Marg- tarmkanalens farmakologi Flashcards
Vad är skillnaden på funktionell dyspepsi och magkatarr? Vilka symtom har man?
Funktionell =
- ingen organisk eller strukturell orsak kan hittas till sjukdomen.
Dyspepsi =
- kronisk eller återkommande smärta och/eller obehag med GASTRO-DUODENALT URSPRUNG. Uppspändhet och illamående är också vanliga symtom.
Magkatarr
- katarr = inflammation i slemhinnan.
IBS
- symtom?
- funktionell?
- hur många % av dem som söker för besvär i mag-tarmkanalen har IBS?
Symtom
- magont
- förstoppning
- diarré
IBS är funktionell
- 60 % av alla som söker för besvär i MTK har IBS
Orsaker till organism dyspepsi?
- GERD (gastro esofagal reflux disease)
- magsår
- gallvägs och pancreas-besvär
- malignitet i magsäck, gallväg, matstrupe, pancreas
Behandling vid IBS-D?
Steg 1 - livsstilförändring (motion, rökstopp, kost) Steg 2 - testa PPI - testa TCA (mot buksmärta och diarré) - Loperamid
Om orsaken är hämmat återupptag av gallsalter
- gallsaltsbindare t.ex. kolestyramin
Behandling IBS-C?
Steg 1 - livsstilsförändring
Steg 2 -
- Testa PPI
- Testa SSRI (mot buksmärta och förstoppning)
- Testa Eluxadolin (obs! ovanlig biverkan - pancreatit)
- Linaklotid (nytt läkemedel)
- Bulkmedel (laxermedel)
Linaklotid
- verkningsmekanism, cellulär mekanism
- binder till Guanylat-cyklas C-R på apikala tarmslemhinnan (i kryptorna)
- hit binder även toxiner från E. Coli + endogen substans guanylin - cGMP ökar –> aktiverar PKG
- PKG-2 ökar CFTR på cellytan (kloridkanal)
- Natrium dras med ut passivt
- Osmolalitet ökar –> vatten dras ur kryptorna –> lösare avföring, minskad smärta
Få biverkningar
- diarré
Funktioner av magsaft
- HCL dödar mikroorganismer
- HCL luckar upp bindväv och muskelfibrer. Pepsin startar sojälkning.
- HCL reagerar med nedsvald nitrit –> NO bildas (slemhinneskyddande)
- IF i magsaft. Krävs för abs. av B12
- Underlättar abs av kalcium och järn i duodenum
Hur stor andel av människor har
1) refluxsymtom minst 1 g per vecka
2) dagliga besvär
1) 15-20 %
2) 4-7 %
Vilka två muskler förhindrar reflux?
LES (och diafragma)
- Beskriv esofagus clearence funktion.
- Hur många procent av gångerna, neutraliseras esofagus och töms unom 5 minuter efter reflux normalt sett?
- Surt innehåll i esofagus –> uttänjning av matstrupe
- peristaltisk reflex + saliv sväljs ner (neutralisering)
- Magsaft nedsvald
Sker 90 % inom 5 minuter
GERD
- vilka två typer finns? Andelar?
- symtom?
- vad kan för mycket exponering av HCL leda till av esofagusslemhinnan?
GERD
- ERD
- NERD - non erosive reflux disease. 70 % av alla med GERD (esofagit = skadad slemhinna i matstrupen)
ERD - endoskopiskt påvisbara skador i esofagusslemhinnan
Symtom
- halsbränna med sura uppstötningar
- krampaktiga smärtor i bröstet. Magsmärta, retohosta ibland.
Vilka orsaker finns för GERD angående LES? 3 st
- LES relaxerar för länge när man äter
- Gas i magen aktiverar vasovagal reflex –> relaxering LES –> gas ut. Blir som punkt 1.
- Låg tonus i LES pga t.ex. glidbråck.
Läkemedelsbehandling vid GERD? Bara nämn läkemedlena.
Tillfälliga refluxbesvär
- Antacida (novalucol R)
- Alginsyra (gaviscon R)
- H2-antagonist (Ranitidin R)
- Protonpumpshämmare
Svåra besvär (esofagit)
- Protonpumpshämmare (omeprazol)
Antacida (Novalucol R)
Magnesiumhydroxid
- syraneutraliserande
- används vid lättare GERD
Alginsyra (Gaviscon)
Alginater som reagerar med saltsyran. Bildas ett skumskikt som lägger sig ovan magsaften. Förhindra reflux.
