LUXAÇÃO DO JOELHO

Question 1

Luxação do joelho

• Definição / características gerais:

Answer 1

• Perda da congruência articular tibiofemoral
• Comprometimento de pelo menos 3 dos 4 principais “ligamentos” do joelho → LCA / LCP / CPL / LCM
• Pode estar associada a lesão vascular, nervosa ou fratura
• Lesões devastadoras com potencial de complicações ameaçadoras ao membro

Question 2

Luxação do joelho

• Epidemiologia:

Answer 2

• Rara
  
  • Incidência provavelmente subestimada
  • 67% tem redução espontânea na apresentação
  • Atualmente tem maior suspeita e precisão diagnóstica → crescente frequência
• Adultos jovens (25 a 35 anos)
• Sexo masculino (4:1)

Question 3

Luxação do joelho

• Como podem ser divididos os traumas com relação a energia desprendida (3)?

Answer 3

• Alta energia (50%)
• Baixa energia (1/3)
  
  • Esportes de contato
• Energia “ultrabaixa” (10%)
  
  • Obesos vítimas de queda da própria altura
  • Altos índices de complicações NV, apesar de baixa energia

Question 4

Luxação do joelho

• Quais os principais mecanismos de lesão (2)?

Answer 4

• Hiperextensão do joelho (+ comum)
  
  • Associado ao varo/valgo ou rotações
  • Lesão dos lig. colaterais → resultando em diversos padrões de lesões ligamentares
• Contusão com joelho em flexão de 90°
  
  • Paciente sentado com trauma sobre o painel do carro (anterior para posterior)

Question 5

Luxação do joelho

• Qual o principal nervo lesionado e suas principais características?

Answer 5

• N. fibular → 25%
  
  • Pode chegar a 45% de prevalência, se associação com lesões do LCP + CPL
  • Lesão por tração (+ comum) ou contusão direta
  • Recuperação em até 50% dos casos
• Se paralisia completa inicial, a recuperação é incerta
• Mais comum nas luxações posterolaterais

Question 6

Luxação do joelho

• Quais os principais fatores de risco para lesão do n. fibular (3)?

Answer 6

• Homens
• IMC elevado
• Fratura da cabeça da fíbula

Question 7

Luxação do joelho

• Qual a principal artéria lesionada, pontos anatômicos de fixação e suas principais características?

Answer 7

• Art. poplítea (até 50% dos casos)
• Ponto de “fixação” proximal → hiato dos adutores (tendão do adutor magno no epicôndilo medial)
• Ponto de “fixação” distal → arco solear (tendão do sóleo)
• Luxação anterior → lesões por tração com ruptura da íntima (+ comum)
• Presença de pulso não descarta lesão vascular

Question 8

Luxação do joelho

• Quais as principais lesões associadas?

Answer 8

• Fraturas associadas (56%)
• Platô tibial, acetábulo, fêmur (ipsilateral)
• 41% de fraturas múltiplas
• Lesões vasculares (~ 50%) → art. poplítea
• Lesão nervosa (14 a 35%) → n. fibular (25%)
  
  • Lesão + comum por tração
• Amputação → 13 a 40%
• Luxação exposta → 5 a 17%
• Lesão de menisco e cartilagem (1/3)

Question 9

Luxação do joelho

• Qual a ordem de lesão de partes moles nas luxações anteriores com mecanismo de hiperextensão?

Answer 9

• 1° a se romper → LCA
  
  • Rompido por forças transversais
• 2° a se romper → LCP e cápsula posterior (30°)
  
  • Rompido por forças paralelas
  • Lesão do LCP em 87% das luxações

Question 10

Luxação do joelho

• Qual a prevalência, em termos de localização, das lesões no LCA?

Answer 10

• 1 → porção média (45%)
• 2 → avulsão femoral (34%)
• 3 → tibial (21%)

Question 11

Luxação do joelho

• Qual a prevalência, em termos de localização, das lesões no LCP?

