MABOM-APH - CHOQUE CIRCULATÓRIO Flashcards
O que é o Choque Circulatório no APH?
Choque = desequilíbrio/falha.
O termo choque circulatório refere-se a uma falha grave na circulação, onde há o desequilíbrio entre a oferta e a demanda de nutrientes a nível celular. No choque, uma falha grave em algum componente do sistema circulatório acarreta hipoperfusão sistêmica e, consequentemente, hipóxia. Comumente, observa-se a falha grave relacionada à disfunção cardíaca, hipovolemia (hemorragias), vasoplegia ou mecanismos de obstrução.
Choque é um desequilíbrio no tecido/órgão em que o sangue, por algum motivo, não está chegando da forma que deveria.
Choque hipovolêmico – como o próprio nome faz referência, este tipo de choque é causado pela baixa concentração de volume intravascular.
Como é subdividido o Choque Circulatório?
- Choque hemorrágico – ocorre devido à perda substancial de volume sanguíneo. Embora a causa mais comum de choque hemorrágico no APH seja de origem traumática, outras etiologias podem induzir-se a essa condição, como hemorragias digestivas (pessoa com ulcera gástrica que começa apresentar quadro de hematêmese entra em choque hemorrágico por conta do rompimento dessa úlcera).
- Choque não hemorrágico – é o resultado de intensa perda de líquidos e eletrólitos, por exemplo, por meio de diarreias e vômitos persistentes. Também acontece devido a uma redução brusca no nível de plasma em um grande queimado.
Perde-se volume sangrando-se (hemorragia) ou para o terceiro espaço (dengue, diarreia extrema/aguda). É possível que um paciente com doença crônica (exemplo HIV positivo) fique com diarreia vários dias, ou criança em quadro diarreico, por isso é necessário que o
profissional do APH entenda muito bem esse assunto.
- Choque cardiogênico (coração) – a origem deste choque é no coração. Trata-se de uma falha cardíaca grave, infarto agudo do miocárdio extenso e insuficiência cardíaca são as principais causas.
- Choque distributivo – o sangue é ejetado (distribuído) e retorna ao coração por meio dos vasos sanguíneos.
- Choque anafilático – gerado por uma reação de hipersensibilidade a um agente alergênico com o qual o indivíduo tem contato, popularmente conhecido como choque de alergia. O agente alergênico desencadeia uma resposta exacerbada do organismo
que culmina em vasodilatação e hipotensão. - Choque neurogênico – ocasionado por lesão medular, que acarreta perda da inervação da musculatura lisa dos vasos sanguíneos e consequentemente hipotensão nas regiões
abaixo da lesão. É mais comum no trauma, porém pode ser resultado de acidentes em induções anestésicas. A pessoa que sofre esse choque tem nível de consciência preservado, pele quente e seca. Ao despir-se a vítima (se homem) pode ter-se o priapismo (ereção peniana sem causa específica). - Choque séptico – é causado pela presença de microrganismos (em geral bactérias e fungos) ou seus componentes e toxinas na corrente sanguínea. A resposta do organismo é uma intensa reação inflamatória que tem, dentre outros resultados, vasodilatação e hipotensão.
- Choque obstrutivo – é causado por um bloqueio mecânico que provoca aumento súbito da pós carga ou limita a capacidade de relaxamento da musculatura cardíaca.
São causas frequentes tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e o tromboembolismo pulmonar. Sendo que alguns autores classificam este tipo de choque como cardiogênico de origem extrínseca ao coração
Qual o volume perdido quando tem-se hemorragia classe I?
Quando o indivíduo sangra de 0 a 750ml de sangue, tem-se hemorragia classe I.
Qual o volume perdido quando tem-se hemorragia classe II?
Quando o indivíduo sangra de 750ml a 1.500ml de sangue, tem-se hemorragia classe II.
Qual o volume perdido quando tem-se hemorragia classe III?
Quando o indivíduo sangra de 1.500ml a 2.000ml de sangue, tem-se hemorragia classe III.
Qual o volume perdido quando tem-se hemorragia classe IV?
