LESÃO DO LCA

Question 1

Lesão do LCA

• Anatomia - qual a origem e inserção do ligamento cruzado anterior (LCA)?

Answer 1

• Origem → anterior a espinha da tíbia
• Inserção → face medial do côndilo femoral lateral (posterior à crista do residente)

Question 2

Lesão do LCA

• Anatomia - qual a divisão funcional do LCA (2 bandas)?

Answer 2

• Banda anteromedial (tensa em flexão)
• Banda posterolateral (tensa extensão)

Question 3

Lesão do LCA

• Anatomia - a banda anteromedial do LCA fica tensa em __________ (flexão/extensão)

Answer 3

• Flexão

Question 4

Lesão do LCA

• Anatomia - a banda posterolateral do LCA fica tensa em __________ (flexão/extensão)

Answer 4

• Extensão

Question 5

Lesão do LCA

• Anatomia - qual a inervação do LCA?

Answer 5

• Ramo articular posterior do n. tibial

Question 6

Lesão do LCA

• Qual a vascularização do LCA e LCP?

Answer 6

• Artéria geniculada média

Question 7

Lesão do LCA

• Qual a composição bioquímica básica do LCA?

Answer 7

• Colágeno tipo 1
• Água (60%)

Question 8

Lesão do LCA

• Quais os principais mecanismos de trauma?

Answer 8

• Torcional (mais comum)
  
  • Flexão + valgo do joelho + RI do fêmur + RE da tíbia
• Hiperextensão do joelho (lesão isolada do LCA)
  
  • > 20° LCA / > 30° LCP

Question 9

Lesão do LCA

• Qual a história clínica?

Answer 9

• Trauma com ou sem contato
• Sensação de instabilidade
• Estalido
• Interrupção da atividade (incapacidade de levantar)
• Derrame precoce
• Punção com hemartrose → probabilidade de lesão do LCA
• Após a fase aguda → instabilidade (sensação de falseio)

Question 10

Lesão do LCA

• Após a fase aguda, o que avaliar ao exame físico?

Answer 10

• Marcha
• Alinhamento
• Trofismo
• ADM
• Testes específicos

Question 11

Lesão do LCA

• Como é realizado o teste de Lachman (Richey Test) para avaliação do LCA?

Answer 11

• Paciente em decúbito dorsal
• Joelho em flexão de 30°
• Mão na coxa (distal) e perna (proximal)
• A mão na perna promove a anteriorização da tíbia
• É positivo quando há um deslocamento anterior importante

Sempre comparar com o lado contralateral
Sensibilidade de 95%

Question 12

Lesão do LCA

• Como é realizado o teste da gaveta anterior para avaliação do LCA?

Answer 12

• Paciente em decúbito dorsal
• Joelho em flexão de 70° a 90°
• O examinador senta sobre o pé do paciente
• Indicadores do examinador na região posterior do joelho do paciente
• A mão na perna promove uma anteriorização da tíbia
• É positivo quando há um deslocamento anterior importante
• Se positivo em RI de 30° sugere lesão associada do LCP
• Se positivo em RE sugere instabilidade anteromedial do joelho

Lembrar de avaliar com a perna em posição neutra, RI e RE para buscar lesões associadas

Question 13

Lesão do LCA

• Como é realizado o teste Pivot-Shift (Macintosh) para avaliação do LCA?

Answer 13

• Paciente em extensão completa do joelho
• Examinador com uma mão faz estresse em valgo e com a outra roda interno a perna à medida que faz a flexão do joelho
• É positivo quando, em 30°, ocorre a redução da subluxação anterior do joelho

O trato iliotibial é o responsável por promover a redução da subluxação anterior do joelho após 30° (há uma mudança do vetor de força)

Question 14

Lesão do LCA

• Como é realizado o Jerk test para avaliação do LCA?

