Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face Flashcards
1
Q
À quoi sont dues les céphalées primaires ?
A
Dysfonction du SNC avec activation des voies douloureuses en l’absence d’autre affection causale
2
Q
Quels sont les éléments du diagnostic d’une céphalée primaire ?
A
- Éliminer une céphalée secondaire : toute nouvelle céphalée, inhabituelle, à début progressif ou brutal, doit être explorée rapidement
- Examen clinique normal
- Caractéristiques des céphalées : crises/continue, durée et fréquence des crises, latéralité, topographie, type de douleur, intensité, signes dysautonomiques, nausées/vomissements, impact sur les activités, effet de l’activité physique, facteurs déclenchants des crises
3
Q
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant des céphalées anciennes, habituelles, survenant moins de 15 jours par mois, par crises paroxystiques ?
A
- Migraine
- Céphalée de tension épisodique
- Algie vasculaire de la face à crises peu fréquentes (plus rare)
4
Q
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant une céphalée chronique quotidienne (> ou = 15 jours/mois depuis > 3 mois) ?
A
- CCQ de courte durée (crises < 4h, tous les jours) :
- algie vasculaire de la face
- hémicrânie paroxystique
- névralgies essentielles de la face
- CCQ de longue durée (> 4h/j) :
- migraine chronique (au moins 15 jours/mois de céphalée dont au moins 8 jours de céphalée migraineuse)
- céphalée de tension chronique
+/- abus médicamenteux (prise pendant > 3 mois : au moins 15 j/mois pour les antalgiques non opioïdes, au moins 10 j/mois pour les triptans et les opioïdes) - plus rarement : hemicrania continua, CCQ de novo
5
Q
Quelle est la prévalence de la migraine ?
A
15%
6
Q
Quelles sont les deux variétés de migraine ?
A
- Migraine sans aura (MSA)
- Migraine avec aura (MAA)
7
Q
Quels sont les mécanismes physiopathologiques à l’origine de la migraine ?
A
- Excitabilité anormale de certaines populations neuronales (voies neuromodulatrices dans l’hypothalamus et le tronc cérébral)
- Aura : dysfonctionnement cortical transitoire
- Activation du système trigémino-vasculaire -> inflammation péri vasculaire avec libération de neuromédiateurs algogènes (dont le CGRP)
- Prédisposition génétique complexe + facteurs environnementaux intrinsèques (hormones) ou extrinsèques (stress, aliments,…)
- Transmission polygénique ++, hormis migraine hémiplégique familiale (autosomique dominante)
8
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MSA ?
A
- Souvent précédée de prodromes (irritabilité, asthénie, somnolence, faim, bâillement,…)
- Début progressif, maximum en quelques heures, durée 1/2 journée à quelques jours
- Pulsatile, unilatérale et à bascule, intensité modérée à sévère +/- douleur postérieure avec cervicalgie
- Nausées/vomissements fréquents
- Facteurs aggravants : activités physiques, lumière, bruit
- Facteurs améliorants : repos, obscurité
9
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA visuelle ?
A
- Phénomènes positifs (scotome scintillant, phosphènes, zigzags) et/ou négatifs (vision floue, HLH), binoculaires, débutent au centre ou à la périphérie du CV, progressent doucement pour gagner un hémiCV ou la totalité du CV, puis s’évacuent
- «scotome scintillant» (classique mais peu fréquent) : point lumineux dans une partie du champ visuel des deux yeux, s’élargissant en ligne brisée et laissant place à un scotome central de régression progressive
10
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA sensitive ?
A
- Débute généralement après les troubles visuels
- Phénomènes positifs (paresthésies indolores doigts/pourtour des lèvres -> coude/hémiface +/- hémicorps) ou négatifs (hypoesthésie au tact, à la douleur, perturbation du sens positionnel) plus rares
11
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA aphasique ?
A
- Débutent après les troubles visuels ou sensitifs
- Troubles du langage par manque du mot, dysarthrie ou aphasie totale
12
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA du tronc cérébral ?
