Migraine Flashcards
Welke middelen worden gebruikt bij acute migraine aanvallen?
Pijnstilling-gastroprokinetica
Triptanen
Calcitonin gene-related peptide (CGRP) antagonisten
(Ergotamines)
Wat is migraine? Wat zijn de symptomen?
Migraine = neurovasculaire aandoening die zich uit in herhaalde aanvallen van hoofdpijn
Meestal kloppende, éénzijdige hoofdpijn gepaard met misselijkheid en overgevoeligheid voor licht, geur en geluid
Wanneer vertoont migraine een verhoogde comorbiditeit?
Verhoogde comorbiditeit bij epilepsie, ernstige angststoornissen, depressie, ischemisch infarct
Wat is het verschil tussen volwassenen en kinderen bij migraine?
Volwassenen: tot 6 aanvallen per maand, 4-72 u
Kinderen: hogere frequentie mogelijk, doch duur minder lang
Wat is het klinisch beeld van migraine?
Indeling in fasen
➢ Prodromale symptomen (2-48 uur voor een aanval)
- Verhoogde gevoeligheid voor licht, geur en geluid
- Stemmingsveranderingen
- Drang om te eten
- Vermoeidheid/ geeuwen
- Diurese
➢ Aura (max. 60 minuten)
- Visuele aura
- Paresthesieën in vingers of rond de mond
- Spraakstoornissen
➢ Hoofdpijn (4-72 uur)
- Bonkende hoofdpijn die verergert bij normale fysieke activiteit
- Anorexie
- Nausea, braken
- Vermoeidheid, geeuwen
- Foto- en fonofobie
➢ Recovery
- Braken
- Diepe slaap (doet deugd)
- Humeursveranderingen
- voedsel wordt slecht verdragen
- Diurese
Geef de Neuronale & vasculaire mechanismen van migraine
➢ Multifactoriële polygenetische erfelijke aandoening –> ionkanaalstoornissen (aka channelopathieën) –> centrale neuronale hyperexcitabiliteit
➢ Uitlokkende factoren: voedingswaren, hormonale veranderingen, stress…
➢ Eerste fase: hyperexcitabiliteit v/d cortex + triggers –> cortical spreading depression (CSD) (< 60 minuten)
- Neuronale suppressie en gedaalde
doorbloeding
- Verklaart de aura, maar ook bij
patienten zonder aura
- Wellicht ook 5-HT vrijstelling
➢ Tweede fase: activatie v/h trigeminaal neurovasculair systeem (TGVS)
- Projecterende vezels
- Naar intra- en extracraniale bloedvaten
- Naar de neurone v/h trigeminaal
complex t.h.v. hersenstam
- Vrijstelling van vasoactieve mediatoren (substance P en calcitonin gene-related peptide (CGRP)) –> vasodilatatie en inflammatie v/d bloedvaten van pia- en dura mater –> stimulatie v/d nociceptieve vezels v/d n. trigeminus –> pijn
➔ vasodilatatie, neurogene inflammatie en pijntransmissie!
Acute behandeling van migraine eerstelijns + voorbeeld op de markt
voorkeur aan analgeticum (oraal of rectaal) samen met gastroprokineticum (nausea en braken tegengaan):
- pijn: Acetylsalicylzuur 1g, lysine-
acetylsalicylaat 1g, Paracetamol 1g
- Gastroprokinetica: stijging tonus onderste oesofageale sfincter + stijging peristaltiek –> versnelde maaglediging; andere mogelijke mechanismen: stijging ACh vrijgave & DA receptor antagonisme thv hersenstam
voorbeeld op de markt: Migpriv
Het analgeticum kan worden vervangen door een niet-steroïdaal anti- inflammatoir middel (bv. ibuprofen, naproxen of diclofenac)
Wat doe je bij migraine als pijnstilles en NSAID’s niet werken?
