OBS chapitre XVI-XVII Flashcards
Quel pourrait être le rôle du calcium dans le travail spontané?
Le travail surviendrait lorsqu’une régulation à la baisse des voies qui favorisent la quiescence utérine conduisant à une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myométriale
Quelle est la première phase physiologique de l’activité utérine?
Inhibition active: pendant la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence par plusieurs inhibiteurs -> progestérone, relaxine, prostacycline
* Le muscle utérin se laisse ainsi distendre
Quelle est la deuxième phase physiologique de l’activité utérine?
Activité myométriale: en réponse aux oestrogènes, augmentation des récepteurs utérotoniques
Quelle est la troisième phase physiologique de l’activité utérine?
Phase de stimulation: suite à la préparation de l’utérus, prêt à contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques -> PGE2, PGF2, oxytocine
Quelle est la dernière phase physiologique de l’activité utérine?
Involution par l’oxytocine: l’utérus reprend son volume après l’accouchement
Où est synthétisé l’oxytocine?
Elle est synthétisée dans l’hypothalamus et libérée du lobe postérieur de l’hypophyse de manière pulsatile
Quel est le rôle de l’oxytocine?
Elle libère le calcium intracellulaire au niveau de la cellule myométriale
Pourquoi l’oxytocine a de plus en plus d’effet sur la cellule myométriale durant la grossesse?
Ses récepteurs a/n des cellules myométriales augmentent de 100-200 fois pendant la grossesse grâce aux oestrogènes
*Mais très peu efficace pour les interruptions de grossesse du premier et deuxième trimestre
D’où proviennent les corticostéroïdes foetaux?
Ils proviennent des surrénales du foetus stimulées par CRH du placenta
-> rôle imprécis, pourraient être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques
Comment se nomment les petites contractions irrégulières indolores de l’utérus tout au long de la grossesse?
Contractions de Braxton Hicks
Quel est le rôle des contractions de Braxton Hicks?
Préparation de l’utérus au travail de l’accouchement: formation du segment inférieur + modifications du col, centrage, effacement, dilatation
Qu’est-ce que le segment inférieur de l’utérus?
L’isthme utérin (entre le col et l’utérus)
- s’étire et s’amincit durant la grossesse, site de l’incision de la césarienne
Quand se forme le segment inférieur?
Lors des dernières semaines de grossesse et en début de travail
Quelles conditions de la grossesse peuvent mener à une formation plus tôt du segment inférieur (deuxième trimestre)?
- Gros contenu utérin (hydroamnios, gémellaire)
- Travail prématuré
Quelles conditions de la grossesse peuvent mener à une formation plus tardive du segment inférieur (pas avant le début du travail)?
Patientes multipares
Qu’est-ce qui qualifie les contractions utérines durant le travail obstétrical?
- Douloureuse, involontaire, indépendante
- Durée moyenne: 1 minute
- Intervalles variables (2-3 minutes)
- Pression intra-utérine: 50 mmHg
- De la jonction utéro-tubaire vers le bas
- Auto-entretenu
Quel type de césarienne permet d’envisager une prochaine grossesse par accouchement vaginal (sous surveillance)?
Césarienne transversale (dans le sens des fibres musculaires)
Comment définit-on le début du travail?
Contractions utérines régulières et douloureuses ET modification du col
Quels sont les 3 stades du travail?
Premier: Début du travail jusqu’à 10 cm (dilatation complète)
Deuxième: Dilatation complète à l’accouchement
Troisième: Naissance jusqu’à la délivrance placentaire
Quelle est la durée habituelle du premier stade de travail chez une primipare vs multipare?
Primipare: 14h
Multipare: 8h
Phase latente et phase active
Quelle est la durée habituelle du deuxième stade chez une primipare vs multipare?
Primipare: 50 minutes
Multipare: 30 minutes
-> Souvent plus long avec une péridurale
À quoi sert la courbe de Friedman? Quelle alternative a été trouvée?
Elle représente une courbe de l’évolution du travail, avec comme abscisse le temps et comme ordonnée la dilatation du col
-> Courbe de travail contemporaine fonctionne par parité
Quelles sont les quatre modifications observées a/n du col?