Answer 11

• 1 → porção femoral (76%)
• 2 → porção média (17%)
• 3 → tibial (21%)

Question 12

Luxação do joelho

• Quais os critérios de alto nível de suspeição diagnóstica na avaliação clínica inicial (3)?

Answer 12

• Recurvato → > 30°
• Instabilidade AP → > 1cm
• Hemartrose

Question 13

Luxação do joelho

• O que considerar no exame físico inicial?

Answer 13

• Emergência ortopédica (risco neurovascular) → ATLS
• Lembrar da possibilidade de redução espontânea (50 a 67% casos)

Question 14

Luxação do joelho

• Quais os principais sinais e sintomas?

Answer 14

• Clínica variável, exame físico limitado
• Sinais sutis → dor, edema, escoriações pré-patelar
• Instabilidade ligamentar grave
• Deformidade grave ou luxação irredutível
• Hemartrose ou hematoma extenso (ruptura da cápsula)
• Avaliar integridade do mecanismo extensor

Question 15

Luxação do joelho

• Quais as principais características das “luxações irredutíveis”?

Answer 15

• Presença de sulco medial transversal (“sinal da covinha medial”)
• Lesão em “casa de botão” com o côndilo femoral medial através da cápsula e o LCM invaginado na articulação = URGÊNCIA
• Lesão do n. fibular frequente

Question 16

Luxação do joelho

• Quais estruturas podem interpor nas luxações “irredutíveis”?

Answer 16

• Cápsula medial + LCM

Question 17

Luxação do joelho

• O que avaliar no exame físico vascular inicial?

Answer 17

• Pulsos arteriais distais
• Temperatura
• Coloração

Question 18

Luxação do joelho

• Como proceder se houver alteração significativa na avaliação vascular inicial?

Answer 18

• Avaliação da cirurgia vascular

Question 19

Luxação do joelho

• Como proceder se houver alteração indefinida ou “normal” na avaliação vascular inicial?

Answer 19

• Triagem adicional
  
  • Índice tornozelo braquial (ITB)
  • AngioTC
  • Doppler

Se alteração significativa → avaliação da cir. vascular direto!

Question 20

Luxação do joelho

• Como é calculado o Índice Tornozelo Braquial (ITB) e qual valor denota gravidade?

Answer 20

• Primeiro, mede-se a pressão arterial sistólica nas artérias dos tornozelos e dos braços utilizando um aparelho de pressão e um doppler vascular
• Após as medições, divide-se a maior pressão arterial encontrada no tornozelo pela maior pressão arterial encontrada no braço
• ITB > 0,90 → sem lesão vascular → avaliar de 2/2 horas (48 h)
• ITB < 0,9 → suspeito → investigar com angioTC ou doppler

Question 21

Luxação do joelho

• Quais as principais características da angioTC na avaliação vascular?

Answer 21

• Atualmente amplamente utilizada
• Menos invasiva
• 75% menos radiação que a arteriografia convencional
• Quase 100% de sensibilidade e especificidade
• Nem sempre é uma boa opção no politraumatizado
• Reações adversas ao contraste

Question 22

Luxação do joelho

• Qual sinal radiográfico é patognomônico para lesão do CPL?

Answer 22

• Sinal do arqueado
  
  • Avulsão da cabeça da fíbula

Question 23

Luxação do joelho

• Na avaliação radiográfica, o que representa a fratura do aspecto anterior do platô tibial?

Answer 23

• Luxação anterior → o fêmur “pressiona” parte anterior da tíbia e reduz espontaneamente
• Tratamento conservador, se estável
• Geralmente alta energia → investigar lesões associadas (partes moles)

Question 24

Luxação do joelho

• Quais os parâmetros de avaliação radiográfica sob estresse (descrita por Laprade) para abertura lateral (varo)?