A
- Aura dite «basilaire» par propagation de la dépression envahissante au TC ou aux deux hémisphères
- Troubles visuels bilatéraux, troubles sensitifs bilatéraux, vertige, hypoacousie, ataxie, diplopie, somnolence
- > éliminer une autre étiologie ++
13
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA motrice ?
A
- Migraine «hémiplégique» sporadique ou familiale
- Faiblesse motrice concernant un ou deux hémicorps, installation progressive, associée aux autres symptômes de l’aura
- > éliminer une autre étiologie ++
14
Q
Sur quels critères de l’ICHD-3 repose le diagnostic positif de MSA ?
A
- A : au moins 5 crises répondant aux critères B à D
- B : crises de céphalées durant 4 à 72h (en l’absence de TTT efficace)
- C : céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :
- topographie unilatérale
- type pulsatile
- intensité modérée ou sévère
- aggravée par ou entraînant l’évitement des activités physiques de routine
- D : durant la céphalée, au moins l’un des signes suivants :
- nausées et/ou vomissements
- photophobie et phonophobie
- E : n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3
15
Q
Sur quels critères de l’ICHD-3 repose le diagnostic positif de MAA typique ?
A
- A : au moins deux crises répondant aux critères B et C
- B : aura comprenant des troubles visuels, sensitifs et/ou de la parole ou du langage, tous entièrement réversibles, mais pas de symptôme moteur, basilaire ou rétinien
- C : au mois 3 des caractéristiques suivantes :
- au moins un symptôme de l’aura se développe progressivement en > ou = 5 min
- deux ou plusieurs symptômes de l’aura surviennent successivement
- chaque symptôme de l’aura dure 5-60 min
- au moins un symptôme de l’aura est unilatéral
- au moins un symptôme de l’aura est positif
- l’aura est accompagnée ou suivie dans les 60 min par une céphalée
- D : n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3 et un accident ischémique transitoire a été exclu
16
Q
Quels sont les différents diagnostics différentiels de la MAA ?
A
- AIT : déficit neuro brutal, maximal d’emblée, durée < 30 min -> explorations et introduction d’un AAP si doute ou > 50 ans +/- FDR CV
- Crise d’épilepsie partielle : signes durant quelques secondes ou minutes seulement
- MAA secondaires : symptomatiques d’une MAV (affecte l’hémicorps/hémiCV opposé et l’hémicrâne ipsilatéral), de maladies des petites artères cérébrales et des états hyper coagulables (lupus, SAPL, thrombocytémies, cytopathies mitochondriales, CADASIL) -> angio-IRM cérébrale ++
17
Q
Quelles sont les mesures générales de la prise en charge de la migraine ?
A
- Identification et éviction si possible des facteurs déclenchants
- Régularité des horaires de repas et de sommeil
- Alimentation équilibrée, hydratation optimale
- Consommation modérée de caféine, sans sevrage le week-end
- Consommation limitée d’alcool
- Rassurer et expliquer la maladie
- Apprécier le retentissement socioprofessionnel
- Evaluer les traitements déjà utilisés
- Evaluer la fréquence des crises sur les 3 derniers mois
18
Q
Quels sont les éléments du traitement médicamenteux de la crise de migraine ?
A
- TTT non spécifiques :
- paracétamol
- aspirine
- AINS : AMM pour ibuprofène et kétoprofène
- TTT spécifiques : triptans (agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1B/1D : effet vasoconstricteur -> CI si ATCD vasculaire)
- Antiémétiques (métoclopramide, existe forme combinée avec aspirine) si signes digestifs importants
- A éviter (risque d’abus médicamenteux et/ou d’addiction) : antalgiques combinés à de la caféine, opioïdes (seulement si CI aux AINS et triptans)
- En pratique :
- prescription sur la même ordonnance d’un triptan + un AINS : le patient commence par l’AINS, triptan en secours si absence de soulagement en 1-2h, triptan d’emblée si 3 crises non calmées par l’AINS seul ou si intolérance/CI aux AINS
- triptan : 1 unité en début de crise à renouveler si récurrence (maximum 2 unités/j)
- prise précoce au stade de la céphalée légère à modérée, sans dépasser 8 jours de prise/mois (prévention de l’abus médicamenteux)
- MAA : AINS dès le début de l’aura puis triptan dès le début de la céphalée
19
Q
Qu’est-ce qu’un état de mal migraineux ?
