Nódulos mamários Flashcards
Desvantagens PAAF
Não faz o diagnóstico entre carcinoma in situ e carcinoma invasor.
● O material não pode ser enviado para imuno-histoquímica.
● A citologia negativa não conclui a investigação de um nódulo suspeito de malignidade.
Após a PAAF, se alta suspeição, qual a próxima conduta - quais casos
A aspiração de líquido sanguinolento, a presença de massa palpável após a retirada de todo líquido, mais de duas recidivas de coleções de líquido e a persistência de
densidade mamográfica após a aspiração favorecem a hipótese de carcinoma intracístico ou carcinoma parcialmente cístico. Nestas situações, a realização de biópsia está formalmente indicada para estudo histopatológico.
Desvantagem USG
Não pega microcalcificação
Achados sugestivos de benignidade no USG
diâmetro laterolateral maior do que o craniocaudal; ecogenicidade homogênea; bordas bem delimitadas; pseudocápsula ecogênica fina, sombras laterais à lesão e reforço acústico posterior
Maior sinal de benignidade no USG
Reforço acústico posterior
Maior sinal de malignidade no USG
sombra acústica posterior
Classificação BIRADS
0 inconclusivo
1 normal
2 benigno
3 provável benigno
4 suspeito de malignidade (3 a 94%)
5 muito suspeito (> 95%)
6 maligno
Incidências mamografia
Médio lateral e crânio-caudal
Tratamento galactorreia por micro e macroadenoma
cabergolina e bromocriptina
De acordo com o ministério da saúde, como deve ser o rastreamento
50-69 anos bienal
40-49 anos - exame clínico, se alterado, mamografia
50-69 - exame clínico anual e mamografia bienal
se risco elevado: > 35 anos - exame clínico e mamografia anual
O que é alto risco para o ministério da saúde?
● Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
● Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária;
● Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
● Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
Rastreamento pelo American Cancer Society
45-54 anos - mamografia anual
55 - indefinido (se expectativa de vida > 10 anos) - anual se possível, se não, bienal
40-45 opcional
O que é alto risco para o American Cancer Society
Mutação genética
História familiar
parentes com mutação
li fraumeni ou parente com li fraumeni
>30 anos mamografia e RM anual nesses casos
Rastreamento de acordo com a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
exame clínico: 25-39 anos, a cada 1 a 3 anos; anual > 40
40-75 mamografia anual
Rastreamento Sociedade Brasileira de Mastologia e FEBRASGO
40-74 anos - mamografia digital
Mutação: a partir dos 30 ou RM > 25
História familiar: 10 anos antes da história familiar ou > 30 (se resultado for < 30)
História de radioterapia: 8 anos após o tratamento ou > 30 anos ou RM > 25
Li fraumeni > 30 ou RM > 25
hiperplasia, carcinoma in situ… - mamografia anual a partir do diagnóstico
Contraindicações RM
● Avaliação de alterações benignas da mama.
● Avaliação de mamas com processos inflamatórios.
● Avaliação de mamas lactantes.
● Detecção e estudo de microcalcificações.
● Estudo de lesões espiculadas à MMG, sem história de abordagem cirúrgica prévia.
Lesão < 2 mm não pega
Indicações RM
● Casos não conclusivos nos métodos tradicionais (MMG).
● Carcinoma oculto.
● Planejamento terapêutico.
● Avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante, com o objetivo de avaliar a regressão tumoral.
● Suspeita de recidiva.
● Avaliação das complicações dos implantes de silicone.
● Avaliação de pacientes com múltiplas cirurgias prévias.
● Avaliação de pacientes submetidas à cirurgia conservadora e radioterapia, com o objetivo de diagnosticar eventuais recidivas tumorais. O período ideal para avaliação
é a partir de 18 meses.
● Mulheres com alto risco para câncer de mama com mamas densas, sobretudo as portadoras de BRCA.
O que é a core biopsy
Punção por agulha grossa, requer anestesia local e é feita ambulatorialmente
Indicações core biopsy
● Nódulo sólido.
● Micro calcificações agrupadas.