Quando o indivíduo sangra acima de 2.000ml de sangue, tem-se hemorragia classe IV
O que é Choque hemorrágico?
- Choque hemorrágico – ocorre devido à perda substancial de volume sanguíneo. Embora a causa mais comum de choque hemorrágico no APH seja de origem traumática, outras etiologias podem induzir-se a essa condição, como hemorragias digestivas (pessoa com ulcera gástrica que começa apresentar quadro de hematêmese entra em choque hemorrágico por conta do rompimento dessa úlcera).
Quando o indivíduo sangra de 0 a 750ml de sangue, tem-se hemorragia classe I.
Quando o indivíduo sangra de 750ml a 1.500ml de sangue, tem-se hemorragia classe II.
Quando o indivíduo sangra de 1.500ml a 2.000ml de sangue, tem-se hemorragia classe III.
Quando o indivíduo sangra acima de 2.000ml de sangue, tem-se hemorragia classe IV
O que é Choque não hemorrágico?
- Choque não hemorrágico – é o resultado de intensa perda de líquidos e eletrólitos, por exemplo, por meio de diarreias e vômitos persistentes. Também acontece devido a uma redução brusca no nível de plasma em um grande queimado.
Perde-se volume sangrando-se (hemorragia) ou para o terceiro espaço (dengue, diarreia extrema/aguda). É possível que um paciente com doença crônica (exemplo HIV positivo) fique com diarreia vários dias, ou criança em quadro diarreico, por isso é necessário que o profissional do APH entenda muito bem esse assunto.
Quando o indivíduo sangra de 0 a 750ml de sangue, tem-se hemorragia classe I.
Quando o indivíduo sangra de 750ml a 1.500ml de sangue, tem-se hemorragia classe II.
Quando o indivíduo sangra de 1.500ml a 2.000ml de sangue, tem-se hemorragia classe III.
Quando o indivíduo sangra acima de 2.000ml de sangue, tem-se hemorragia classe IV
O que é o Choque cardiogênico (coração)?
- Choque cardiogênico (coração) – a origem deste choque é no coração. Trata-se de uma falha cardíaca grave, infarto agudo do miocárdio extenso e insuficiência cardíaca são as principais causas.
O que é o Choque distributivo?
- Choque distributivo – o sangue é ejetado (distribuído) e retorna ao coração por meio dos vasos sanguíneos.
Nesse tipo de choque ocorre vasodilatação, e é justamente nesse componente cardiovascular que se encontra o problema no choque distributivo. Para uma circulação efetiva, os vasos, principalmente as artérias, devem manter um calibre adequado. Determinados agravos são capazes de provocar intensa vasodilatação e consequentemente hipotensão severa.
Choque circulatório = uma falha provocada ou pela perda de volume.
Se perde-se volume por sangue, tem-se choque hipovolêmico de causa hemorrágica.
Se perde-se volume por diarreia, tem-se choque hipovolêmico não hemorrágico.
O choque distributivo é dividido em NAS: neurogênico, anafilático, séptico.
Choque distributivo = vasodilatação sem perda de volume.
Os tipos de choque distributivo encontrados com maior frequência no APH são: - Choque anafilático – gerado por uma reação de hipersensibilidade a um agente alergênico com o qual o indivíduo tem contato, popularmente conhecido como choque de alergia. O agente alergênico desencadeia uma resposta exacerbada do organismo que culmina em vasodilatação e hipotensão.
Choque anafilático = alergia exacerbada.
Pode ser causado por medicações, alimentos, picadas de insetos, etc. - Choque neurogênico – ocasionado por lesão medular, que acarreta perda da inervação da musculatura lisa dos vasos sanguíneos e consequentemente hipotensão nas regiões abaixo da lesão. É mais comum no trauma, porém pode ser resultado de acidentes em induções anestésicas. A pessoa que sofre esse choque tem nível de consciência preservado, pele quente e seca. Ao despir-se a vítima (se homem) pode ter-se o priapismo (ereção peniana sem causa específica).
