : Gravité 0-10 progression, persistance, soulagée ou aggravée par repos? Nocturne?
• Durée de la raideur matinale plus d’une heure
• Douleur nocturne?
•Sx systémique : fatigue, diminution d’appétit.
• ETC. voir Sx des critères Dx :)
On ferait quoi comme E/P à monsieur Paul-André connu pour PAR?
- EG : on cherche des signes de fatigue, pâleur etc.
- SV : on cherche une HTA, surtout car PAR augmente risque de MCV. Fièvre si atteinte septique. Perte de poids vs Obésité.
- Ophtalmo : coloration des conjonctives (r/o anémie), rougeur, lésion (atteinte extra articulaire, uvéite)
- ORL : ADP si on suspecte une cause plus aigue/infectieuse ou si fièvre.
- Respi : recherche de bruits adventices ou diminution des MV r/a atteinte pulmonaire extra-articulaire de la •PAR.
- Cardio : Recherche de B3B4, risque d’atteinte extra-articulaire cardiaque.
- Abdo : Palpation : HSM à rechercher.
- MSK : Inspection et palpation des articulations + mobilisation active et passive. Recherche oedème, rougeur, chaleur, crépitement, douleur, diminution amplitude, laxité (plus dans l’arthrose).
- Téguments : rechercher nodules, lésions (atteintes extra-articulaires)
Quelles sont les articulations les plus touchées :
- par la PAR?
- par l’ARTHROSE?
DANS LA PAR :
-Articulations touchées : surtout périphériques (poignets, métacarpophalangienne (MCP), Interphalangiennes proximales (IPP), métatarsophalangiennes (MTP), épaules, coudes, hanches, genoux).
o Symétriquement atteintes et inflammées
o Squelette axial rarement atteint
Atteinte des MCP suggestive +++
Atteinte du poignet fréquente
IPP fréquemment atteints
IPD rarement atteints
DANS L’ARTHROSE :
- IPP
- IPD ** (différent de la PAR)
- Hanches, genoux
- Articulation proximale du pouce **(ø dans la PAR)
Quels sont des critères de mauvais pronostic dans la PAR?
Atteinte polyarticulaire Handicap fonctionnel initial Atteintes extra-articulaires Présence du FR ou anti-CCP augmentés VS et CRP augmentés Érosion précoce moins de 2 ans sur la radiographie, Facteurs sociodémographiques – faible revenu, faible niveau d’éducation.
Nommez des complications/comorbidités que l’on peut retrouver dans la PAR?
- Augmentation du risque de MVC (on multiplie par 1,5 le risque de Framingham)
- Infections (diminution de l’immunité avec MTX et immunomodulateurs)
- Dépression r/a atteinte fonctionnelle
- Ostéoporose (r/a inflammation, corticostéroïdes, immobilité engendrée par atteinte fonctionnelle)
Quelle est la différence entre une douleur inflammatoire et mécanique ?
Inflammatoire :
- Douleur dominante la nuit et le matin
- Raideur matinale plus d’une heure
- Synovites fréquentes (gonflement articulaire)
- Érythème occasionnel
- Activité pourrait atténuer la douleur ou diminuer sensation de raideur.
- Douleur et raideur s’accentuent avec le repos.
- Fatigue et asthénie fréquente
Mécanique
- Douleur dominante en pm et soirée
- Raideur matinale moins d’1h/30 min
- Peu/pas de gonflement articulaire
- ø érythème
- Activité/mobilisation augmente la douleur
- Raideur diminue au repos
- Fatigue/asthénie rare
Nommer des Ddx de la PAR autres que l’arthrose et qu’est-ce qui nous allumerait une cloche pour chaque Ddx.
- Monoarthrite goutte –> douleur soudaine, la nuit, qui ressemble à cellulite, chez hommes de + 40 ans, touche gros orteil et genou.
- Spondylarthrite anxylosante : jeunes, douleur au bas du dos et bassin, posture rigide, raideur matinale ++, douleur flexion/extension.
- Arthrite psoriasique : douleur articulaire chez pt connu pour psoriasis et qui vient d’avoir une éruption cutanée a/n de l’articulation atteinte.
- Arthrite septique : rougeur, chaleur, oedème d’apparition rapide avec la douleur, fièvre, baisse de l’état général.