A
Crise persistant au-delà de 72h avec retentissement important sur l’état général
20
Q
Quels sont les éléments du traitement de fond de la migraine ?
A
- Justifié en cas de crises fréquentes (> 2-3/mois depuis > 3 mois), sévères, longues, retentissant sur la qualité de vie ou répondant mal au TTT des crises (TTT > 2 j/semaine depuis 3 mois)
- Pas de TTT curatif
- 1ère intention : propranolol, métoprolol
- 2ème intention (selon terrain, comorbidités, sévérité, bénéfice/risque) : antisérotoninergiques (oxétorone, pizotifène), antidépresseurs (amitriptyline), anticalciques (flunarizine), antiépileptiques (topiramate),…
- Augmentation très lente des doses
- Prise régulière pendant 3 mois avant évaluation, poursuivi 6 à 18 mois si efficace (réduction d’au moins 50% de la fréquence des crises)
- Tenue d’un agenda des crises pour apprécier l’efficacité
- TTT non médicamenteux : relaxation, biofeedback, TCC de gestion du stress
21
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une migraine avant et pendant une grossesse ?
A
- Rassurer : migraine non associée à une mauvaise évolution de la grossesse, souvent rémission des crises
- TTT de crise :
- paracétamol en 1ère intention
- AINS en secours jusqu’à 24 SA (CI au-delà de ce terme)
- triptans : sumatriptan ++ si échec des autres TTT (3 autres triptans autorisés si échec du sumatriptan)
- TTT de fond :
- à éviter
- s’il est indiqué : non médicamenteux ++ ou bêtabloquant/amitriptyline
- Suivi mensuel en l’absence de rémission
22
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge contraceptive d’une patiente migraineuse ?
A
- MSA : influence variable de la COP orale, possible contraception en continu si crises cataméniales
- MAA :
- FDR indépendant d’infarctus cérébral, risque augmenté si cofacteurs (tabac, COP, âge < 45 ans) -> COP non recommandée chez la femme ayant une MAA
- contraception purement progestative ou autre moyen de contraception à privilégier
23
Q
Quelle est la prise en charge d’une crise de migraine rebelle ou d’un état de mal migraineux ?
A
- Sumatriptan SC (sauf si prise de 2 doses de triptan en 24h)
- Si échec : hospitalisation pour réhydratation, perfusion d’AINS et de métoclopramide, voire perfusion de tricycliques (amitriptyline)
- Drapeaux rouges/crise rebelle -> rechercher une étiologie de céphalée secondaire
24
Q
Quelle est la prévalence de la céphalée de tension épisodique ?
A
30-80%
25
Q
Quels sont les mécanismes physiopathologiques en cause dans la céphalée de tension ?
A
Douleurs dysfonctionnelles avec interaction de facteurs :
- Myogènes (prédominent dans la forme épisodique) : augmentation de la tension et de la sensibilité des muscles péricrâniens lors d’un stress physique ou psychologique
- Neurologiques centraux : dysfonction des systèmes de contrôle de la douleur
26
Q
Quelle est la différence entre une céphalée de tension épisodique et chronique ?
A
- Épisodique : < 15 jours/mois
- Chronique : > 15 jours/mois depuis > 3 mois (sans ou avec abus médicamenteux)
27
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la céphalée de tension ?
A
- Siège bilatéral, antérieur (barre frontale) ou postérieur (avec cervicalgies)
- Type variable : serrement, étau, brûlure, fourmillement, écoulement liquidien, sentiment de tête vide
- Intensité légère à modérée (possibilité de poursuivre les activités)
- Pas de signes digestifs (anorexie possible), possible phonophobie OU photophobie
- Peut être améliorée par l’activité physique
- Épisodes à limites floues, durée très variable (30 min à 7 jours)
- Examen clinique : crispation, sensibilité à la pression des muscles faciaux ou cervicaux
- Examens complémentaires normaux ou révélant des anomalies annexes, sans lien de causalité avec les douleurs
28
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une céphalée de tension ?
