OFTA - synsfeltet Flashcards
Du er læge i en Fælles Akutmodtagelse, hvor en 75-årig
kvinde netop er blevet bragt ind med Falck. Hun er henvist
fra vagtlægen, som har set patienten samme nat, hvor hun
har klaget over voldsom højresidig hovedpine. Hun beskriver ligeledes sløret syn på højre øje. Igennem den seneste times tid er der ydermere tilkommet kvalme.
Øjenmæssigt er patienten meget langsynet (excessiv
hypermetrop) med habituel korrektion omkring +6 D
(dioptrier) på højre øje (o.dxt./oculus dexter) og +4 D på
venstre øje (o.sin./oculus sinister).
I forbindelse med den uddybende anamnese beskriver hun
endvidere regnbuefarver omkring lyskilder på højre øje, men har svært ved at uddybe dette nærmere.
På baggrund af anamnesen, nævn da den mest sandsynlige øjenrelaterede diagnose.
Akut vinkellukningsglaukom (akut glaukom).
Nævn mindst én mulig risikofaktor for udviklingen af denne sygdom.
► Hypermetropi. En svært langsynet patient,
som dermed har et relativt kort øje og snæver
kammervinkel, har øget risiko for at udvikle
akut glaukom.
► Katarakt. En ældre patient med en fortykket
linse (grundet katarakt) har ligeledes øget
risiko for vinkellukningsglaukom.
Hypermetrope patienter med katarakt har
derfor særligt stor risiko for at udvikle akut
glaukom.
Nævn én vigtig objektiv undersøgelse, der kan bestyrke mistanken om denne sygdom.
Palper et øjentryk. Ved bimanuel palpation vil et øje med akut glaukom føles ganskehårdt sammenlignet med det modsidige.
Nævn de vigtigste objektive fund og symptomer ved denne akutte tilstand.
► Rødt øje, som er ciliært eller blandingsinjiceret.
► Cornea er ødematøs og sløret.
► Pupillen vil være middeldilateret og lysstiv.
► Der er som regel smerter fra øjet og evt. ensidig
hovedpine til samme side.
► Herudover kan patienterne have udtalt
kvalme og opkastninger.
Beskriv kort de vigtigste elementer i udredningen i det akutte stadium.
Initialt henvises patienten akut til øjenafdelingen.
På øjenafdelingen optages kort
anamnese, og der udføres objektiv spaltelampeundersøgelse,
hvor det intraokulære tryk
måles ved applanationstonometri. Trykket
er ofte mellem 40-70 mmHg i det akutte stadium.
Man kan supplere med gonioskopi for
at bekræfte den aflukkede kammervinkel ved
inspektion, men ofte er diagnosen entydig.
Nævn én vigtig og meget alvorlig differentialdiagnose.
► Subaraknoidalblødning (svær hovedpine,
kvalme og opkast).
► Arteritis temporalis (hovedpine, tyggeclaudicatio
og smerter fra skulderåget og tindingerne
(a. temporalis)).
Beskriv kort de forskellige behandlingsmuligheder
i det akutte stadium.
- Prostaglandin analog (1) => outflow for væsken.
- B-antagonist (1), alfa2-agonist, carbonanhydrase inhibitor => hæmmer produktionen væsken.
- Kolinergika => miosis og øger dermed outflow
Beskriv kort de forskellige behandlingsmuligheder, efter
tryksænkning er opnået.
Evt. laser mod trabekel værket så den ikke længere er clottet til.
Evt. trabekulektomi.
Evt. dræn.
Ens børn bør kontrolleres fra 40 år (familiær)
behandlingsmuligheder, efter tryksænkning er opnået.
Når trykket i øjet er sænket tilfredsstillende,
og cornea igen er klaret op, vil der være tilstrækkeligt
indblik til iris. Man vil på dette
tidspunkt udføre profylaktisk iridotomi ved
anvendelse af en YAG-laser med henblik på at
forebygge fremtidige akutte vinkelblok.
Med et sufficient perifert hul i iris (profylaktisk
iridotomi) vil det være muligt for
væsken i den bageste del af øjet at løbe uhindret
frem i den forreste del. Herved kan kammervæsken
dræneres til trods for snævre
vinkler, og akut vinkelblok kan forebygges. (gøres også profylaktiske på det andet øje)
Glaukom, hvad er det og hvilke risikofaktorer findes der?
