Hémorragie méningée Flashcards
Quelles sont les principales caractéristiques de la céphalée typique d’une HSA ainsi que les signes qui l’accompagnent ?
Soudaine, explosive, d’emblée maximale, dominant la présentation clinique
+/- associée à une perte de connaissance initiale avec récupération rapide ou au contraire coma/mort subite
+/- syndrome confusionnel, crise épileptique généralisée voire état de mal
+/- Vomissements en jet, nausées, photo/phonophobie, troubles de la vigilance
Quels sont les principaux signes neurologiques que l’on peut retrouver initialement dans une HSA ?
- Raideur méningée (signes de Kernig et de Brudzinski)
- Signes neurologiques sans valeur localisatrice : signes pyramidaux (Babinski bilatéral, ROT vifs), paralysie du VI
- Anomalies du FO liées à une augmentation brutale de la PIC : hémorragies rétiniennes ou vitréennes (syndrome de Terson), œdème papillaire
- Déficits neurologiques focaux
- paralysie du III intrinsèque (mydriase) et extrinsèque (diplopie) = compression du nerf III par un anévrisme de l’ACI dans sa portion supraclinoïdienne
- autres signes de localisation = hématome intra-parenchymateux associé (hémiparésie, hémianopsie, aphasie, paraparésie, mutisme, syndrome frontal)
Quels sont les principaux signes extra-neurologiques que l’on peut retrouver initialement dans une HSA ?
Signes végétatifs systémiques : brady/tachycardie, choc avec œdème pulmonaire et insuffisance cardiaque aiguë, instabilité tensionnelle, modifications de la repolarisation a l’ECG (~ IDM), hyperthermie retardée (38-38,5 °C)
Quels examens d’imagerie permettent le diagnostic positif d’HSA ? Quels sont leurs intérêts et indications respectifs ?
- TDM cérébrale sans injection ++, en urgence
- diagnostic : hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens (citernes de la base, vallées sylviennes, scissure interhémisphérique)
- oriente la localisation de la rupture vasculaire, montre rarement directement un anévrisme (calcifications de la paroi)
- complications précoces : hématome intraparenchymateux associé, rupture intraventriculaire, ischémie cérébrale, hydrocéphalie aiguë, œdème cérébral
- IRM cérébrale (séquences FLAIR et T2*), indiquée si suspicion de diagnostic différentiel ou si hémorragie vue tardivement
Quel score scannographique est utilisé pour évaluer la sévérité de l’HSA ?
Échelle de Fischer :
- Grade 1 : absence de sang
- Grade 2 : dépôts < 1 mm d’épaisseur
- Grade 3 : dépôts > 1 mm d’épaisseur
- Grade 4 : hématome intraparenchymateux ou hémorragie intraventriculaire
NB : corrélé au risque de survenue de vasospasme
Quels examens d’imagerie permettent d’établir le diagnostic étiologique d’une HSA ? Quels sont leurs intérêts et indications respectifs ?
- Angioscanner avec reconstruction 3D ++, en pratique réalisé immédiatement après le scanner sans injection
- collet, rapports de l’anévrisme avec les structures vasculaires adjacentes
- décision thérapeutique
- Artériographie cérébrale, non systématique si anévrisme identifié à l’angioscanner, répétée à J8 si normale initialement
- présence de l’anévrisme, taille, localisation, rapports, forme, collet
- autres anévrismes non rompus
- vasospasme des artères cérébrales
- autres malformations vasculaires plus rares (FAV, MAV)
Quelles sont les anomalies caractéristiques du LCS en cas d’HSA ?
- Pression du LCS élevée (augmentation de la PIC)
- Aspect uniformément rouge-rosé, incoagulable, dans les 3 tubes
- Cytologie : érythrocytes en nombre abondant, rapport GR/GB > 10^3 (rapport sérique), leucocytose initialement de répartition similaire à celle du sang puis à prédominance lymphocytaire
- Surnageant : aspect visuel rosé-jaunâtre (xanthochromie), analyse par spectrophotométrie (recherche bilirubine, oxyhémoglobine, méthémoglobine, ferritine)
Quelles sont les principales étiologies d’HSA ?
- Rupture d’anévrisme artériel (85%)
- Idiopathique (10%) : HSA non anévrismale périmésencéphalique (bon pronostic)
- Lésion non inflammatoire des artères cérébrales : MAV, fistule durale, cavernome, thrombophlébite cérébrale, angiopathie amyloïde, syndrome de vasoconstriction réversible, dissection artérielle, maladie de Moyamoya
- Lésion inflammatoire des artères cérébrales : maladie de Behçet, angéite primaire, GPA, borréliose, anévrisme mycotique
- Lésions médullaires : MAV, cavernome, tumeur médullaire
- Tumeurs : apoplexie pituitaire, myxome cardiaque, neurinome, méningiome, hémangioblastome, gliome, mélanome
- Coagulopathie acquise ou constitutionnelle
- Toxiques
Quelles sont les localisations préférentielles des anévrismes artériels cérébraux ?
