Leiomioma Flashcards
O que é o leiomioma?
Tumor benigno de músculo liso que fica no corpo e cérvice uterino; contém pseudocápsula
O que aumenta o risco de ter leiomioma
Menarca precoce
nuliparidade
obesidade
Esses fatores aumentam a esposição ao estrogênio
Raça negra
história familiar
Fatores de proteção do leiomioma
Primiparidade precoce
tabagismo
ACO
Características do leiomioma
Sensível ao estrogênio e progesterona
cresce na vida reprodutiva e regride na menopausa
principal causa de SUA estrutural
Por que o estrogênio favorece o crescimento dos leiomiomas
fator de crescimento epidermoide (EGF) e o fator de crescimento endotelial capilar (VEGF), cujas
expressões no tumor são mediadas pelo estrogênio
O que a progesterona faz no tumor
⇡ Expressão da proteína bcl-2 = inibidora da apoptose
⇣ Fator de necrose tumoral = promotor da apoptose
⇡ Fator de crescimento epidérmico → aumento da atividade mitótica → estímulo do crescimento tecidual
Qual é a função da 17-beta desidrogenase
Enzima que transforma estrogênio em outras formas
⇡ enzima Tipo I: Estrona → Estradiol
⇣ enzima Tipo II: Estradiol → Estrona
No mioma - tipo I aumentada - forma mais ativa do estrogênio
há aumento também da aromatase
sintomas miomas subserosos
principalmente quando volumosos, tendem a causar sintomas compressivos e distorção da anatomia de órgãos adjacentes
sintomas miomas intramurais
Sangramento e dismenorreia
sintomas miomas submucosos
sangramentos irregulares e infertilidade
Indicação histerossalpingografia
Verificar permeabilidade das tubas em infertilidade
Indicação RM
Melhor exame - diferenciar tumores pélvicos e para avaliação pré-miomectomia ou Embolização das Artérias Uterinas (EAU).
Indicação histeroscopia
são úteis no diagnóstico diferencial de outras afecções ginecológicas, tais como: pólipos endometriais, hiperplasias endometriais, adenomiose e carcinoma
de endométrio. Nas pacientes com infertilidade, permite a localização precisa do tumor, bem como a avaliação da permeabilidade dos óstios tubários
Classificação figo
0 - intracavitário, pediculado
1 - submucoso < 50% intramural
2 - submucoso, > 50% intramural
——————————
3 - intramural, tangenciando o endométrio
4 - intramural
——————————
5 - subseroso > 50% intramural
6 - subseroso, < 50% intramural
7 - subseroso pediculado
8 - outros - cervical, parasita…
listar com hifen, ex 2-5 (endométrio até a serosa)
Exame de imagem mais usado
USG tv
Classificação STEP-W
STEP-W (Size; Topography; Extension; Penetration and lateral Wall)
Indica dificuldade na miomectomia
(A) GRAU DE PENETRAÇÃO (0 - <50 > 50). (B) EXTENSÃO DA BASE DO NÓDULO EM RELAÇÃO À PAREDE UTERINA (<1/3 >1/3 a 2/3 > 2/3). (C) TOPOGRAFIA (Inferior / médio/ superior) – SE O NÓDULO ESTIVER NA
PAREDE LATERAL, ACRESCENTA-SE 1 PONTO.
Tamanho (< 2cm 2-5 > 5 cm)
Classificação cirúrgica com base no STEP W
0-4 - miomectomia histeroscópica de baixa complexidade
5-6 - complexa, preparo com gnrh ou cirurgia em 2 tempos
7-9 - outra técnica que não a histeroscópica
Indicação conduta expectante
● Casos assintomáticos.
● Pacientes sintomáticas, sem comprometimento geral.
● Tumores pequenos na perimenopausa ou pós-menopausa.
Indicação tratamento clínico
● Redução tumoral.
● Controle da perda sanguínea.
● Pacientes na perimenopausa.
● Pacientes com risco cirúrgico elevado.
Opções tratamento clinico
AINE e ác trenexâmico reduzem o sangramento
contracepção hormonal
DIU de levonogestrel
Características danazol
Supressão da secreção de GnRH;
Inibição direta da esteroidogênese;
Inibição direta das enzimas ovarianas responsáveis pela produção estrogênica;
Indução de amenorreia.
Os importantes efeitos colaterais estão relacionados a suas propriedades androgênicas e hipoestrogênicas
diminui volume do mioma
Contraindicado em problema renal, hepático, cardíaco…
Características gestrinona
reduzindo os níveis médios de hormônio luteinizante (LH) e impedindo os picos de LH e o hormônio folículo estimulante (FSH) – efeito antigonadotrófico. Promove diminuição do tamanho dos miomas e induz a amenorreia em 50 a 100% nas pacientes com leiomiomas. Este último efeito é dose-dependente.
Tanto o danazol quanto a gestrinona reduzem o volume do leiomioma e melhoram os sintomas de sangramento. No entanto, seus efeitos colaterais relevantes, que
incluem acne e hirsutismo, impedem seu uso como agentes de primeira linha.
Características análogo de GnRh
Reduz temporariamente o volume dos miomas e do útero
Os efeitos colaterais dos a-GnRH são provenientes do hipoestrogenismo, com sintomas vasomotores, alteração do humor, ressecamento vaginal e redução da densidade
mineral óssea, em especial se utilizados por mais de seis meses. Pelos seus intensos efeitos locais e sistêmicos, provocam uma “ooforectomia medicamentosa”.
indicado como medicação pré-operatória por reduzir o volume do útero
leuprolida é um tipo de análogo
Indicação tratamento cirúrgico
● Tratamento de sangramento uterino anormal ou dor pélvica.
