Habileté clinique 6 - Ulcères des MI

Question 1

Nommez des manifestations de l’insuffisance veineuses.

Answer 1

• Varicosités
• Atrophie blanche de Milian (r/a stagnation de sang et mauvais échanges sanguins = peu d’o2 et nutriments = nécrose tissulaire)
• OMI (r/a valvules veineuses incompétentes, stase veineuse) souvent pire en fin de journée
• Dermite ocre versus dermite de stase (stagnation de sang a/n de la peau)
• Lipodermatosclérose (tissu raide et ankylosé, bouteille de champagne inversé)

Question 2

Qu’est-ce que l’on devrait questionner à l’histoire comme FR de l’insuffisance veineuse?

Answer 2

Occupations à station debout prolongée.

Question 3

En insuffisance veineuse, on s’attend à un ITB entre quelle et quelle valeur?

Answer 3

0,9 et 1,20

Question 4

Si ITB plus grand que 1,20 on pense à quoi?

Answer 4

Calcification des artères, commune dans le diabète.

Question 5

Si ITB plus petit que 0,9 on pense à quoi?

Answer 5

Insuffisance mixte ou insuffisance artérielle

Question 6

Nommez des caractéristiques de l’ulcère veineux.

Answer 6

• Plaie persistant plus de 30 jours
• Localisation : Tiers distal de la jambe, a/n malléole
• Forme et bords irréguliers
• Exsudat ++
• Tissus humide, nécrose plus rare car circulation persiste
• Douleur plus sourde qu’aigue
• Dermite ocre au pourtour vs inflammation
• Associé à autres signes d’insuffisance veineuse

Question 7

Dans quel contexte serait-il pertinent de faire un doppler des MI?

Answer 7

Si suspicion d’insuffisance veineuse, mais Dx incertain, ou composante artérielle possible sous-jacente.

Le diagnostic clinique ne permet pas d’établir le Dx, mais les symptômes sont évocateur d’insuffisance veineuse.

Le patient présente des Sx qui sont +/- explicables par l’insuffisance veineuse (ex: subtil œdème MI ou douleur MI).

Début des Sx précoce < 40 ans ou post trauma.

Si on envisage chirurgie.

Si le patient ne répond pas à la thérapie standard.

Question 8

Dans quel contexte serait-il pertinent de faire une culture de plaie?

Answer 8

Présence de plusieurs signes de colonisation :

• Stagnation de la cicatrisation;
• Augmentation de la douleur;
• Augmentation de l’exsudat;
• Présence exsudat purulent;
• Odeur anormale
• Lymphangite
• Fièvre
• Augmentation dimension de la plaie
• Érythème + 2 cm au pourtour de la plaie
• Induration
• Augmentation de la chaleur

Si on envisage pansement anti-microbien car culture doit être positive pour que traitement soit couvert par RAMQ.

Question 9

De quoi doit-on tenir compte lorsqu’on analyse le résultat d’une culture de plaie?

Answer 9

1. Milieu stérile (endroit dans le corps où on ne devrait pas avoir de bactérie : liquide synovial, LCR) : si présence de bactéries = critique.
2. Milieu non stérile où on peut retrouver des bactéries : flore buccale, flore vaginale, plaie cutanée : si bactéries, voir si présence de cellules épithéliales en grande quantité ou non dans la culture. Si oui = peu fiable.

Question 10

Chez un patient diabétique avec une plaie qui semble infectée, quels labos pourrions-nous faire?

Answer 10

• HbA1c (contrôle du diabète pendant l’infection)
• Glucose à jeun ? si augmentation récente 2e à infection ?
• FSC (infection)
• CRP (surinfection, infection systémique)
• Procalcitonine (marqueur inflamamtoire en cas d’infection bactérienne importante ++)

Question 11

Pourquoi faire une albumine dans le cas d’une insuffisance veineuse?

Answer 11

Pour r/o un oedème des MI par cause de déficience en albumine (protéine) r/a malnutrition.

Question 12

On a un ulcère veineux infecté, quels seraient nos choix de traitement antibiotique?

Answer 12

1. Si infection locale : antibiotique topique comme fusidin ou polytopique.
2. Si généralisée (fièvre ou cellulite très étendue, CRP augmentée) : ATB PO comme Duricef ou clinda.

Question 13

Quels seraient des éléments de traitement non pharmacologique pour un ulcère veineux?

Answer 13

• Surélévation des MI
• Perte de poids
• Activité physique
• Diète hyposodée (diminue rétention H2O)
• Diète riche en protéines (aide à cicatrisation)
• Éviter bain, douches très chauds, spa, sauna…

Question 14

Au niveau des soins de plaie de l’ulcère veineux, qu’est ce qui serait recommandé?