- Choque séptico – é causado pela presença de microrganismos (em geral bactérias e fungos) ou seus componentes e toxinas na corrente sanguínea. A resposta do organismo é uma intensa reação inflamatória que tem, dentre outros resultados,
vasodilatação e hipotensão.
O choque séptico a pele é rendilhada.
No choque anafilático a pele é quente e seca.
O que é o Choque obstrutivo?
- Choque obstrutivo – é causado por um bloqueio mecânico que provoca aumento súbito da pós carga ou limita a capacidade de relaxamento da musculatura cardíaca.
São causas frequentes tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e o tromboembolismo pulmonar. Sendo que alguns autores classificam este tipo de choque como cardiogênico de origem extrínseca ao coração.
Tamponamento cardíaco provocado pelo trauma – o coração consegue contrair (sístole) mas não consegue relaxar (diástole) porque ao seu redor há muito sangue, assim tem-se um paciente tamponado, que possui três sinais clássicos: - Turgência de veias jugulares, ou seja, veias jugulares dilatadas.
- Bulhas cardíacas abafadas ou hipofonéticas. A primeira bulha cardíaca é a batida (tum) do coração que corresponde ao fechamento das válvulas atrioventriculares.
A segunda bulha cardíaca é o “ta” do coração que corresponde ao fechamento das válvulas semilunares (à direita pulmonar, à esquerda aórtica), assemelham-se à metade de uma lua. Essas duas situações aliadas à hipotensão formam a tríade de Beck.
A Tríade de Beck ocorre no tamponamento cardíaco quando tem-se turgência das veias jugulares, bulhas cardíacas abafadas ou hipofonéticas e hipotensão que levam ao choque distributivo.
O que é Pneumotórax Hipertensivo?
Trata-se de um tema bastante cobrado em provas.
Supondo-se que uma pessoa leva uma facada que entra em sua pleura direita. Ocorrese pneumotórax hipertensivo quando entra-se pelas vias aéreas e sai pelas vias aéreas e fica preso, nesse caso o indivíduo apresenta um aumento de pneumotórax (aumento de anapleura) levando-se ao pneumotórax hipertensivo onde o paciente sofre hipotensão.
Note-se que pneumotórax tem-se hipotensão, desvio da traqueia contraria ao trauma, desvio do mediastino contrário ao trauma, ou seja, se a facada foi à direita o mediastino.
O que é o Tromboembolismo?
Supondo-se uma menina que passa dez horas do dia sentada e faz uso de anticoncepcional, a depender do tempo de uso esse medicamento pode levar à formação de coágulos (trombos) que podem desprender-se dos membros inferiores e começar andar dentro da circulação sanguínea (êmbolos) podendo-se obstruir artéria pulmonar causando no paciente uma embolia pulmonar (morrer por falta de ar).
No PHTLS o choque cardiogênico pode ter situações intrínsecas (infarto agudo do miocárdio) e extrínseca (tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e embolia pulmonar).
O que é o DIAMANTE LETAL DO TRAUMA (DLT)?
Dentro dessa compreensão acerca dos processos fisiopatológicos decorrentes do Choque Circulatório, cada vez mais se tem dado ênfase ao que se chama atualmente de Diamante (tétrade) Letal do Trauma (DLT). Esse entendimento tem ajudado profissionais da assistência de emergência a compreender melhor a importância e o impacto de suas condutas em eventuais desfechos favoráveis ou desfavoráveis para o paciente.
Choque circulatório pode ser provocado por choque hipovolêmico, que tem causas hemorrágicas e não hemorrágicas. Pode ser provocado por choque distributivo (NAS – neurogênico, anafilático e séptico), choque obstrutivo (tem-se um tamponamento cardíaco
como causa), pneumotórax hipertensivo e tromboembolismo pulmonar /embolia pulmonar.
Quais são as valvas envolvidas na primeira bulha cardíaca? o TUM
É o fechamento das valvas atrioventriculares (D: Tricúspide; E: Mitral)
Quais são as valvas envolvidas na segunda bulha cardíaca? o TA
É o fechamento das valvas semilunares (D: Pulmonar; E: Aórtica)
Quais são os componentes do DIAMANTE LETAL DO TRAUMA (DLT)?