Indien daarmee niet voldoende resultaat wordt verkregen, wordt een specifiek antimigrainemiddel aangeraden, meestal een triptaan
Geef het werkingsmechanisme van triptanen
5-HT(1B/1D) receptor agonisten
- Dit zijn auto-R presynaptisch –> binding van agonist veroorzaakt een verminderde 5-HT vrijstelling
- Directe vasoconstrictie via 5-HT1D (zit op het trigeminale neuronen naar bloedvaten)
- Inhibitie neuropeptidevrijgave
- Verminderde pijntransmissie
- Onderlinge vss tussen triptanen in farmacokinetiek bepalen de werkingsduur en voorkeur voor bepaald type migraine
Triptanen: activa, indicatie, ongewenste effecten, CI
activa: sumatriptan
Indicatie:
- Effectieve pijnstilling (> 80%)
- I.g.v. recidief –> 2e dosis innemen binnen de 24 uur, enkel als 1e dosis effect had (gevaar vasoconstrictie)
- Toediening al mogelijk tijdens of voor aura
!!!Nooit als profylactische behandeling!!! Triptanen mogen niet herhaaldelijk (meer dan 10 dagen per maand) worden gebruikt!!
Ongewenste effecten
- VC –> bloeddrukstijging, beklemd gevoel
- Paresthesieën
- Warmteopwellingen
- Nausea en braken
- Slaperigheid, moeheid, duizeligheid…
- Zz: coronaire VC, CVA
- Analgetica-geïnduceerde hoofdpijn
-Beklemmend gevoel thv keel, borst, … (max. 2u)
Contra-indicaties
- Absoluut: angina pectoris, perifeer vasculair lijde, cerebrovasculair lijden, ongecontroleerde hypertensi, overgevoeliheid aan sulfamides
- Relatief: aanpassing anti-hypertensieve therapie, lever- en nierfunctiestoornissen, zwangerschap en lactatie
Triptanen farmacokinetiek
Eletriptan = substraat P glycoproteïne efflux transporter –> hoge dosis
Metabolisatie:
- MAO-A first pass metabolistatie: sumatriptan –> hoge dosis
- Cyt P450: CYP1A2 voor meeste triptanen,
CYP3A4 voor eletriptan
- Actieve metabolieten voor zolmitriptan,
almotriptan, eletriptan
Triptanen interacties
MAO-A metabolisatie
- MAO-A inhibitoren zoals moclobemide
(RIMA); geldt niet voor naratriptan en
eletriptan
- Rizatriptan en propranolol:
- Door competitie voor MAO-A wordt het
metabolisme van rizatriptan verlaagd
- Rizatriptan 5 mg ipv 10 mg of een ander
triptaan
SSRI’s en St-Janskruid: serotoninesyndroom
Ergotaminederivaten: coronaire vaatspasmen
- Na ergotamine 24u wachten om triptaan te
gebruiken
- Na triptaan 6u wachten om ergotamine te
gebruiken
Wat weet je over CGRP antagonisten voor oraal gebruik? (activum, synoniem, werkingsmechanisme, effecten, neveneffecten, interacties)
= gepants
activum: rimegepant
nieuwe therapie, profylactisch, nog in ontwikkeling
Werkingsmechanisme: Gepants zijn small molecules die aangrijpen thv de CGRP receptor. CGRP is een neuropeptide dat een belangrijke rol speelt in de pathofysiologie van migraine en dat tot vasodilatatie en neurogene inflammatie leidt en hierdoor vervolgens de kenmerkende hoofdpijn veroorzaakt
effecten: Onderdrukken van de migraine aanval, met of zonder aura, en eveneens de
typische symptomen zoals hoofdpijn, fotofobie, fonofobie en misselijkheid.
Neveneffecten: misselijkheid, overgevoeligheidsreacties
Interacties: rimegepant is een substraat van CYP3A4 en P-gp
Wat weet je over ergotamines? (toepassing, aangrijpingspunt, intoxicatie)
Enkel nog ergotamine in combinatie met coffeïne is beschikbaar (maar af te raden)
aangrijpingspunt: Partiële alpha-R agonist/antagonist en enige affiniteit voor D- of 5-HT-R
intoxicatie effecten:
- Alpha effecten: ergotisme (spierkrampen, duizeligheid…), gangreen extremiteiten, abortus
- 5-HT effecten: epilepsie, myoclonie
- Chronisch: inflammatoire fibrotische reacties, pleuritis, pericarditis, retroperitoneale fibrose
Ergotamines neveneffecten
Nausea, braken
Coronaire vasoconstrictie
Ergotisme bij overdosis
- Kriebelend gevoel in ledematen
- Diarree
- Duizeligheid
- Pupildilatatie
- Spierkrampen
- Ischemisch gangreen thv handen en voeten
Ergotamine-afhankelijke hoofdpijn indien vaker dan éénmaal per week gebruikt
Chronisch: inflammatoire fibrotische reacties, pleuritis, pericarditis,
retroperitoneale fibrose