“É o oposto do Pivot-Shift”

Answer 14

• Paciente em flexão de 45° do joelho
• Examinador com uma mão faz estresse em valgo e com a outra roda interno a medida que faz extensão do joelho
• É positivo quando, abaixo de 30°, ocorre a subluxação anterior do joelho

O trato iliotibial é o responsável por manter a redução da subluxação anterior do joelho acima 30° (há uma mudança do vetor de força)

Question 15

Lesão do LCA

• No exame físico, qual a utilidade do artrômetro KT-1000/2000?

Answer 15

• Maior utilidade nas lesões crônicas ou para seguimento de resultados cirúrgicos
• Quantifica a anteriorização da tíba
• Comparativo bilateralmente → diferença > 3 mm em 90% dos joelhos com lesão

Question 16

Lesão do LCA

• Na avaliação radiográfica, o que representa a fratura de “Segond”?

Answer 16

• Avulsão da face anterolateral do platô tibial
• Patognomônico de lesão do LCA

Question 17

Lesão do LCA

• Qual o sinal primário de lesão pela ressonância magnética?

Answer 17

• Trajeto anormal do LCA

Question 18

Lesão do LCA

• Quais os sinais secundários de lesão pela ressonância magnética?

Answer 18

• Contusões ósseas → presente em 80% das lesões
  
  • Ocorrem principalmente no côndilo femoral lateral e platô tibial lateral
• Translação anterior
• LCP “curvo”

Question 19

Lesão do LCA

• Quais as principais lesões associadas?

Answer 19

• Lesão meniscal (50 a 70%)
  
  • Lateral → agudo
  • Medial → crônico
• Lesão osteocondral (21 a 31%)
• LCM ou LCL (5 a 24%)

Question 20

Lesão do LCA

• Qual menisco tem íntima relação na origem do LCA e que pode ser lesionado agudamente?

Answer 20

• Menisco lateral

Question 21

• Qual menisco é mais lesionado cronicamente?

Answer 21

• Menisco medial

Question 22

Lesão do LCA

• Qual a tríade infeliz de O’Donoghue?

Answer 22

• Lesão do LCA
• Lesão do menisco medial
• Lesão do LCM

Não é um mecanismo de trauma, é uma associação de lesões

Question 23

Lesão do LCA

• Quais os principais fatores de risco?

Answer 23

• Mulheres > homens
  
  • Musculatura ♀ < musculatura ♂
• Ciclo ovulatório (♀)
• Incisura (teto) intercondilar estreito (♀)
• Slope tibial ⬆

Question 24

Lesão do LCA

• Quais os principais critérios decisórios para o tratamento cirúrgico?

Answer 24

• Demanda funcional
• Clínica
• Instabilidade anterior (KT-1000)
• Atividade esportiva pré-lesão
• Idade

O tratamento conservador é de exceção

Question 25

Lesão do LCA

• Quais as bases do tratamento conservador?

Answer 25

• Mudança estilo de vida
• Evitar atividades que geram instabilidade recorrente
• Reforço muscular precoce
• Brace → controverso, não reduz incidência de novas lesões

Question 26

Lesão do LCA

• Quais as duas principais opções de tratamento cirúrgico?

Answer 26

• Reparo → avulsões ósseas
• Reconstrução
  
  • Extra-articular
  • Intra-articular

Question 27

Lesão do LCA

• Qual a principal indicação para reparo cirúrgico?

Answer 27

• Avulsão óssea + LCA inserido

Question 28

Lesão do LCA

• Quais técnicas podem ser utilizadas para o reparo cirúrgico de avulsões ósseas (2)?

Answer 28

• Sutura transóssea
  
  • Fragmento pequeno
• Fixação com parafuso
  
  • Fragmento maior

Resultado com sutura e parafusos são semelhantes

Question 29

Lesão do LCA

• Qual a principal complicação do reparo de avulsões ósseas?