- Ramollissement (ferme -> moyen -> mou)
- Centrage (post, médian, antérieur)
- Raccourcissement (effacement) (longueur de 4 cm avant le travail)
- Dilatation (1-10 cm)
Qu’est-ce qui diffère entre les modifications du col chez une femme primipare vs multipare?
Primipare: le col s’efface avant de se dilater
Multipare: le col s’efface et se dilate en même temps
Quelles soit les trois présentations foetales possibles?
- Céphalique (97%)
- Siège
- Transversale
L’attitude, définie par la flexion de la tête foetale, entraine différentes présentations lorsque le bébé est en position céphalique. Quelles sont-elles?
- Du sommet, la tête est fléchie (la plus fréquente)
- De la face, la tête est complètement défléchie
- Du front, la tête est en position intermédiaire
Comment définit-on la station du bébé?
Position de la partie la plus basse de la présentation foetale en relation aux épines sciatiques maternelles (distance évaluée en cm)
Au niveau des épines: station 0
Au dessus: négatif
Au dessous: positif
Quel est le repère pour la présentation céphalique?
L’occiput pour le sommet, le menton pour la face et le nez pour le front
Fontanelle postérieure: triangle
Fontanelle antérieure: losange
Suture sagittale
Quels sont les deux axes de présentations possible pour le foetus?
Longitudinal ou transverse
Quelle attitude en présentation céphalique du bébé nécessite obligatoirement une césarienne?
Présentation du front
En cas de présentation de la face, il y a un taux de césarienne élevé
Quels sont les repères maternels?
- Symphyse pubienne
- Sacrum
- Iliaque gauche et droit
Comment détermine-t-on que l’engagement a débuté?
Lorsque la présentation est en station zéro
Qu’est-ce que l’asynclitisme?
Lorsque la suture sagittale n’est pas équidistante des parois
- > Suture sagittale déviée vers l’arrière: asynclitisme antérieur
- > Suture sagittale déviée vers l’avant: asynclitisme postérieur
Quelles sont les positions le moins favorable à l’accouchement?
OS, OIGP, OIDP
L’évolution de la descente dépend d’une interaction complexe entre quelles trois variables?
- Puissance: contractions utérines et efforts expulsifs
- Passager: foetus
- Passage: os du bassin et tissus mous du pelvis
L’axe de descente forme un J
Dans quel ordre se fait la descente?
- Engagement en oblique ou transverse
- Dégagement axe antéro-postérieur (rotation interne)
- Extension ou déflexion: lorsque le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne, le périnée et la fourchette vulvaire s’étirent
- Restitution (rotation externe): l’épaule antérieure glisse sous la symphyse et la postérieure distant le périnée qui la repousse vers le haut
- Expulsion
Comment se déroule la séparation du placenta?
Contractions de l’utérus -> réduit le volume de la cavité utérine
Le placenta va se détacher
Quelle zone de la déciduale va se scinder sous l’effet de la tension générée par le bombement du placenta?
La zone spongieuse
Un hématome se forme entre la zone spogieuse et la zone basale qui accélère le clivage
Que se passe-t-il avec le placenta après sa séparation?
- Le placenta est poussé dans le segment inférieur
- Le segment inférieur se déplisse et repousse le fond utérin vers le haut et un peu vers le droite
Quel est le mode d’expulsion le plus favorable?
L’hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le samg
Le placenta descend face première tirant par les bords les membranes ce qui inverse le sac contenant l’hématome
L’hématome se vide en même temps que le placenta
-> C’est le mécanisme de Schultze
Mécanisme de Duncan moins favorable
Comment se fait le contrôle du saignement utérin durant la délivrance placentaire?
Hémostase utérine: contraction du myomètre qui clampe les vaisseaux présents dans celui-ci
Il faut que l’utérus soit vide pour bien se contracter
Quand admet-on une patiente en travail à l’hôpital?
Idéalement en phase active du travail, vers 4 cm de dilatation
À quel fréquence se fait l’écoute du coeur foetal durant l’accouchement?
