Coma non traumatique Flashcards
Quelle structure cérébrale est le support neurophysiologique de la vigilance ?
Formation réticulée activatrice ascendante (partie postérieure du pont et du mésencéphale + partie postéro-antérieure du diencéphale) = FRAA
Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique en urgence d’un coma non traumatique en milieu hospitalier ?
- Maintien de la ventilation : sonde à oxygène, intubation, ventilation assistée selon le cas
- Maintien de la circulation : VVC, apports hydro-électrolytiques, vasopresseurs, score ECG, monitoring PA
- SAD pour surveillance de la diurèse
- SNG pour éviter l’inhalation
- Dosage systématique de la glycémie +/- administration de sérum glucosé (+ B1 chez patient éthylique ou dénutri)
- TTT étiologique dès que possible
- CTC ou mannitol IV si œdème cérébral
- TTT chirurgical si hématome, tumeur, hydrocéphalie
- Prévention des complications de décubitus (MTEV, escarres)
Quels sont les principaux examens complémentaires à réaliser en urgence devant un coma non traumatique ?
- Bio : glycémie, iono, fonction rénale, BH, GDS, NFS, bilan d’hémostase, alcoolémie, amoniémie, recherche de toxiques dans le sang et les urines, CO, hémocultures si hyperthermie
- ECG, radio thorax
- TDM cérébrale sans injection en l’absence de cause évidente (même en l’absence de signes de focalisation)
- IRM cérébrale si suspicion de thrombophlébite cérébrale notamment
- PL si suspicion de méningite
- EEG si coma métabolique ou suspicion de crise convulsive
Quelles sont les différentes réponses possibles à un stimulus douloureux chez un patient comateux ainsi que leur signification ?
- Visage : ouverture des yeux, réaction d’orientation, réaction mimique (PF)
- Membres : absence de réponse d’un côté (hémiplégie), réponse appropriée dirigée (coma léger), réponse inappropriée sans finalité (souffrance hémisphérique profonde ou partie haute du TC), réponse en décortication (souffrance hémisphérique étendue), réponse en décérébration (souffrance partie haute du TC)
Que traduit une mydriase aréactive unilatérale chez un patient comateux ?
Engagement temporal
Que peut traduire un myosis aréactif chez un patient comateux ?
- Coma métabolique
- Coma toxique
- Souffrance de la partie basse du TC (mauvais pronostic)
Quelles sont les principales causes de mydriase bilatérale aréactive ?
- Mort cérébrale
- Encéphalopathie post-anoxique
- Hypothermie
- Souffrance mésencéphalique
- Certaines intoxications (anticholinergiques, imipraminiques, organophosphorés, barbituriques)
Que peut traduire une respiration périodique de Cheyne-Stokes chez un patient comateux ?
- Souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure
- Perturbations métaboliques générales
Que traduit une hyperventilation neurogène centrale chez un patient comateux ? Quels sont ses principaux diagnostics différentiels ?
- Atteinte mésodiencéphalique ou mésencéphalique
- Diagnostics différentiels : hyperventilation compensatrice d’une acidose métabolique ou d’une hypoxie
Que traduit une respiration apneustique chez un patient comateux ?
Souffrance de la partie basse de la protubérance
Que peut traduire une dyspnée de Kussmaul chez un patient comateux ?
- Souffrance de la partie basse du tronc
- Acidose métabolique
Que traduit une respiration ataxique, irrégulière et anarchique chez un patient comateux ?
Souffrance bulbaire, précède l’arrêt cardiaque
Quels sont les différents stades de coma ?
- Stade 1 : coma vigil (réponses possibles aux stimulations répétées verbales et sensorielles, mouvements de défense adaptés contre la douleur)
- Stade 2 : coma léger (réponse inadaptée aux stimulations nociceptives, pas de troubles neurovégétatifs)
- Stade 3 : coma profond (mouvements de décérébration aux stimulations nociceptives ou absence de réponse, troubles neurovégétatifs)
- Stade 4 : coma dépassé (absence de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions végétatives)
Sur quels types de réponse s’établissent les scores de Glasgow et Glasgow-Liège ?
Glasgow : ouverture des yeux (4), réponse motrice (/6), réponse verbale (/5)
Glasgow-Liège : Glasgow + réflexes du tronc (/5)
Quels sont les différents types d’engagement encéphalique ?
- Sous-falcoriel
- Temporal trans-tentoriel
- Amygdalien
Quels sont les critères nécessaires au diagnostic de mort encéphalique ?
- Coma aréactif (Glasgow 3) avec absence totale de ventilation spontanée (vérifiée par une épreuve d’hypercapnie) et abolition des réflexes du TC
- Confirmation par l’un des examens complémentaires suivants :
- 2 EEG nuls et non réactifs pendant 30 min réalisés avec amplification maximale à 4h d’intervalle
- angiographie cérébrale objectivant l’arrêt de perfusion des 4 axes (ou angioscanner)
- Absence d’hypothermie et de TTT dépresseur de l’activité cérébrale
- Diagnostic étiologique établi ainsi que son caractère irréversible (s’assurer notamment de l’absence de cause toxique ou métabolique pouvant expliquer l’abolition de la fonction cérébrale)
Quels sont les principaux diagnostics différentiels du coma non traumatique ?
- Aphasie globale ou de Broca
- Etat psychotique
- Mutisme akinétique
- Syndrome de désafférentation motrice (locked-in syndrome)
- Syndrome de conversion
Quelles sont les principales étiologies possibles d’un coma non traumatique ?
- Coma toxique
- > Causes iatrogènes : barbituriques, antidépresseurs tricycliques
- > Causes exogènes : intoxication oxycarbonée, alcoolique aiguë ou aux organophosphorés
- Coma métabolique : anoxie cérébrale, hypoglycémie, encéphalopathies hypo-osmolaires (hypoNa)/hyperosmolaires (diabète), de GW (carence en B1), hépatique, de l’IR, des affections endocriniennes (hypothyroïdie sévère, insuffisance surrénale aiguë, hyperCa)
- Coma épileptique : n’excède pas 20-30 mn, sinon rechercher autre étiologie associée
- Coma avec signes méningés
- > Sans fièvre : hémorragie méningée
- > Avec fièvre : méningoencéphalite bactérienne ou herpétique, foyer infectieux cérébral ou de voisinage, accès palustre
- Coma avec signes de focalisation
- > Début progressif : processus expansif intra-crânien
- > Installation brutale : hémorragie cérébrale (HTA, MAV, trouble de coagulation), AVC ischémique ++, plus rarement encéphalopathie hypertensive, thrombophlébite cérébrale, embolie gazeuse/graisseuse, tumeurs primitives/secondaires sus/sous-tentorielles avec hydrocéphalie, hématome SD chronique
