(OK) Item 348 - Insuffisance rénale aiguë, anurie (commun uro) Flashcards
2 paramètres définissant le stade et le diagnostic d’une IRA
- l’élévation de la créatinine plasmatique
- volume de diurèse
Définition de l’anurie
- diurèse < 200 mL/jour
- vessie vide
3 stades de l’IRA et leur critères
Stade 1 :
- créatininémie augmente de > 26 μmol/L (3 mg/L) en 2 j OU augment de > 50% en 7 j
- diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant 6-12h
Stade 2 :
- créatininémie x2 en 2 j
- diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant > 12h
Stade 3 :
- créatininémie x3 en 7 j OU augmente > 354 μmol/L (40 mg/L) OU nécessite dialyse
- diurèse < 0,3 ml/kg/h pendant > 24h OU anurie pendant > 12h
3 critères détaillés en faveur d’une insuffisance rénale aigue
- Critères anamnestiques
- absence d’antécédent connu de maladie rénale
- créatininémie réçente normale
- contexte clinique exoosant à l’IRA - Critères morphologiques (écho)
- taille normale des reins (> 10 cm) - Critères biologiques
- pas d’anémie
- pas d’hypocalcémie
3 étapes et examens pour déterminer le type de l’IRA
- échographie rénale et urinaire : écarter l’IRA obstructive
- ionogramme urinaire, dosage urée et créatinine urinaire : écarter l’IRA fonctionnelle
- conclure à une IRA organique
Exploration de l’IRA obstructive et principales causes
EXPLORATION
Clinique : douleur lombaire, troubles mictionnels, globe vésical, blindage pelvien au TR ou TV
Imagerie :
- échographie rénale : dilatation des cavités pyélo-calicielles
- tomodensitométrie (scanner) rénale sans injection
CAUSES DES IRA OBSTRUCTIVES
- lithiases urinaire
- pathologies tumorales et cancers
- pathologie inflammatoire : fibrose ou liposclérose rétropéritonéale
Traitement des IRA obstructives
Urgence médico-chirurgicale ! -> drainer les urines en amont de l’obstacle
Obstacle haut : sonde endo-urétérale (sonde JJ) ou néphrostomie percutanée
Obstacle bas : sonde vésicale ou catétérisme vésical par voie sus-pubienne
Anticiper le risque de polyurie de levée d’obstacle : compensation par solutés adaptés, dégressive sur quelques jours
3 principales causes d’IRA fonctionnelles avec exemples
- Déshydratation extracellulaire
- pertes cutanées ou digestives
- pertes rénales (diurétiques excessif, polyurie de levée d’obstacle ou de diabète décompensé) - Hypovolémie réelle ou «efficace»
- syndrome néphrotique sévère
- cirrhose décompensée
- insuffisance cardiaque congestive
- hypotension artérielle des états de choc - IRA par modification de l’hémodynamique rénale
- IEC, ARA2, AINS, inhibiteurs de la calcineurine
Distinguer IRA fonctionnelle et IRA organique par nécrose tubulaire aiguë
Nécrose tubulaire aiguë :
- natriurèse ++ (> 40 mmol/L, FE Na > 1-2%, Na/K > 1)
- urée urinaire ++ (FE urée > 35-40%)
- U/P urée et créat < 10 et 30, Urée/Créat plasma < 50
IRA fonctionnelle :
Globalement l’inverse
Traitement de l’IRA fonctionnelle par déshydratation extracellulaire
- solute salé isotonique (NaCl 9/1000) en IV
Si peu sévère, réhydratation orale
Indications de la ponction biopsie rénale dans le cadre de l’IRA
- tableau différent de la nécrose tubulaire aiguë et évocation de néphropathie glomérulaire ou atteinte interstitielle ou vasculaire
- tableau de nécrose tubulaire aiguë si circonstances d’apparition non évidentes ou fonction rénale non améliorée après 3-4 semaines
3 cas où l’on retrouve une nécrose tubulaire aiguë
- collapsus
- état de choc
- prise de néphrotoxiques
6 produits/médocs néphrotoxiques (toxicité tubulaire directe responsable dans certains cas de nécrose tubulaire aiguë)
- aminosides et C3G
- amphotéricine B
- produits de contraste iodés
- AINS
- cisplatine
- ciclosporine A et tacrolimus
3 médocs responsables de précipitation intratubulaire pouvant causer une nécrose tubulaire aiguë
- acyclovir, inhibiteur des protéases
- méthotrexate
- sulfamides, anti-rétroviraux
6 médocs pouvant être responsables de néphrite interstitielle aiguë immuno-allergique
- sulfamides, ampicilline, méthicilline, fluoroquinolones, rifampicine
- AINS
- fluindione
- IPP
- certaines immunothérapies anti-néoplasiques
6 principales complications de l’IRA organique
- hyperkaliémie
- acidose métabolique
- surcharge hydro-sodée
- dénutrition
- infections nosocomiales
- hémorragies digestives
Prévention de la nécrose tubulaire aiguë chez les sujets à risque
- maintien d’une volémie et d’une pression de perfusion efficace
(solutés de remplissage type cristalloïde)
Prévention de la néphropathie des produits de contraste chez les sujets à risque
- arrêt préalable des AINS et diurétiques
- hydratation adaptée
- produits de contraste de faible osmolarité ou iso-osmolaires et limitation du volume administré
Prévention de la néphrotoxicité médicamenteuse (aminosides, amphotéricine B, cisplatine)
- adaptation de la dose aux concentrations plasmatiques résiduelles
- hydratation
5 parties du traitement symptomatique de l’IRA organique
- traitement préventif des complications
- traitement de l’hyperkaliémie
- traitement de l’acidose métabolique
- traitement de la surcharge hydro-sodée
- indications de la dialyse
Indication de l’épuration extra-rénale en urgence dans l’IRA
IRA sévère avec anurie
- hyperkaliémie
- acidose métabolique
- hyperhydratation sévère responsable d’un OAP