● Avaliação quando há suspeita de malignidade.
● Tratamento de infertilidade.
● Tratamento de abortamentos recorrentes.
Vantagem histerectomia subtotal
Menor tempo cirúrgico
Em relação a capacidade do assoalho pélvico, mesma coisa da histerectomia total
Indicação histerectomia
Paciente com prole constituída ou sem desejo de engravidar, apresentando:
● Sintomas importantes; ou
● Falha no tratamento clínico.
Características histerectomia VLP
Menor perda sanguínea, menor tempo de internação…
Se precisar fragmentar o útero, precisa ser em sacos, para evitar disseminação
indicado em caso de fatores de risco, como doença inflamatória pélvica,
endometriose, aderências densas, doença anexial ou importantes distorções anatômicas.
Quando é indicado histerectomia aberta?
Está indicada em úteros muito volumosos e quando há condições clínicas e cardiovasculares das pacientes que podem ser agravadas pelo pneumoperitônio ou pela
posição ginecológica ou de Trendlemburg acentuada
Principais complicações de histerectomia
Fístulas vesicovaginal e retovaginal
Indicação miomectomia laparotômica
Miomas volumosos ou numerosos
Equipe com pouca experiência
falta de equipamento
Miomectomia aumenta risco de aborto?
Não, mas mioma aumenta infertilidade
Indicação miomectomia VLP
Tumores com maior diâmetro, que variam de 7 a 10 cm, únicos ou acompanhados de até quatro a seis nódulos menores.
Faz sutura VLP em vez de usar eletrocoagulação para evitar disseminação
O melhor pra intramural
Indicações miomectomia histeroscópica
● Pacientes com miomas submucosos.
+
● Sangramento uterino anormal; e/ou
● Dor pélvica; e/ou
● Infertilidade (sobretudo nas pacientes com indicação de fertilização in vitro); e/ou
● Abortamentos recorrentes.
PRINCIPAL TRATAMENTO PRA SUBMUCOSO
Complicações miomectomia
Perfuração uterina, sangramento excessivo (ligadura das artérias uterinas como alternativa) e intravazamento (hiponatremia dilucional)
O que é a embolização das artérias uterinas
Consiste em uma técnica radiointervencionista endovascular para tratamento conservador de leiomiomas sintomáticos. Ela corresponde na oclusão da irrigação sanguínea
para os miomas, por meio da injeção de micropartículas (microesferas, álcool polivinílico ou esponjas), que tem como objetivo a obstrução do fluxo sanguíneo arterial no
leito tumoral, levando à necrose e à redução volumétrica dos tumores
Aumenta risco de amenorreia, menopausa precoce e infertilidade
Indicação embolização
Pacientes sintomáticas com miomas volumosos e múltiplos, não pediculados, não degenerados e que desejem preservar o útero
Contraindicações embolização
A presença de infecção geniturinária ativa, a suspeita ou confirmação de neoplasia maligna ginecológica, imunossupressão, arteriopatia grave, alergia ao contraste iodado,
doenças autoimunes ativas, nódulos pediculados (tipos 0 a 7), doença renal crônica, coagulopatias ou uso de anticoagulantes e gravidez representam contraindicações à
EAU.
Indicação uso do ácido mefenâmico
Ácido mefenâmico é um AINE, sendo portanto primeira linha no tratamento da dismenorreia primária. Não há superioridade de alguns AINEs em relação a outros, sendo a escolha feita a partir da preferência do médico e da paciente. É importante orientar que a paciente inicie o uso um a dois dias antes do fluxo menstrual e mantenha pelos primeiros dois a três dias da menstruação. Caso não haja resposta clínica, causas de dismenorreia secundária deverão ser investigadas.
vr tamanho uterino
Os valores de referência ficam em torno de 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de colo. Na mulher que nunca teve filhos, o útero pode apresentar cerca de 40 a 60 gramas e esse valor pode chegar a 80 gramas em multíparas
VR espessura endometrial menacme
Não tem
Artéria uterina acomete mais qual estrutura
Ureter
Distúrbio de irregularidade menstrual está relacionado ao
Questões ovulatórias
Indicação embolização de artérias uterinas
Múltiplos miomas
evita em quem quer ter filhos
Principal causa de SUA
Apesar dos miomas serem os achados mais frequentes (70% das mulheres terão miomas), a menor parte deles é sintomática.
As disfunções ovulatórias, comuns por exemplos em extremos da menacme (pós-menarca e peri-menopausa) acabam sendo as causas mais comuns de sangramento uterino anormal.
Origem dos miomas
miomas vem de um único miócito. - células musculares lisas do endométrio; ⅔ dos casos os miomas são múltiplos
Imagem usg mioma
- Mioma: nódulo hipoecogênico com ou sem reforço acústico posterior e com vascularização periférica ao doppler
Imagem usg pólipo
Pólipo: lesão hiperecogênica, geralmente com contornos regulares, dentro da cavidade uterina, com e um halo hiperecoico ao redor, podendo apresentar com vaso central ou vaso nutrido único ao doppler, sendo bem característico do pólipo endometrial.
Imagem usg adenomiose
imagens hipoecoicas heterogêneas no miométrio e na RMN (melhor exame não invasivo) evidencia a zona juncional mioendometrial (transição entre as camadas) irregular, com espessura aumentada (> 12 mm).