- Polymyalgie rhumatica : douleurs qui évoluent rapidement en quelques semaines, arthralgies aux épaules et hanches/bassin avec raideurs matinales + d’une heure. Faire attention car risque d’artérite temporale. Répond bien +++ à corticostéroïdes.
Notre patient a une PAR exacerbée. Il prend du MTX, de l’acide folique et on suspecte une anémie des maladies inflammatoires. On voudrait lui faire quoi comme labos? Et on cherche quoi pur chaque labos?
- CRP (inflammation)
- FSC (leucos augmentés, anémie)
- Bilan martial : Ferritine (augmentée si anémie des maladies chroniques) / Fer sérique (diminué) / saturation de la transferrine (diminuée)
- Bilan de malabsorption si on suspecte une anémie chez un pt sous MTX et acide folique : B12, acide folique, vitamine D, calcium, phosphore, magnésium, albumine.
- Bilan rénal si on pense augmenter son MTX : créat, E+
- Bilan hépatique : ALT surtout
On suspecte une PAR. Quels laboratoires on pourrait faire une seule fois pour aider le Dx?
Anti-CCP et facteur rhumatoïde.
Le FR est beaucoup moins spécifique que l’anti-CCP pour le Dx d’une PAR et pourrait être négatif en début de PAR.
On suspecte une PAR, mais on hésite avec une goutte ou une arthrite septique… Quelle investigation serait appropriée et pourquoi? On recherche quoi?
Ponction articulaire :
- Permet de clarifier le Dx d’une arthrite infectieuse ou microcristalline (goutte)
- On peut aussi différencier arthrite inflammatoire de non-inflammatoire
- On fait une culture du liquide. Si inflammatoire, on devrait retrouver 2000-50000 globules blancs, on recherche des cristaux pour éliminer arthropathie microcristalline. Culture pour éliminer arthrite infectieuse.
Dans quel contexte un rayon X serait indiqué? On ferait un rayon X de quelles articulations surtout?
Peut clarifier le Dx si maladie présente depuis qq. mois
Pour surveiller évolution de la maladie avec un traitement.
On recherche : déminéralisation périarticulaire, érosion osseuse, pincement articulaire.
On fait surtout le Rx des mains et pieds et aussi des autres articulations touchées selon la clinique du patient.
*** Si on réfère en rhumato il FAUT généralement un Rx de contrôle.
On revient à notre monsieur Paul-André. Il aimerait qu’on lui fasse de l’enseignement sur sa PAR et se demande si on peut lui donner des conseils.
Quels seraient des éléments de counselling généraux pour la PAR/Arthrose?
Counselling sur la maladie, l’évolution, le traitement, l’importance de la compliance, les ES.
Counseilling sur les HDV
o Arthrose : perte de poids si surpoids.
o Programme d’activité physique important pour préserver fonctionnement.
o Alimentation équilibrée riche en calcium/vitamine D.
o Arrêt tabagique
o Alcool et MTX : max 2 verres/sem
Counselling sur les red flags.
Attention au risque de chute.
Quel est le but général du traitement de la PAR ?
- Soulager Sx comme douleur et inflammation
- Maintenir/améliorer qualité de vie
- Réduire au minimum l’incapacité fonctionnelle et améliorer fonction physique.
Quels seraient des éléments généraux du traitement pharmacologique de la PAR ?
- Évaluation de la compliance à la prise de médication
- Soulagement non pharmacologique de la douleur (élévation, repos, application de froid/chaleur)
- Orthèse de support PRN
- Évaluation du risque de chute
- Évaluation du risque cardiovasculaire avec Framingham
- Référer au CLSC pour vaccination
On voit Monsieur Paul-André pour une exacerbation de PAR à son genou. Il est sous MTX 10 mg PO 1x/semaine. Il prend de l’acide folique. Il met de la glace sur son genou et c’est tout. On est surs que c’est une exacerbation de PAR. Quel traitement pharmacologique privilégieriez? Nommez 1-2 options.
- Acétaminophène 500 mg à 1g PO TID régulier.
- Anti-inflammatoire topique : Voltaren émulgen régulier en application locale TID à BID sur région douloureuse.
- AINS si aucune contre-indication et avec protection gastrique PRN selon algorithme : Advil vs. Naproxen à petite dose (exemple : Naproxen 250 mg PO BID)
Monsieur Paul-André revient et là ça ne va pas. Il a beaucoup de douleur à son genou malgré tylenol et AINS réguliers. Il les prend bien. Il n’a pas de redflags ou de signes infectieux. C’est vraiment une exacerbation de PAR non soulagée par le traitement. Que suggérez comme conduite?