● Densidade assimétrica.
● Distorção de parênquima.
O que é a mamotomia
Biópsia à vacuo; mais indicada para lesões não palpáveis
Indicação biópsia cirurgica
Forte suspeita e core biopsy ou mamotomia negativos
É o padrão ouro
Pode ser incisional ou excisional, com ou sem marcação radiográfica
Se microcalcificação e birads 0, conduta
Mamografia estendida
Características fibroadenoma
tumor palpável de consistência fibroelástica, móvel, indolor, de 2 ou 3 cm em seu maior diâmetro, com rápido crescimento inicial, que posteriormente se estabiliza. Pode ser único, múltiplo ou subsequente a outro fibroadenoma
20-35 anos
> 35 anos se crescimento rápido ou dúvida, pode tirar
Características lipoma
proliferação benigna das células lipídicas. Apresenta-se como um nódulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes dimensões. Pode sofrer necrose
(citoesteatonecrose)
Características tumor filoides
crescimento rápido, grande volume e tendência à recorrência local
20% viram malignos
hipercelularidade
Normalmente unilateral
tratamento habitual do tumor filoides consiste em excisão com margens livres
3a a 5a décadas
Características hamartoma
3a a 4a década
Tratamento é retirada completa
só diferencia na histopato
Características papiloma intraductal
3a a 5a décadas
secreção serosanguínolenta ou sanguinolenta
nódulo único
tratamento é excisão do ducto
Características mastite puerperal
S aureus - por fissuras na pele
dor, calor, rubor, de início súbito associado à febre alta (39 a 40ºC), calafrios
e turgência mamária extensa. Pode cursar com adenopatia.
analgésicos, antitérmicos, suspensão das mamas, drenagem manual do leite e antibioticoterapia. - cefalexina
Contraindicações amamentação na mastite
● Drenagem purulenta espontânea pela papila;
● Incisão cirúrgica para drenagem de abscesso flutuante muito próxima da papila.
Fatores de risco CA de mama
menarca precoce
menopausa tardia
nuliparidade
uso de TH e ACO - controverso
mutações
lesão de risco
Mutações BRCA1 e BRCA2 são em quais cromossomos
● Mutação no gene BRCA1: é uma mutação que ocorre no braço longo do cromossoma 17, que codifica uma proteína que age como supressora tumoral. É responsável
por 40% dos casos de câncer com envolvimento genético. Aumenta o risco de câncer, sobretudo na pré-menopausa.
● Mutação no gene BRCA2: é uma mutação que ocorre no braço longo do cromossoma 13. Este cromossoma também é inativo durante o processo de oncogênese. A
mutação aumenta o risco de doença, principalmente na pós-menopausa.
● Doença de Cowden: é uma doença autossômica dominante responsável por menos de 1% dos casos de câncer de mama. Está associada à presença de pólipos
harmatomatosos intestinais e extraintestinais, de localização em pele e mucosas, assim como a tumores faciais e à hiperceratose palmoplantar.
Características PAAF
Os tumores sólidos são diagnosticados após a falha em aspirar líquido com a PAAF. De qualquer forma, o material que for aspirado deverá ser encaminhado para
avaliação citológica. A citologia isoladamente não faz o diagnóstico de câncer e não encerra a investigação de um nódulo suspeito. Assim, diante de um nódulo suspeito,
a citologia só possui valor se for positiva. Se for negativa, é obrigatória a realização de biópsia.
História natural do CA de mama
Epitélio Normal
⇩
Hiperplasia Epitelial Típica
⇩
Hiperplasia Epitelial Atípica
⇩
Carcinoma Intraductal ou Intralobular (*)
⇩
Carcinoma Invasor
Qual carcinoma in situ tem maior chance de evoluir pra câncer
Ductal - normalmente aparece na mamografia
lobular evolui menos para CA e geralmente é achado incidental, sem alterações clínicas ou mamográficas
Doença de paget - características
é uma desordem da papila e aréola, caracterizada clinicamente pela aparência eczematoide, com a presença de erosão e descamação.