Glaukom
Glaukom eller grøn stær er en betegnelse, som dækker over 2 tilstande: 1) progredierende synsnervesvind
med udhuling af papillen resulterende karakteristisk irreversibelt synsfeltdefekter, i værste fald medfører
blindhed, og 2) intraokulær trykstigning som følge af akut blokering af kammervinklen.
Risikofaktorer:
↑ intraokulært tryk
Arv
Stigende alder
Fysiologi ved glaukom. hvad går der glat?
Kammervandet produceres af corpus ciliare beliggende på indersiden af øjenæblet bag iris. Herfra læber
væsken frem gennem pupillen og forlader øjet ved dennes rod gennem trabekelværket, hvorfra det via
Schlemms kanal løber over i vandvenen, som fører fra øjet. Hvis afløbet helt eller delvis blokeres, forplanter
det ↑ øjentryk sig bagud i øjet og kan beskadige synsnerven, som er særlig følsom.
Starter ofte med tab af perifert syn og senere central.
Det intraokulært tryk er normalt ca. 15-21 mm Hg. Mange personer med et tryk mellem 22-29 mm Hg har
ikke synsfeltdefekter og har derfor ikke åbenvinklet glaukom. Denne tilstand kaldes for okulær hypertension.
Den tilstand kræver ikke behandling, men kun monitorering af synsfeltet
I forbindelse med glaukom diagnostik undersøges 4 ting. Benævn disse, og hvad de gør.
-Det intraokulære tryk (IOT) – måles vha. Goldmanns applanationstonometer, anbragt på et spaltelampemikroskop. Nøjagtigheden afhængig af hornhindens tykkelse, derfor måles denne også vha. en corneatykkelsesmåler. Andre metoder: lufttonometret og Schiøtz’ tonometer, mindre nøjagtige
Kammervinklen – er kammervinklen åben eller lukket? Afgøres vha. gonioskop
Synsnerven – undersøges vha. oftalmoskopi. Her kigges efter graden af udtynding af nervetrådsbræmmen og udhuling af papillen samt tilstedeværelsen af retinale nervetrådsdefekter. Graden af udhuling anføres i C/D-ratio. En C/D-ratio på op til 0,4 er i de fleste tilfælde fysiologisk. En C/D-ratio > 0,4 bør rejse mistanke om glaukom.
C/D-ratio på 1,0 ses ved slutstadiet. Ratioen er dog også afhængig af papilstørrelse, dvs. en ↑ C/D-ratio
kan være betinget alene af, at papildiameteren er fysiologisk stor. (se billede)
Synsfeltet- det temporale synsfelt strækker sig ud til 90° og det nasale til 60°. De fleste synsfeltsdefekter ved glaukom kan diagnosticeres inden for 30° til hver side for centrum.
Perimetri er den mest nøjagtige us af synsfeltet.
Starter ofte med tab af perifert syn og senere central.
Åbenvinklet glaukom
- årsag
- symptomer
- diagnose
- behandling
årsag:
Primært åbenvinkelglaukom (simplex) – incidens 0,5-3 %, stigende med alder. En langsom udviklende opticusneuropati med ledsagende karakteristisk synsnerveskade og synsfeltsdefekt. Risikofaktorer:
stigende øjentryk (IOT), stigende alder, familiær disposition, myopi, afro-amerikansk etnicitet samt
lokale og systemiske vaskulære forhold som vasospasmer, arteriosklerose og arteriel hypotension.
Her er vinklen åben, således at kammervandet frit kan nå frem til trabelværket. Når der alligevel er et
delvis blokeret afløb med deraf følgende ↑ øjentryk, skyldes det abnormaliteter i trabelværket eller i
andre strukturer. Trykket stiger sædvanligvis langsomt til typisk mellem 21 og 40 mmHg. Synsnerven
kan godt modstå en sådan trykforhøjelse i lang tid, men langsomt begynder nervetrådene at henfalde,
ofte uden at patienten bemærker det
symptomer
asymptomatisk. Tilfældigt fund. Kun symptomer ved fremskredende påvirket syn. herefter betydeligt
synsfeltsdefekter. Ingen smerter, ubehag eller røde øjne
diagnose
Diagnosen stilles på baggrund af en kombination: som regel IOT > 21 mmHg, synsnerveskade og synsfeltsdefekt.
behandling
reduktion af IOT (sænkes til et niveau < 18 mmHg) vha. medikamentelle øjendråber,
laserbehandling af trakelværket eller filtrerende kirurgi (trabekulektomi)
Prostaglandin analog (1) => outflow for væsken.