On en parle avec le médecin partenaire pour voir si on avise le rhumatologue.
On pourrait envisager un corticostéroïde IA.
On pourrait aussi envisager un corticostéroïde PO (prednisone) mais attention, plusieurs risques associés (diminution de l’immunité, augmentation du risque d’infection chez patient déjà sous MTX)
Quelles seraient les indications d’une injection de corticostériïdes intra-articulaires?
Indication : soulager douleurs articulaires en association avec prise en charge globale. On pourrait donner une injection si peu d’articulations atteintes (1 genou par exemple, en attendant que MTX ou agent immunomodulateur fasse effet).
Généralement l’injection est :
o Associée à correction des facteurs précipitants
o Combinée à physiothérapie et réadaptation
o Jumelé à analgésique
= meilleure qualité de vie et diminue risque de chx.
Quels sont les principaux effets secondaires du MTX?
NV, Sx grippaux, cirrhose hépatique, baisse numération GB, augmente fréquence des infections, ulcères buccaux, perte de chvx, anémie par carence en folates.
Pourquoi est-ce important de recommander la vaccination aux patients atteints de PAR?
On recommande quels vaccins pour un patient sous MTX?
Autrement, quelles précautions devraient être prises?
C’est important car les traitements peuvent engendrer une immunosuppression et donc augmenter le risque d’infection.
On vaccine les pts sous MTX pour influenza, pneumocoque et Zona.
On évite les vaccins vivants chez patient avec un Tx biologique.
Nommez des contre-indications aux AINS!!
Allergie, saignement actif, ulcères gastriques, gastrite, IR avancée, HTA mal contrôlée, grossesse 2-3e trimestre, insuffisance hépatique.
Vrai ou faux. On doit cesser temporairement le MTX lorsqu’un patient a des symptômes infectieux comme une pneumonie.
VRAI, il faut au minimum sauter quelques doses. À discuter avec Md partenaire et rhumatologue.
Notre patient est connu pour une PAR stable sous MTX. À quelle fréquence on lui fait des bilans et lesquels?
Bilans : FSC, ALT, créat, VS, albumine q. 8 semaines.
Monsieur Paul-André qui est en exacerbation de PAR, a eu une augmentation de son MTX. On le revoit dans combien de temps et pourquoi?
Dans un moins pour des labos de suivis de MTX post ajustement.
Nommez des signes d’alerte de la PAR :
- À l’anamnèse
- À l’E/P
- Aux investigations
À l’anamnèse
- Sx B
- Sx d’anémie
- Sx infection
- Dlrs nocturnes
- Sx inflammatoires à l’articulation
- Limitation mouvements
- Douleurs/rougeurs yeux
À l’E/P :
- Sx extra articulaires : fibrose pulmonaire, lésions bouche, lésions peau, bruit B3-B4 cardiaque, HS, Sx oculaires : rougeur
- Sx d’anémie
Investigations :
- Augmentation CRP
- Créat augmentée
- Anémie à la FSC
- Augmentation 2-3X des enzymes hépatiques
- Bilan lipidique anormal
- Imagerie : signes d’érosion
- Ostéoporose à la DMO (Tx fractures)
À quels facteurs de risque doit-on penser en lien avec l’hépatotoxicité dans la PAR?
- Maladies hépatiques
- Alcool
- Acétaminophène
- IR : augmente accumulation de MTX dans le foie
- Supplémentation insuffisante en acide folique
- DLP non Tx
- Plus IMC augmente, plus grand risque d’atteinte hépatique
** Cues de plus pour l’examens sur lesquels la prof a mis l’accent **
Savoir :
- Sx PAR/Arthrose
- les différences entre articulations touchées dans la PAR et l’arthrose.
- Être capable d’identifier la polymyalgie rhumatica
- Aller revoir l’image du bonhomme qui compare articulations arthrose/PAR.
- Savoir expliquer pourquoi anémie inflammatoire dans la PAR.
- Connaitre les investigations pour une exacerbation de PAR et suivi du MTX.
- Savoir reconnaitre les redflags de l’hépatotoxicité dans la PAR
- Connaitre red flags anamnèse/E/Pinvestigations