Auscultation intermittente, 1 minute après la contraction
En phase de latence: aux 30 minutes
En phase active: aux 15 minutes
2ième stade: aux 5 minutes
À quoi servent les manoeuvres de Léopold?
À préciser la position du foetus
Que peut-on évaluer au toucher vaginal?
- Dilatation, effacement et consistance du col
- Station
- Position
Comment surveillons-nous le coeur foetal si il y a présence d’anomalies, péridurale, stimulation du travail?
Monitoring continu
Est-il plus fréquente que les membranes se romprent spontanément ou que le rupture des membranes se fasse artificiellement?
Rupture des membranes artificielle, se fait lorsque la phase active est bien établie
Souvent utilisé -> Travail plus efficace
Ou amniotomie
Que doit-on faire dès la rupture des membranes?
- Ausculter le coeur foetal
- Noter la couleur du liquide amniotique (si vert: révèle la présence de selles du foetus, bébé va moins bien)
- Méconium pourrait encombrer les voies respiratoires du nouveau-né à la naissance
En quoi consiste le late pushing durant l’accouchement?
Attendre environ 1h avant de pousser lorsque la patiente est complète lorsqu’il y a péridurale
-> Augmente la durée du deuxième stade, mais diminue la durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané
Quelles sont les indications fréquentes de procéder à un accouchement instrumenté?
- Fatigue maternelle
- Arrêt de descente
- Décélérations du coeur foetal
- Contre-indication aux poussées
Quels sont les critères essentiels à l’accouchement instrumenté?
- Station au moins +2
- Présentation céphalique
- Membranes rompues
- Vessie vide
- Analgésie adéquate
- Dilatation complète
Quel instrument est combiné à l’effort maternel et utilisé un maximum de 3x sur 3 contractions?
La ventouse
Quel instrument peut être utilisé si les efforts maternels sont impossibles?
Forceps
Max 3 contractions
Quelles sont les deux types possibles d’épisiotomie?
- Médiale (plus facile à réparer, saigne moins, cicatrise plus facilement et est moins douloureuse
- Médio-latérale (45°)
Pas utilisée de routine
Quelle technique peut-être utilisée en pratique afin de minimiser les déchirures de la vulve et du périnée?
Prendre le contrôle de la déflexion de la tête et la dégager lentement
Que fait-on s’il y a présence de circulaire de cordon autour du cou du foetus ?
- Les faire passer par-dessus la tête
- Couper entre deux pinces hémostatiques
Idéalement à quel moment de la naissance se fait le clampage du cordon?
Chez les prématurés: attendre 60 secondes pour diminuer le risque d’hémorragie intra-ventriculaire et diminuer les transfusions
Chez les bébés à terme: Délai de 30-60 secondes pour augmentation de l’HB, mais augmentation risque d’ictère
Quels sont les prélèvements du cordon effectués?
- Ph artériel et veineux
- Prélèvements veineux
- Cellules souches
Comment se fait la prise en charche active du troisième stade (la norme)?
- Administrer de l’oxytocine à la sortie de l’épaule du bébé
- Traction contrôlée sur le cordon ombilical une fois clampé
Dans quelles conditions se fait la délivrance artificielle?
Lorsque la délivrance n’a pas eu lieu après + de 30 minutes ou autres rares circonstances
Que peut-on faire pour s’assurer que le placenta est bien décolé?
On remonte doucement le fond utérin en effectuant une pression sur le segment inférieur, si le placenta n’est pas décollé le cordon remontera
Pourquoi fait-on une prise en charge active du troisième stade?
Afin de contrôler et diminuer la perte sanguine qui accompagne la délivrance
Que doit-on retrouver à l’examen du placenta, des membranes et du cordon après la délivrance?
- Le placenta devra être complet ainsi que le sac membranaire
- Le cordon devra comporter trois vaisseaux
Quels sont les 4 degrés de déchirures du périné?
1er: atteinte muqueuse ou peau du périnée
2ième: + muscles du périnée
3ième: + atteinte du sphincter anal
4ième: + atteinte de la muqueuse anale +/- rectale
Qu’est-il important de faire durant le quatrième stade de l’accouchement afin d’éviter des hémorragies très graves?
Maintenir une bonne tonicité de l’utérus