B-antagonist (1), alfa2-agonist, carbonanhydrase inhibitor => hæmmer produktionen væsken.
Kolinergika => miosis og øger dermed outflow.
Evt. laser mod trabekel værket så den ikke længere er clottet til.
Ens børn bør kontrolleres fra 40 år (familiær).
Du er vagtlæge og bliver kaldt ud til et pleje-hjem, hvor en 87 årig kvinde klager over at synet pludseligt er forsvundet på det venstre øje. Øjet ser normalt ud ved inspektion, men pupilrefleksen er påvirket. Patienten lider af diabetes.
Anamnese og obj. undersøgelse?
• Tidligere sygdom, medicin og disp., samt aktuelt – især OBS:
– Smerter i tindinge-region, skulderåg, skalp
– Tygge-claudicatio
– Almen sygdomsfølelse, feber
• Øjen-symptomer
– Synsnedsættelse, langsom >< akut, mono-/binokulært
– Synsfelt – kvadrant, hemi, total
• Øjen-undersøgelser
– Visus, synsfelt og pupilreaktion
– Inspektion og palpation
– Oftalmoskopi
Anterior Iskæmisk Opticusneuropati (AION)
1- beskriv AION
2- hvordan inddeles det
1- Anterior Iskæmisk Opticusneuropati (AION) er den hyppigste årsag til pludseligt indsættende synstab hos mennesker over 50 år, og skyldes afbrydelse af papillens blodforsyning. Syptomet er pludseligt eller gradvist synstab over få dage.
10-20% af tilfældene skyldes arteritis temporale eller anden vaskulit, da kaldes tilstanden Arteritisk- Anterior Iskæmisk Opticusneuropati (A-AION).
hvis tilstanden ikke er forårsaget af arteritis, kaldes tilstanden N-AION (non-arteritisk Anterior Iskæmisk Opticusneuropati).
Behandling og prognose er forskellige. Det er af størst vigtighed at skelne mellem disse.
årsager for synstab
• Vaskulære (karokklusion)
– Arterielle
– Venøse
– Metaboliske (diabetes)
• Degenerative (AMD alders relateret macula degeneration)
• Amotio retinae (nethindeløsning)
• Inflammatoriske (vasculitis AT)
Diagnostisk tankegang
Hos børn:
Skyldes som regel brydningsanomali eller amblyopi
Hos voksne
Akut synstab - tænk på nethindeløsning eller vaskulær årsag
Kortvarigt, forbigående synstab (amaurosis fugax) kan skyldes embolisk karsygdom
Langsomt aftagende syn - tænk på katarakt, aldersrelateret maculadegeneration og glaukom
Arteritisk- Anterior Iskæmisk Opticusneuropati (A-AION)
1- beskriv A-AION
2- synptomer, diagnose, behandling
1- A-AION er en anterior iskæmisk opticusneuropati forårsaget af arteritis temporalis (AT)
AT er en autoimmun vasculitis der primært rammer mennesker over 60 år. AT er den vaskulit som hyppigst involverer øjet.
Oftest tillukkes a. ciliares posteriores breves der forsyner papillen. Dette medfører A-AION med gradvist eller pludseligt indsættende svær synstab med papilødem.
MISTÆNK ALTID AT. VED HURTIGT INDSÆTTENDE SYNSTAB HOS ÆLDRE
Debuterer oftest unilateralt, og synstabet på det afficerede øje er irreversibel. Alligevel skal pt’en i akut systemisk glukokortikoid behandling, da det raske øje kan blive afficeret inden for timer og forårsage total bilateral blindhed.
Symptomer:
pt’er med AT klager ofte over hovedpine, almensymptomer (trærhed,vægttab,feber). Klassisk ses tyggeclaudicatio.
diagnose:
Ved mistanke om AT tages akut blodprøve til analyse for CRP/sænkningsreaktion og der tages biopsi af a. temporalis helst inden for 7 døgn efter påbegyndelse af steroidbehandling. manglende histologisk fund afkræfter ikke diagnosen. Ved negativ biopsi og stærk mistanke tages en ofte en ny biopsi.
Behandling:
I.V. methylprednisolon eller prednisolon peroralt
non Arteritisk- Anterior Iskæmisk Opticusneuropati (N-AION)
1- beskriv N-AION
2- symptomer, diagnose, behandling
Den hyppigste form for AION, der ikke er relateret til vasculitis.