Histologicamente, caracteriza-se pela presença de células tumorais que acometem a epiderme das papilas mamárias. É obrigatória a distinção deste tumor com o
eczema areolar. A destruição da papila é a principal característica da doença de Paget.
Ao contrário do eczema, afeta primeiramente a papila e, em seguida, a aréola. A realização da biópsia está indicada em caso de persistência do prurido, apesar do uso de corticoterapia tópica.
Perfis prognósticos de imunohistoquímica
Luminal A receptor hormonal + Her 2 - bom prognóstico
Luminal B + e - bom prognóstico
Her 2 - e + moderado
Misto + e + moderado
Basal - e - ruim
Contraindicações cirurgia conservadora
Contraindicações absolutas:
● Impossibilidade de realizar radioterapia complementar;
● Relação tumor/mama desfavorável;
● Tumores multicêntricos, pois a recidiva local tende a ser maior;
● Persistência de margens comprometidas após ampliação;
● RT prévia sobre a mama ou tórax.
Contraindicações relativas:
● Gestação;
● Microcalcificações suspeitas de malignidade difusas na mamografia;
● Tumores estágio III (considerar a relação tamanho do tumor/mama) – a paciente pode ter uma mama de grande volume, permitindo a ressecção de tumores grandes
Tipos de mastectomia
Simples ou radical
Tipos de mastectomia radical
- Mastectomia radical clássica ou técnica Halsted: corresponde à ressecção de todo tecido mamário, dos músculos peitorais maior e menor, além do
esvaziamento axilar. É uma técnica que está em desuso. - Mastectomia radical modificada segundo a técnica de Patey: é a mais empregada atualmente para os tumores que ocupam mais de 20% do volume da mama,
porém ainda não são localmente avançados. Realiza-se a retirada da mama e do pequeno peitoral, associado ao esvaziamento axilar. Em outras palavras, preserva o
músculo peitoral maior. - Mastectomia radical modificada segundo a técnica de Madden: preserva ambos os músculos peitorais. O esvaziamento axilar também está incluído.
O que é escápula alada
A lesão do nervo torácico longo
Responsável pela inervação do músculo serrátil anterior, que é importante para a fixação da escápula à parede torácica, durante a adução do ombro e a extensão do braço. Tem origem na face posterior dos ramos ventrais de C5, C6 e C7
Investigação linfonodo sentinela
Tumores infiltrantes = abordagem da axila, que pode ser pelo estudo do linfonodo sentinela ou pelo esvaziamento axilar clássico, + quimioterapia adjuvante.
Se o estudo do linfonodo sentinela for negativo, não há necessidade de realizar o esvaziamento axilar completo.
Indicações radioterapia adjuvante
● Após cirurgias conservadoras da mama;
● No caso de tumores maiores que 4 cm (5 cm segundo algumas referências);
● Na presença de quatro ou mais linfonodos axilares acometidos.
Também pode ser indicada nas cirurgias radicais em que a extensão da doença não garantiu segurança total através da cirurgia.
Indicação qt neo
diminuir o tamanho tumoral, de forma a possibilitar cirurgias conservadoras em tumores grandes. Em alguns casos, possibilita que uma cirurgia
mutiladora se transforme em uma cirurgia mais conservadora. Além disso, é capaz de diminuir metástases distantes.
Indicações qt adjuvante
● Idade inferior a 35 anos;
● Tamanho do tumor: o tamanho da neoplasia está relacionado com o número de linfonodos envolvidos e com o tempo de desenvolvimento de metástases. Há consenso
de que, em tumores maiores que 1 cm, ela está indicada;
● Grau de diferenciação: pouca diferenciação nuclear é considerada fator de mau prognóstico;
● Status axilar: quanto maior o número de linfonodos axilares envolvidos, maiores serão os índices de recidiva e menores os índices de sobrevida;
● Receptores hormonais: a ausência dos receptores de estrogênio ou progesterona no tumor indica pior prognóstico;
● Invasão angiolinfática: a presença de invasão é considerada fator de mau prognóstico;
● Expressão do HER2.
Indicação terapia alvo dirigida
Trastuzumabe - HER 2 +