- Circulation antérieure ++ (90%) : artère communicante antérieure (40%), ACI (30%), artère cérébrale moyenne (20%)
- Système vertébrobasilaire (10%)
Quels sont les principaux facteurs de risque des HSA ?
- FDR acquis modifiables :
- HTA
- Tabagisme
- Intoxication OH
- FDR congénitaux non modifiables
- ATCD familiaux au 1er degré d’HSA anévrismale
- Affections héréditaires du tissu conjonctif : polykystose rénale, NF1, syndrome de Marfan, syndrome d’Ehler-Danlos
- Facteurs propres à l’anévrisme majorant le risque de rupture (mal connus) :
- taille (risque faible si < 6-10 mm)
- localisation sur le polygone de Willis (système vertébrobasilaire et communicante antérieure ++)
- tendance à la croissance dans le temps
- irrégularités du sac anévrismal
Quels sont les éléments de la prise en charge initiale d’une HSA ?
- TTT débuté en urgence sur le lieu de la prise en charge avec évaluation en premier lieu de la ventilation, oxygénation et circulation, puis transfert en USI/réa
- Évaluation d’une hydrocephalie et/ou HTIC
- Intubation/ventilation si coma/troubles de la vigilance/choc cardiogénique/détresse respiratoire
- Repos strict au lit, isolement neurosensoriel
- Arrêt des apports PO +/- pose SNG si troubles de la vigilance (proscrite en cas d’HTIC)
- Mise en place d’une VV, normovolémie
- TTT de la douleur : paracétamol (salicylés et AINS contre-indiqués)
- Contrôle rigoureux de la PA
- Antiémétiques
- Prévention d’un ulcère de stress
- Prévention du spasme artériel : nimodipine (inhibiteur calcique) /!\ surveillance PA
- Prévention de thromboses veineuses : compression pneumatique puis HBPM une fois l’anévrisme sécurisé
- Bilan préopératoire : groupe-Rh, NFS, TP, TCA, iono, urée, créat, glycémie, ECG, radio thoracique
- Surveillance : FC, PA, conscience toutes les heures, T° toutes les 8h, examen neuro plusieurs fois/j (recherche d’un déficit focal)
- Prévention du resaignement par TTT précoce de l’anévrisme (sauf si troubles de la conscience, troubles neurovégétatifs sévères ou spasme artériel : TTT retardé)
Quels sont les deux types de traitement d’un anévrisme artériel cérébral ?
- TTT chirurgical = clippage de l’anévrisme
- TTT endovasculaire = embolisation (à privilégier)
Quels sont les différents gestes chirurgicaux pouvant être réalisés dans la prise en charge d’une HSA ?
- Clippage de l’anévrisme +/- associé à l’évacuation d’un hématome
- Dérivation ventriculaire externe en cas d’hydrocéphalie aiguë (avec ou sans hémorragie intraventriculaire) ou d’HTIC, à réaliser de préférence avant tout geste d’embolisation / dérivation ventriculaire interne en cas d’échec et/ou d’hydrocéphalie chronique
- Évacuation de l’hématome si hémorragie intraparenchymateuse associée à un effet de masse
- Craniectomie décompressive en cas d’HTIC/effet de masse
Quelles sont les principales complications évolutives précoces et à distance à redouter en cas d’HSA ?
- Récidive hémorragique (souvent plus sévère de l’initiale avec décès dans plus d’1/3 des cas)
- HTIC
- Hydrocéphalie aiguë obstructive : précoce (3-72h)/retardée (3e jour-3e semaine)
- Ischémie cérébrale retardée (30% des cas) : occlusion et/ou vasospasme des artères distales +/- vasospasme de la portion proximale des artères cérébrales (50%, survenue à J4-J14, durée 2-3 semaines)
- Autres complications précoces : hyponatrémie (perte de sel par hypersécrétion inappropriée du BNP ou SIADH plus rarement), hyperthermie, complications de réanimation (pneumopathie, ulcère,…), troubles de la repolarisation et du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque transitoire (cardiopathie cathécholinergique, Takotsubo), convulsions
- Complications à distance : hydrocéphalie chronique par troubles de résorption (triade troubles de la marche et de l’équilibre + troubles sphinctériens + troubles cognitifs), anosmie (anévrisme de la communicante antérieure), épilepsie (HSA abondantes, hémorragies intraparenchymateuses, ischémie), troubles cognitifs
A quoi correspond la pression de perfusion cérébrale ?
Pression artérielle moyenne - pression intracrânienne