- O DLT é composto por 4 variáveis: coagulopatias, acidose, hipotermia e hipocalcemia.
Ele é um aperfeiçoamento ocorrido com a inclusão da hipocalcemia no que antes era conhecido como Tríade Letal do Trauma, composta pelas 3 primeiras variáveis.
Essas quatro variáveis estão relacionadas ao DLT, ou Diamante Letal do Trauma. Este conceito é um aperfeiçoamento da antiga tríade letal do trauma, agora composta por quatro variáveis, com a inclusão da hipocalcemia.
Nas provas, é comum que tentem enganar os candidatos, mencionando apenas a tríade, enquanto atualmente são quatro variáveis. Além disso, podem perguntar quais são essas variáveis ou qual variável foi adicionada à tríade original, que agora inclui a hipocalcemia.
O que é Coagulopatia?
- Coagulopatia - é a condição na qual ocorre falência dos mecanismos de coagulação. Em condições normais, na presença de um sangramento, o organismo ativa mecanismos para controlar a hemorragia (cascata de coagulação, plaquetas). Ou seja, nesse caso, o indivíduo vai sangrar e não vai haver coagulação. Imagine um indivíduo que sangra muito. O sangue perdido leva consigo plaquetas e fatores de coagulação.
Nas provas, é comum que sejam mencionadas apenas as três variáveis da tríade original, apesar de atualmente serem quatro. Além disso, as questões podem abordar quais são essas variáveis ou perguntar qual variável foi adicionada à tríade, sendo a hipocalcemia a
nova inclusão.
O que é Acidose?
- Acidose - vimos anteriormente que o metabolismo anaeróbio leva ao aumento da produção de ácido lático, culminando em acidemia. Alguns fatores de coagulação e plaquetas tem sua atividade ligada ao pH sanguíneo normal (7,4). Na presença de acidose, esses componentes têm sua atividade inibida.
Em regra, o pH normal varia entre 7,35 e 7,45. Quando um paciente apresenta
coagulopatia, o sangue não coagula adequadamente, resultando em uma perda de plaquetas, crioprecipitados e plasma, o que agrava a situação. Além disso, a acidose, que interfere nos fatores de coagulação, contribui para a gravidade do quadro. Assim, o paciente enfrenta duas complicações significativas além do trauma em si.
O que é Hipotermia?
- Hipotermia - a baixa temperatura corporal pode ser propiciada por mecanismos intrínsecos, tal como a perda da capacidade de termorregulação devido a sangramento excessivo, por condições ambientais, bem como por uma assistência inoperante que permite um salão de uma viatura com temperatura inadequada, ou a inobservância da necessidade de remoção de vestes molhadas. A cascata de coagulação tem parte de suas reações mediadas por enzimas. Se por um lado o aumento da temperatura corporal acelera as reações enzimáticas, a hipotermia causa diminuição dessa atividade.
A acidose interfere nos fatores de coagulação e, quando combinada com a coagulopatia, que impede a formação de coágulos, agrava a situação. Além disso, a hipotermia reduz a atividade das enzimas. Portanto, o paciente está em risco iminente de morte devido ao sangramento.
O que é Hipocalcemia?
- Hipocalcemia - o cálcio participa de inúmeras funções orgânicas. A mais conhecida dela é a sua participação na fisiologia das estruturas ósseas, mas também está presente na contratilidade muscular, inclusive a cardíaca, vasoconstrição, mediação hormonal e, ainda, hemostasia e cascata de coagulação. Na hemostasia, o cálcio desempenha importante papel para a funções de fatores de coagulação, bem como para a adesão plaquetária. Dessa forma, percebe-se que a depleção da concentração de cálcio afetará de forma significativa funções orgânicas fundamentais nas respostas compensatórias, em especial, nesse caso, na hemostasia.