Answer 14

1. Irrigation (débridement mécanique)
2. Débridement autolytique avec exsudat
3. Pansmenent antimicrobien q. 2 jours (argent avec PHMB 36 ppm, iode)
4. Pansement absorbant, moussie (Biatin)
5. THÉRAPIE DE COMPRESSION = nerf de la guerre.

Question 15

Quels seraient des indices d’insuffisance artérielle?

Answer 15

• ITB moins de 0,9
• Douleur importante aggravée par élévation et repos.
• Claudication intermittente
• Souffles artériels
• Dysfonction érectile
• Apparence du MI : froids, peau pale mabrée, absence de pouls, diminution de la pilosité, peau mince et luisante.
• Hypertrophie des ongles (lit capillaire mal irrigué)
• Temps de remplissage capillaire + de 3 sec
• Plaies artérielles circulaires, sèches.
• ATCD de MCAS, DLP, HTA, tabac

Question 16

Quelles sont les caractéristiques d’un ulcère artériel ?

Answer 16

• Plaie ronde, délimitée punctiforme a/n points de pressions (orteils)
• Nécrose souvent sèche sinon humide.
• Plaie non exsudative souvent.
• Douleur +++++
• Associé à Sx d’insuffisance artérielle

Question 17

Test de Buerger c’est quoi?

Answer 17

Manger le plus de burgers en 10 min.

Bin non.

Test de Buerger: blanchissement de la jambe en déclive à environ 90°. Lorsqu’on la baisse, elle demeure blanche puis devient hyperémique car stagnation du sang.

Question 18

Est-ce qu’on ferait un doppler dans l’insuffisance artérielle?

Answer 18

• OUI, visée diagnostique, demander doppler artériel.
• Bonne sensibilité et spécificité.
• Permet de décrire la localisation et l’étendue des lésions, circulations collatérale, caillots etc.

Question 19

On a un ulcère artériel bien sec sans Sx d’infection. Est-ce qu’on fait une culture de plaie?

Answer 19

NON

Sauf si on veut traiter avec un pansement antimicrobien.

Question 20

Si on suspecte une insuffisance artérielle, quel bilan serait prioritaire?

Answer 20

Bilan lipidique, ajuster statine à la hausse si débalancé.

Question 21

On a un patient qui a de l’insuffisance veineuse et de l’HTA. À quel Rx antihypertenseur doit on faire attention?

Answer 21

BCC dihydropyridine comme norvasc car risque d’OMI augmenté.

Question 22

Quels pourraient-être des éléments d’un traitement non pharmaco chez un patient avec de l’insuffisance artérielle?

Answer 22

Claudication intermittente : marche, activité physique.

Hydrater peau avec crème non parfumée, exemple Glaxal base

Diète DASH et hyposodée (1,5 g de sodium die)

Cessation tabagique

Question 23

Quelles sont les particularités des soins de plaies chez un patient avec un ulcère artériel?

Answer 23

Prévention de l’infection +++ car risque de guérison faible car processus inflammatoire diminué.

Nettoyer avec NaCl, ø irrigation car on ne veut pas débrider.

Pansement antimicrobien : IODE car assèche.

Pansement non adhérant (telfa), on évite adhésif pour ne pas créer d’autres plaies.

Changement de pansement q. 2-3 jours.

Botte de décharge (enlever pression de la plaie)

Question 24

On choisit un pansement d’iode. Il faut faire attention à quoi?

Answer 24

HYPERTHYROÏDIE.
On ne veut pas dépasser 50 mg/jour et on ne peut pas donner plus de 3 mois de traitement consécutif (faire un arrêt de 3 mois puis recommencer PRN)

Question 25

Quels seraient des éléments de filet de sécurité pour un patient avec insuffisance artérielle et claudication intermittente?

Answer 25

Reconsulter si présente douleur au repos dans le jour, persistance de la claudication plus de 10 minutes ou symptômes infectieux (T°, rougeur, chaleur, œdème ou exsudat purulent)

Question 26

Qu’est-ce qu’on doit faire qui est spécifique à l’E/P du pied diabétique ?

Answer 26

Monofilament (neuropathie)

ROT (neuropathie)

Question 27

On a un ulcère artériel. Vrai ou faux.

On peut débrider.

Answer 27

FAUX ! JAMAAAAIS, sauf le chirurgien vasculaire lui y’a le doua.

Question 28

Quelle échelle on peut utiliser pour grader les ulcères du pied diabétique?

Answer 28

Échelle de Wagner.

Question 29

Nommez des caractéristiques de l’ulcère du pied diabétique.