A
- Formes épisodiques : paracétamol, aspirine, AINS lors des crises sans dépasser 2 jours de prise/semaine ou 8 jours de prise/mois
- Éviter les opiacés ++
- TTT de fond :
- dans les formes épisodiques fréquentes ou chroniques
- amitriptyline ++ (augmentation très progressive jusqu’au maximum toléré) ou autres molécules (venlafaxine, gabapentine, duloxétine)
- Sevrage en cas d’abus médicamenteux (antalgiques ou AINS)
- PEC non médicamenteuse : hygiène de vie, physiothérapie, relaxation, TCC de gestion du stress
29
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une CCQ ?
A
- Si abus médicamenteux : sevrage total en TTT de crise en ambulatoire ++ ou en hospitalisation, brutal ou progressif +/- TTT de fond (amitriptyline ou topiramate) pour faciliter le sevrage
- A l’issue du sevrage, reprise d’un TTT de crise par triptan et/ou AINS avec objectif de ne plus dépasser 2 jours de prise/semaine
- TTT non médicamenteux : physiothérapie, PEC psychologique (psychothérapie de soutien, TCC, relaxation)
- Information et suivi rapproché ++, agenda de crises
30
Q
Quelles sont les différentes formes de céphalées trigémino-autonomiques (CTA) ?
A
- Algie vasculaire de la face (AVF) +++
- Hémicrânie paroxystique (crises brèves et fréquentes, prépondérance féminine, formes épisodiques et chroniques)
- Hemicrania continua (douleur quotidienne et permanente avec exacerbations d’allure migraineuse et crises avec symptômes trigémino-autonomiques)
- Syndrome SUNCT (crises brèves et fréquentes, très intenses, par épisodes de quelques jours à quelques mois + larmoiement et injection conjonctivale)
31
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de l’algie vasculaire de la face (AVF) ?
A
- Crises unilatérales périorbitaires très intenses
- Signes végétatifs homolatéraux (larmoiement, congestion nasale, injection conjonctivale, œdème palpébral, signe de CBH, sudation)
- Agitation psychomotrice et irritabilité durant la crise
- Nausées, vomissements et phono/photophobie souvent présents
- Durée : 15-180 min
- Fréquence : 1 fois tous les 2 jours à 8 fois/jour)
- Forme épisodique =90% des cas (épisodes de 2-8 semaines 1-2 fois/an avec parfois cycle circadien/circannuel/lien avec la prise d’OH) ou chronique = 10% des cas (répétition des crises, pas de rémissions de plus de 3 mois, comorbidité psychiatrique ++ : signes dépressifs, agoraphobie, tendances suicidaires)
32
Q
Sur quels critères de l’ICHD-3 repose le diagnostic positif de l’AVF ?
A
- A : au moins 5 crises répondant aux critères B à D
- B : douleur sévère à très sévère, unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale durant 15-180 min sans TTT
- C : au moins l’un des éléments suivants :
- au moins un des signes/symptômes suivants du même côté que la douleur : injection conjonctivale et/ou larmoiement, congestion nasale et/ou rhinorrhée, œdème palpébral, transpiration du front et/ou de la face, myosis et/ou ptosis
- impression d’impatience ou agitation
- D : fréquence des crises comprise entre une tous les 2 jours et 8 par jour en période active
- E : n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic ICHD-3
33
Q
Quels sont les traitements de crise efficaces dans l’AVF ?
A
- Sumatriptan SC prescrit sur ordonnance de (médicament d’exception), peut être pris tous les jours avec au maximum 2 injections/jour
- Oxygénothérapie nasale (12-15 L/min 15-20 min) au masque facial, efficace et remboursée (prescription par un neurologue, un ORL ou dans un centre d’algologie)
34
Q
Quelles sont les indications et modalités du traitement de fond de l’AVF ?