Ex.: Em casos de trauma severo, como uma facada, uma pedrada ou um soco que resulta em fraturas, o paciente pode desenvolver o diamante letal do trauma, que inclui coagulopatia, acidose, hipotermia e hipocalcemia. Essas quatro condições causam um desequilíbrio crítico na coagulação sanguínea, resultando em hemorragias extensas e potencialmente fatais.
Qual a AVALIAÇÃO DO PACIENTE com suspeita de Diamante Letal do Trauma?
Sinais e sintomas do choque circulatório:
a) Sistema Nervoso:
* Alteração do nível de consciência;
* Confusão mental;
* Comportamento estranho;
* Agressividade;
* Desorientação;
* Agitação.
b) Sistema Cardiovascular:
* Taquicardia;
* Hipotensão;
* Enchimento capilar lento (>2s);
* Pressão de pulso diminuída;
* Choque anafilático: tosse, prurido, edema, rash cutâneo;
* Choque séptico: febre (infecção);
* Pressão de pulso (pressão arterial sistólica-diastólica) diminuída.
c) Sistema Respiratório:
* Taquipneia;
* Desconforto respiratório;
* Baixa saturação periférica de oxigênio (Sp02).
d) Outros:
* Sudorese;
* Pele fria e pegajosa.
Se houver sangramentos externos importantes ( jatos volumosos, abundância, poças de sangue) o controle da hemorragia deve ser feito antes mesmo da avaliação da via aérea.
C ou E: Há 3 técnicas de controle desses sangramentos: a pressão direta comum, pressão direta
por meio do preenchimento de feridas e torniquetes de membros.
CERTO! Quando o paciente está sangrando, deve-se aplicar pressão direta no local. Se o sangramento for excessivo e não puder ser controlado apenas com pressão, utiliza-se um torniquete, especialmente em traumas de extremidades com hemorragia exsanguinante.
Em casos onde a compressão direta não é eficaz, pode-se utilizar curativos, como gazes. A escolha entre compressão direta e torniquete depende da gravidade do sangramento e do
tipo de trauma. É crucial adaptar a abordagem conforme a situação específica do trauma.
Qual da saturação na AVALIAÇÃO DO PACIENTE com suspeita de Diamante Letal do Trauma?
É imprescindível manter uma saturação periférica de oxigênio de 95% ou mais. Uma saturação menor exige a administração de oxigênio suplementar. A oximetria de pulso deve ser de uso rotineiro e, embora não seja o padrão ouro para a avaliação da concentração de gases na corrente sanguínea, pode oferecer um parâmetro razoável sobre a saturação periférica de oxigênio.
* Utilize a oximetria como base para a oxigenoterapia. Pacientes com saturação normal e sinais de hipóxia e esforço respiratório não necessitam de oxigênio suplementar.
A depender das condições clínicas do paciente, uma queda na saturação pode ser alcançada sem a necessidade de grandes concentrações de oxigênio.
Obs.: Em regra, a oxigenoterapia de alto fluxo deve ser considerada apenas como última opção, quando houver necessidade específica. Se o paciente não apresenta sinais de hipóxia e não demonstra esforço respiratório, a oxigenoterapia pode ser adiada.
* Para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, pode ser necessária a aspiração de sangue e outras secreções, além da realização de manobra de abertura, nos casos em que o paciente não seja capaz de manter permeabilidade. Caso seja necessária a realização de aspiração da boca e orofaringe, dê preferência por cânulas de aspiração rígidas e de
grosso calibre. A espiração também pode ser obtida pela lateralização cuidadosa do paciente, quando não se dispõe de equipamentos específicos para a aspiração.
A abertura da via aérea de um paciente pode ser realizada por meio de duas manobras: a manobra de “chin lift” e a manobra de “ jaw thrust”. A manobra de “jaw thrust”, indicada quando se suspeita de lesão cervical, é associada à letra “T” de trauma. Por outro lado, a manobra de “ chin lift “ é utilizada quando não há suspeita de lesão cervical. Na prática,
pode haver variações, mas para fins de prova, lembre-se que a manobra da mandíbula deve ser aplicada em casos de suspeita de lesão cervical.