- kort verkan
Ranitidin
H2-antagonist
- minskad aktivitet i H/K-ATPas i parietalcell –> minskad HCL produktion
Protonpumpshämmare
- mekanism
- när ska man ta PPI om man har GERD?
- vad kan vara ett problem med PPI om man tar Klopidogrel?
- hos hur många försvinner esofagit helt med behandling under 4 veckor?
PPI binder irreversibelt till H/K-ATPaset i parietalcellen.
- PPI tas upp i tunntarmen. Konc i blodet stiger till max 30 min efter intag. Efter 30 min ska man äta något för att stimulera HCL konc i magsäcken. Sur miljö i parietalcellen krävs för att det PPI ska bli aktiv metabolit.
- 2 h efter intag infaller hämning. 3-5 dagar för full effekt. Minskar H+ sekretion med 80 %.
- esofagit läker för 80 % av patienterna inom 4 veckor med PPI.
Problem med behandling
- PPI bryts ner av P450 i levern. Omeprazol kan interagera med t.ex. klopidogrel.
- P450 omvandlar Klopiogrel till aktiv metabolit = hämmas trombocytaggregation.
- Eftersom PPI och Klopidogrel behöver samma enzym, kan Klopidogrel sluta omvandlas och därmed höjs propprisken.
Vad är acid break through? Vad innebär detta för GERD-patienter?
PPI-behandling har kort duration på saltsyrahämning. Kan göra att HCL-konc ökar under natten. Skapar problem för pat med komplicerad GERD.
Symtom (obs kan vara symtomfria!)
- magsår
- duodenalsår
Magsår
- smärta och sveda i maggropen, distinkt.
- vid födointag blir smärtan värre –> illamående kräkningar och halsbränna.
Duodenalsår
- utstrålande smärta i rygg.
- intensivare på natten
- vid födointag slutar smärtan tillfälligt
Hur många procent av patienter med duondenalsår är orsakad av en HP-infektion?
90 %
Orsak till sår i magsäcken?
- oftast HP-infektion
- NSAID eller ASA
Vad är HP för någon bakterie?
Hur många Svenskar har HP- infektion?
Vilken gen är kopplad till magsår, som vissa batkerierstammar har?
- Spiralformad gramnegativ aerob bakterie. Med flageller. Binder epitelceller i magsäcken. Vissa stammar har cagA-genen - uttrycker virulenta proteiner som har kopplats till utvecklnig av magsår.
- HP tål inte sur miljö.
- 30 % av svenskar har HP. Mindre än 20 % utvecklar magsår.
Hur överlever HP i magens slemhinna? Mekanism
- HP binder med adhesionsproteiner till epitelceller i magsäcken
- Söker sig till slemlager med högst pH. (pga bikarbonat som finns i slemmet)
- Bakterien omvandlar ureas som frisätts från blodet, via eptielcellen, till bakterien. Bakterien har en urea-kanal som stimuleras med sjunkande pH.
- I bakterien finns ureas. Urea —> CO2 + NH3. Ammoniak är en bas som neutraliserar H+. H+ + NH3 –> NH4+
Hur behandlas mag och duodenalsår?
Vid HP infektion
- PPI 20-40 mg 2 gånger per dygn
- kan kombineras med 2 antitbiotika samtdigt. (eradikera HP) - Antibiotikakombinationer
- Amoxicillin + Klaritromycin
- Klaritromycin + metronidazol
- Amoxicillin + metronidazol
2 gånger per dag
- behandlingen ska ske i 7 dagar
Vid sår utan infektion
- PPI 2-8 veckor
Hur kan man veta om HP har försvunnit från magäskcen genom ett test?
- Urea breath test
- Svälj kol13 märkt urea. mäta kol13 i koldioxid i utandningsluft. Om man har HP andas man ut kol13 märkt Co2. - avföringsprov
NSAID/ASA-orsakade magsår
- Hur många % av alla som tar dessa lkm regelbundet har erosioner i magslemhinnan? Hur många har endoskopiskt påvisbara erosioner?
- Hur hög är incidensen att utveckla allvarliga komplikationer som perforering eller blödande magsår?
- 50 % av alla som tar NSAID regelbundet har erosioner i magslemhinnan. 15-30 % har endoskoptiskt påvisade ulcus (dvs 3 mm diameter, krater i slemhinnan)
- 4-5 % av dem som tar NSAID regelbundet utvecklar allavarliga GI-komplikationer
En enstaka dos ASA 500 mg. Hur påverkar det slemhinnan i magen?
ger en ytlig slemhinneblödning i magsäcken. 15-30 minuter efter intag.