Comparada bilateralmente

Answer 24

• > 2,7 mm → lesão isolada de LCL
• > 4.0 mm → LCL + CPL

Question 25

Luxação do joelho

• Quais os parâmetros de avaliação radiográfica sob estresse (descrita por Laprade) para abertura medial (valgo)?

Comparada bilateralmente

Answer 25

• > 3,8 mm →lesão isolada de LCM
• > 9,8 mm →LCM + CPM

Question 26

Luxação do joelho

• Quais os parâmetros de avaliação radiográfica sob estresse para avaliação da translação posterior // gaveta posterior?

Answer 26

• Translação posterior
  
  • Paciente ajoelhado em flexão com força de posteriorização da tíbia (89 N)
  • > 9,8 mm → lesão isolada de LCP
  • > 19,4 mm → LCP + CPL
• Gaveta posterior
  
  • Grau 2 (5 a 10 mm) → lesão isolada do LCP
  • Grau 3 (> 10 mm) → LCP e CPL

Question 27

Luxação do joelho

• Na avaliação radiológica, qual exame de imagem é padrão ouro de avaliação?

Answer 27

• Ressonância magnética
• Localização precisa da lesão ligamentar

Question 28

Luxação do joelho

• Classificação descritiva de Kennedy (5):

Descreve a direção da luxação

Answer 28

• Anterior (hiperextensão) → + comum (40%)
  
  • Lesão da art. poplítea por estiramento
• Posterior (trauma anterior na tíbia - painel carro)
  
  • Lesão da art. poplítea por contusão + lesão do mecanismo extensor
• Medial (valgo)
• Lateral (varo)
  
  • Mais lesão do n. fibular
• Rotatória

Question 29

Luxação do joelho

• Classificação de Schenck (5 graus):

Answer 29

• KD 1 → LCA intacto (LCP + 1 periférico lesionados) ou LCP intacto (LCA + 1 periférico lesionados)
• KD 2 → lesão bicruzada (LCA e LCP)
• KD 3 → KD2 + 1 lig. periférico (M ou L)
  
  • Mais comum
• KD 4 → KD2 + 2 lig. periféricos (M + L)
• KD 5 → luxação + fratura periarticular

• Se lesão vascular, adicionar C
• Se lesão neurológica, adicionar N

Question 30

Luxação do joelho

• Dentro da classificação de Schenck, qual o tipo (grau) mais comum?

Answer 30

• KD 3 → lesão bicruzada (LCA e LCP) + 1 lig. periférico (M ou L)

Question 31

Luxação do joelho

• Quais as principais indicações para o tratamento conservador?

Answer 31

• Pacientes criticamente doentes, sem condição para cirurgia
• Comorbidades que contraindica cirurgia (relativa)
• Esqueleto imaturo (relativa)

Question 32

Luxação do joelho

• Quais as opções de imobilização para o tratamento conservador?

Answer 32

• Órtese longa de perna bloqueada em extensão ou gesso cilíndrico por 3 a 6 semanas
• Campbell → tala posterior em semiflexão de 30 a 45º é desejável, se o joelho estiver estável nesta posição

Imobilização em extensão e semiflexão é controversa na literatura

Question 33

Luxação do joelho

• Quais as principais indicações para o tratamento cirúrgico inicial com fixação externa?

Answer 33

• Articulação altamente instável
• Luxação irredutível
• Expostas
• SCA
• Lesão vascular

Em casos de lesão vascular → indicada antes do procedimento

Question 34

Luxação do joelho

• Quais os dois principais tipos de procedimentos cirúrgicos tardios?

Answer 34

• Reconstrução
• Reparo

Question 35

Luxação do joelho

• Quais as principais complicações?

Answer 35

• Rigidez do joelho (+ comum)
• Falha no enxerto
• Ossificação heterotópica (30%)
• KD 4 → pior prognóstico
• Artrose → 10% em 4 anos

Question 36

Luxação do joelho

• Classificação de Hohl e Moore para fratura / luxação do platô tibial (5):

Answer 36