Symptomerne er synstab udviklet gennem timer til dage, men sjældent ligeså profundt som ved A-AION. objektivt findes papilødem der kan være sektoformet.
N-AION er forbundet med de samme risikofaktorer som iskæmisk hjertesygdom (høj alder, arteriel hypertension og diabetes).
Patogenesen er ikke helt afklaret, men meget taler for at det skyldes en vandskelsinfarkt pga hypoperfusion af synsnerven.
N-AION er yderligere associeret til en række sygdomme og farmaka bl.a viagra.
Diagnose og behandling:
Der findes ingen behandling af øjensygdommen, men patienten bør udredes for medicinsk for kardiovaskulær sygdom og gerne svær natlig hypotension.
amotio retinae (nethindeløsning)
1- beskriv det
2- risiko faktorer
3- symptomer
4- behandling
Nethindeløsning, amotio retinae, er en tilstand, hvor der ophobes væske i spalterummet mellem det retinale pigmentepitel og fotoreceptorerne, det såkaldte subretinalrum. Her mister fotoreceptorerne kontakten til pigmentepitelet, hvilket fører til varierende tab af synsfunktion i den afløste del af nethinden.
Rhegmatogene nethindeløsning er den hyppigste form med en incidens på ca. 500 nye tilfælde/år i DK. Den opstår pga. glaslegemesammenfald og deraf følgende nethinderift. Det flydende glaslegeme løber ind igennem riften og løsner mekanisk nethinden. Dette kan samlignes med, at man hiver et klistermærke af en malet overflade (hvor stumper af maling følges med.
Risikofaktorer: stigende alder, nærsynethed, intraokkulær kirurgi, øjentraumer.
Symptomer: Hvis fovea centralis ikke er involveret, vil patienten beskrive ”fluer” og andre symptomer på glaslegemesammenfald samt en skygge, der ”som et rullegardin” dækker en stadig større del af synsfeltet
På grund af øjets optik vil en afløsning i den superiore del af nethinden medføre synsfeltsudfald nedadtil, og
tilsvarende vil en temporal amotio give et nasalt synsfeltsudfald. Ved oftalmoskopi ses nethindeløsningen
som et grå, blafrende, karførende membran. Man kan oftest se den udløsende nethinderift. Synsstyrken vil være normalt, hvis fovea centralis ikke er involveret.
Behandling: operation hvor man bringer nethinden i kontakt med pigmentepitelet og skaber en permanent sammenvoksning mellem nethinde og choroidea omkring hullerne. (80% sættes permanent på plads men 1 operation)
vigtig diff-diagnose til vaskulært forårsaget akut mononkulært synstab
32 årig kvinde henvender sig hos øjenlæge pga. hun føler at hun
ikke ser godt?! Hun har bemærket at hun er mere klodset end
tidligere, og kan have tendens til hovedpine, måske mest om
morgenen.
• Anamnestisk har der også været tilfælde af galactore og irregulær
menstruation, samt humørsvingninger det sidste års tid.
Objektivt:
- Visus er 1,0/1,0 uden briller
- Normale forhold ved inspektion
- Pupilreaktioner er normale.
- Tension applanatorisk: 15/16 mmHg
- SF for hånd og computer-perimetri viser følgende: (attached image)
• Diagnose: Hypofyseadenom
De fleste ikke-producerende hypofyseadenomer giver ingen symptomer og mange forbliver uopdaget, eller de opdages tilfældigt.
Men når tumor vokser, kan patienterne præsentere forskellige kliniske billeder, som kan give diagnostiske udfordringer
Synsproblemer:
Når en hypofysesvulst vokser ud af sellalejet i kraniel retning, vil den med tiden komprimere synsnerverne, således at impulserne gennem dem svækkes
Chiasma opticum ligger oftest lige over tumor, hvorved de krydsende fibre på undersiden af chiasma afficerer mest, og patienten får derfor først udfald i de temporale, øvre dele af synsfeltet
I tidlige stadier opdager patienten ikke dette selv
• Behandling: medicinsk og kirurgisk (endo/neurokir.afd.)
• Øjenmæssigt ses bitemporale SF-defekter (skyklapper), og
tilstanden kan medføre nedsat visus pga. papilatrofi, samt
øget risiko for pituitær apopleksi
(formentlig prolactinom)