- ytlig skada = god förmåga att slemhinnan kan repareras
Hur orsakar NSAID och ASA magsår?
Prostaglandin E1 och E2 har slemhinneskyddande egenskaper
NSAID
- Hämmar COX-1 och COX-2. Minskad produktion av slemhinneskyddande prostaglandiner. Även lokal toxisk verkan av preparaten själva troligtvis.
- Hämning av COX-enzymer –> Minskade PG–> Minskad slem och HCO3 sekretion
- Försämrat blodflöde till slemhinnan.
- Minskad hämning av saltsyrasekretion.
- Sämre förmåga till att reparera skador.
COX 1 finns konstitutivt i alla celler. COX 2 induceras vid inflammation
Vilka är riskfaktorerna för att utveckla allvarliga GI-komplikationer med NSAID?
- Ffa ökad dos NSAID och typ av NSAID
- patient med tidigare magsår
- ålder över 60
- samtidig glukokortikoidbehandling (+ NSAID)
Läkemedelsbehandling vid NSAID orsakade magsår
- Ge PPI samtidigt som NSAID (förstahand, pga 1 dos per dag och färre dyspeptiska symtom)
- Ge Misoprostol (PGE1-analog) samtidigt som NSAID.
Vanliga biverkningar misoprostol
- diarre och buksmärta
PGE1 och PGE 2 ökar i magens slemhinna…
- ökar bikarbonat och slemsekretion
- ökar blodflöde till magens slemhinna
= skyddande effekt
Vad är Zollinger- Ellisons syndrom? Behandling?
Gastrinproducerande tumör. Ökar HCL produktion i magen
- PPI behandling
Biverkningar PPI
Få biverkningar, men följande förekommer
- illamående
- gasbildning
- diarre eller förstoppning
Vad är skillnaderna på UC och CD? Gemensamt för IBD-sjukdomar?
- symtom?
UC
- proktit
- en del - hela colon
- inflammation begränsad till slemhinnan
CD
- angriper oftast ileum och första delen av colon
- inflammation kan involvera hela tarmväggen
- ökar i incidens just nu.
Gemensamt
- 0,8 % av befolkningen har någon av sjukdomarna
- skovvis, ibland kontinuerligt aktiv
- debut 15-40 års ålder
Symtom - diarre med blod, tunnflytande, grötliknande och slemmiga. Smärta i bäckenområde, feber, viktförlust, anemi.
Trolig patogenes till IBD?
- ärtflig
- överaktivering immunceler som frisätter cytokiner och fria radikaler som kan skada slemhinnan i tarmen.
- obalans mellan pro- och inflammatoriska cytokiner = inflammation går aldrig över –> skada på tarmslemhinna
Vad är målet med behandling av IBD-sjukdomar?
- lindra symtomen och inflammationen. Få skoven att gå i remission.
Läkemedelsbehandling vid skov av CD
Milda skov
- Sulfasalazin (5-ASA oralt) eller budesonid (glukokortikoider)
Måttlig-svår skov
- Prednisolon oralt eller intravenöst (60-80 % remission)
- Patienter som inte svarar på steroider ges Azatioprin, 6MP, eller TNF alfa- AK intravenöst.
TNF-AK - Infliximab (Remicade R)
Vid utebliven effekt testas
- Vedolizumab (integrinhämmare)
Behandling av skov vid UC?
Milda skov
- öka dos 5-ASA (Sulfasalazin) 2-3 gånger
Medelsvåra skov
- Prednisolon oralt
Svåra skov (över 6 blodiga diarrer per dygn + allmänpåverkan)
- hög dos i.v. glukokortikoider (Budesonid) + 5 ASA rektalt
Underhållsbehandling av CD eller UC?
UC
- 5-ASA preparat (sulfaslazin - Salazopyrin R)
- Om inte 5 ASA räcker - Azatioprin (immunosuppressiva lkm) eller TNF a - hämmare
CD
- Azatioprin och eller TNF-hämmare (Infliximab, Remicade R) subkutant
Diarré
- definition
- Orsaker (4)
- Vanligaste orsaken
- allvarlig diarré kan ge? 3 olika saker –> död
- över 200 ml vätskeförlust per dag = diarré
Orsaker
- Osmotisk (t.ex. laktat-brist)
- Motorikstörning - för aktiv
- ökad sekretion/minskad abs i tarmen
- Inflammation i tarm
- Vanligaste orsaken är rotavirus eller e.coli-bakterier som bildar toxiner.(EHEC)
Vid allvarlig diarré komplikationer
- dehydrering
- hypokalemi
- metabolisk acidos
- kan leda till död inom några timmar
På vilket sätt skapar bakterietoxiner diarré? Översiktlig mekanism.