A
- Indications :
- crises pluriquotidiennes (2-8/j)
- AVF épisodiques à épisodes longs ou AVF chroniques
- Modalités : vérapamil en 1ère intention (après réalisation d’un ECG), 120 mg 2 fois/j, jusqu’à 960 mg/j
35
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la névralgie du trijumeau essentielle ?
A
- Douleur très intense, fulgurante, à type d’éclair ou de décharge électrique, durée de quelques secondes, répétition en salves sur 1-2 min (5-10 slaves/jour ou formes subintrantes), suivies d’une période réfractaire et entrecoupées de périodes libres
- Douleur unilatérale et strictement localisée au territoire du trijumeau (1 ou 2 branches, fréquence : V2 > V3 > V1)
- Déclenchement par l’excitation d’une zone cutanée précise («zone gâchette»), la parole, la mimique, le rire, la mastication
- Examen clinique normal : sensibilité faciale et cornéenne (réflexe cornéen présent), force des muscles masticateurs normale, absence de toute atteinte neurologique, peau normale
36
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la névralgie du glossopharyngien ?
A
- Caractéristiques de la douleur comparables à la névralgie du trijumeau (cf. question spécifique)
- Topographie : territoire sensitif du IX (base de la langue, fond de la gorge, amygdale, CAE)
- Facteurs déclenchants : parole, déglutition, mouvements du cou
- Examen clinique normal (réaliser une IRM pour éliminer une névralgie symptomatique)
37
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la névralgie d’Arnold ou du nerf grand occipital ?
A
- Douleurs à type de décharge électrique ou d’élancement
- Région occipitale, irradiant vers le vertex et parfois jusqu’à la région orbitaire, unilatérale
- Fond douloureux permanent (paresthésies, brûlures) avec accès névralgiques pouvant être déclenchés par les mouvements de la tête et du cou
38
Q
Quels sont les drapeaux rouges devant faire évoquer une névralgie faciale secondaire plutôt qu’une névralgie essentielle ?
A
- Age de survenue jeune
- Décharges moins intenses
- Prépondérance dans le territoire V1
- Persistance d’un fond douloureux entre les accès avec paresthésies/hypoesthésie
- Anomalies à l’examen clinique : diminution du réflexe cornéen, déficit du V3 moteur (masséters, ptérygoïdiens), atteinte d’autres nerfs crâniens du même côté
- > Réalisation systématique d’une IRM cérébrale avec coupes fines sur le TC et le nerf V sur tout son trajet, avec injection de gadolinium + bilan bio +/- PL
39
Q
Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles d’une névralgie essentielle faciale/crânienne ?
A
- Atteinte intra-axiale au niveau du tronc cérébral :
- SEP
- syringobulbie
- tumeur intra-axiale
- infarctus latéro-bulbaire
- Atteinte de l’angle ponto-cérébelleux :
- neurinome du VIII ou autre tumeur (méningiome, cholestéatome,…)
- anévrisme de l’artère basilaire
- zona du ganglion trigéminal
- Atteinte de la base du crâne :
- tumeur locale (cavum, méningiome, sinus caverneux,…)
- méningite carcinomateuse ou infectieuse
- fractures (base du crâne, sinus, massif facial)
- thrombose veineuse du sinus caverneux
- microangiopathie du nerf V (diabète, Gougerot-Sjögren, sclérodermie,…)
40
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une névralgie du trijumeau essentielle ?
A
- Carbamazépine : 400-1600 mg/j, augmentation progressive de la posologie, 2-3 prises/jour avant les repas pour permettre un repas sans salves douloureuses
- Si intolérance : oxcarbamazépine, baclofène (seul ou association)
- Autres médicaments (seuls ou association) : antiépileptiques (gabapentine, lamotrigine), antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques
- Si échec des TTT médicamenteux -> TTT chirurgical :
- destruction de la voie trigéminée : gamma knife sur l’émergence du nerf, thermocoagulation percutanée ou compression par ballonnet du ganglion trigéminal
- décompression vasculaire microchirurgicale (sujets jeunes en bon état général)