Answer 29

Situé sous proéminence osseuse, plaie ronde avec hyperkératose au pourtour sur les points d’appui. Plaie profonde, régulière, perte de sensibilité superficielle (monofilament ↓), indice IPSCB↑: calcification.

Question 30

Quand on doit suspecter une ostéite?

Answer 30

• Ulcère > 2,0 cm
• Profondeur exposant l’os ou permettant de sonder celui-ci
• Présence de dactylite peut être un signe contributif avec érythème et œdème (pas à godet) : doigts en saucisse

Question 31

Quels sont les tests d’imagerie qu’on peut faire si on suspecte une ostéomyélite?

Answer 31

1. Rayon X du pied:
   BUT : identifier les anomalies osseuses telles une difformité ou une destruction de l’os (érosion corticale, réaction périoste, clarté mixte et sclérose), et à détecter la présence de corps étrangers ou de gaz dans les tissus mous. Ne peut confirmer un diagnostic d’ostéomyélite, mais elle est un examen rapide et peu coûteux pour déceler les stigmates d’ostéomyélite. Présente une sensibilité de 54% et spécificité de 68%.
2. Scintigraphie osseuse:
   Elles sont fréquemment utilisées dans les milieux cliniques. Sensibilité 100%, spécificité 33%. Les scintigraphies au gallium devraient servir à exclure l’ostéomyélite et non à poser un diagnostic. Cependant, le Dx est souvent posé seulement avec cet examen faute d’accessibilité rapide à un IRM.
3. IRM:
   Est l’examen le plus recommandé avec une excellente sensibilité et bonne valeur prédictive négative.

Question 32

Quel autre test d’imagerie on pourrait faire en cas de neuropathie diabétique?

Answer 32

EMG seulement si présentation atypique
Asymétrie des symptômes, présentation initiale avec faiblesse plutôt qu’une paresthésie (hypoesthésie) et progression rapide des symptômes).

Question 33

Dans le cas où l’os est exposé est-ce qu’on devrait faire une culture?

Answer 33

OUI, car risque élevé +++ d’ostéomyélite. Détecter la présence d’un microorganisme pouvant être pathogène.
On va dans le fond de la plaie faire la culture ou encore on pourrait envoyer en biopsie = plus sensible que culture.

Question 34

Si on a un patient diabétique avec une plaie qui prend du SGLT-2, que faudrait-il faire?

Answer 34

CESSER SGLT-2 lors de plaies.

Ajouter GLP1 comme Ozampic à la place

Question 35

S’il y a une ostéite, est-ce qu’on prescrit un ATB en première ligne?

Answer 35

NON, on attend résultat de culture et on réfère, c’est un cas de médecine interne.

Question 36

Quelle autre intervention est importante chez un diabétique pour prévenir les risque d’infection?

Answer 36

Vaccinationnnnnnn

Question 37

On pourrait référer à qui le patient diabétique pour des soins de pieds?

Answer 37

PODIATRE

Question 38

Ça serait quoi le plan de traitement pour les soins de plaies d’un ulcère diabétique?

Answer 38

Irrigation (débridement mécanique avec seringue 35 ml et jelco calibre 20g) et nettoyage avec NaCl 0,9%

Débridement chirurgical conservateur avec scalpel pour retirer hyperkératose

Puis débridement autolytique avec hydrogel

Utilisation de pansement antimicrobien aux 2 jours

• Argent nanocristallin (Acticoat, Actisorb plus, Silvercell
• Iode: Iodosorb, Inadine,
• Polyhexaméthylène biguanide (PHMB): Kerlix AMD
• Pansement absorbant : mousse (par exemple Biatain)

Botte de décharge

Question 39

Idéalement on vise quoi comme HbA1c chez un patient avec un ulcère diabétique?

Answer 39

6,5% si jeune patient avec peu de risque d’hypoglycémie.

7% sinon.

Question 40

Quel acronyme peut on utiliser pour évaluer une plaie?

Et pour s’assurer d’optimiser le traitement?

Answer 40

MEASERB
M : Mesure
E : Exsudat
A : Apparence des tissus du lit de la plaie
S : Souffrance
E : Espasces sous-jacents
R : Réévaluation des paramètre q. 1-4 sem
B : État des bords et de la peau environnante

TIME :
Tissus nécrotiques ou dévitalisés : voir est-ce qu’on peut débrider la plaie.
Infection/inflammation : vise la prévention de la contamination par des bactéries.
Macération ou dissécation : Vise à contrôler l’humidité et maintenir l’équilibre hydrique
E : Épiderme : Vise l’absence de progression ou d’envahissement des tissus sous-jacents.