CFTR stimuleras. Därmed dominerar seketion av klorid över absoprtion. Osmos –> vatten ut i tarm –> diarré
Var sker
- abs
- sekr
i tarmens epitel?
Abs av näring, salt och vatten
- villustopparna
Sekr
- kryptorna
Hur mycket absorberar en frisk tunntarm, frisk tjocktarm per dygn? Maxkapacitet?
Tunntarm
- 6,5 L per dygn
- Maxkapacitet 20 L per dygn
Tjocktarm
- 1,9 L per dygn
- 5 L per dygn
Diarré
- Frisk tunntarm, frisk tjocktarm?
- Sjuk tunntarm, frisk tjocktarm?
- Som 2. Men man dricker mer.
- Frisk tunntarm, sjuk tjocktarm?
- 100 ml vätska förloras via bajs
- Pga reservkapacitet i tjocktarmen, tas sekreterad vätska upp från tunntarmen. 100 ml via bajs. Ingen diarré
- Diarré kommer fås pga att tjocktarmen har begränsad kapacitet att absorbera.
- Tjocktarmen utsöndrar vätska istället för att absorbera –> kraftig vätskeförlust.
Behandling av ospecifik diarré och kronisk diarre
- mekanism av lkm
Loperamid (Imodium)
- opiodreceptor agonist som inte passerar BBB
- hämmar ACh frisättning och prostaglandiner - minskad peristaltik - flrängd passagetid - ökad absoroption
Loperamid
- inom vilket tidsintervall ska läkemedlet sättas in mot diarré
- biverkningar
Få biverkningar
- tas upp i tarmen och levern –> systematisk dos liten av Loperamid
- bäst effekt om loperamid sätts in tidigt inom första dygnet
Hur behandlas kolera-inducerad diarré?
Hur behandlas allvarliga infektioner i tarmen (feber, enterit, försämrat AT, diarré)
Kolera
- ORS-lösning
Svåra infektioner
- antibiotika
Beskriv ORS mekanism - behandling av kolera
- vilken osmolalitet har denna lösning?
- Obs?
Lätt hypoton lösning
- NaCl + glukos + vatten 240 mOsm.
- Glukos + 2 Na stimulerar SGLT1 i enterocyten i tarmen. 1 glukos drar med sig 200 molekyler vatten.
- Stimulerad absorption
Obs!
- behandlar bara symtomet. Minskar inte sekretionen från tarmen.
Definition obstipation, orsak, incidens?
- defekationsfekvens mindre än 1 per 3 dygn
- hård blir avföring = svårt att tömma tarmen
Orsak
- motorikstörning i kolon eller rektum vanligast. Inte farligt. 20 % av befolkningen har besvär med obstipation utan bakomliggande sjukdom.
- sekundär orsak: neurologisk sjukdom t.ex. MS, autonoma neuropatier (diabetes), hypotyreos, läkemedel
Behandling vid obstipation? Läkemedel, mekanism?
- vid lätt till medelsvår obs.
- Fiberrik mat, vatten, fysisk aktivitet
- Läkemedel
Bulkmedel (Lunelax)
- Vid lättare obstipation
- Fibrer som inte bryts ner i magsäck –> ökad uttänjing av starm –> stimulerad peristaltik
Osmotosikt aktiva medel (Laktulos - disackarid av fruktos-galaktos)
- svårare obstipation
- bryts inte ner i tunntarmen
- kolons bakterier spjälkar ämnet –> organiska syror bildas -> osm ökar i tarm -> vatten dras in i kolon -> ENS reflex pga uttänjing
Biverkan - gasbildning
Behandling av svår obstipation
- mekanism läkemedel
- biverkningar
Tarmirriterande medel (Bisakodyl = Dulcolax R)
- aktiverar excitatoriska motorneuron i plexus myentericus
- motorik stimuleras
- endast korttidsbehandling
Biverkningar
- långtidsbehandling - kan ge motsatt effekt.
- — Om inte tarmirriterande medel fungerar —-
- Prukaloprid ( Resolor R)
- selektiv 5 HT4 agonist. Stimulerar peristaltik
- biverkan - illamående och diarré. Ovanlig - hjärtklappning