Answer 29

• Frouxidão
  
  • Objetiva / com clínica → 50 a 80%
  • Subjetiva (rara)

Question 30

Lesão do LCA

• Quais os principais fatores de risco para falha do reparo de avulsões ósseas?

Answer 30

• Jovens
• Nível de atividade física (pontuação pela escala de Tegner)
• Aumento de frouxidão
• Lesão intrassubstancial (terço médio do LCA)

Question 31

Lesão do LCA

• Qual a base técnica das reconstruções extra-articulares?

Answer 31

• Faixa (banda) restritora paralela ao LCA
  
  • Epicôndilo femoral lateral → Tubérculo de Gerdy
• Foram desenvolvidas quando os resultados das reconstruções intra-articulares eram ruins

Question 32

Lesão do LCA

• Quais as indicações para utilização das técnicas de reconstrução extra-articular?

Answer 32

• Instabilidade anterolateral importante
• Alongamento dos estabilizadores secundários laterais da cápsula
• Se usadas isoladas → maus resultados

Realizadas em conjunto com as reconstruções intra-articulares

Question 33

Lesão do LCA

• Quais as principais técnicas de reconstrução extra-articular?

Answer 33

• Macintorsh → embricamento iliotibial
• Loose (Macintosh modificado) → túnel ósseo
• Andrews → tenodese da banda iliotibial e bicepsplastia
• LaPrade → utilizada para reconstrução do CPL

Question 34

Lesão do LCA

• Quais os pré-requisitos para a reconstrução intra-articular?

Answer 34

• Resolução do processo inflamatório (em torno de 4 a 6 semanas)
• Retorno ao ADM do joelho
• Marcha normal
• Força do quadríceps

Question 35

Lesão do LCA

• O que considerar para a reconstrução intra-articular artroscópica?

Answer 35

• Seleção do enxerto
• Posicionamento do enxerto
• Método de fixação
• Tensão do enxerto

Question 36

Lesão do LCA

• Quais os principais tipos de enxerto e suas características para a reconstrução intra-articular artroscópica?

Answer 36

• Autólogo (autoenxerto)
  
  • Baixa reação adversa
  • Após implantação → perde em torno de 30% da força
  • Avaliar a morbidade da área doadora
• Aloenxerto (banco de tecidos)
  
  • Menos tempo cirúrgico
  • Seleção de tamanho / espessura
  • Ideal para reparo multiligamentar
  • Menor morbidade
• Sintéticos

Question 37

Lesão do LCA

• Quais as principais opções de enxertos autólogos e suas características para a reconstrução intra-articular artroscópica?

Answer 37

• Tendão patelar
  
  • Largura de 8 a 11 mm
  • Carga de tração final → 2.300 N
  • Rigidez → 620 N / mm
• Tendões flexores (grácil e semitendíneo)
  
  • Quadruplo (preenche mais)
  • Carga de tração final → 4.108 N
• Tendão quadriciptal
  
  • Pouco utilizado

Question 38

Lesão do LCA

• Quais as principais vantagens e desvantagens da utilização do tendão patelar autólogo para a reconstrução intra-articular artroscópica?

Answer 38

• Vantagens
  
  • Fácil acesso
  • Fixação osso-osso
  • Menor curva de aprendizado
• Desvantagens
  
  • Maior morbidade local da área doadora
  • Maior risco de artrofibrose

Question 39

Lesão do LCA

• Quais as principais vantagens e desvantagens da utilização dos tendões flexores autólogos (semitendídeo e grácil) para a reconstrução intra-articular artroscópica?

Answer 39

• Vantagens
  
  • Maior resistência
  • Maior elasticidade
  • Menor morbidade
  • Recuperação rápida
  • Se aproxima das 2 bandas originais
• Desvantagens
  
  • Não tem fixação óssea rígida

Question 40

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, de que forma podem ser posicionados os túneis ósseos no fêmur e quais suas principais características?

Answer 40

• Anatômica → próximo a origem anatômica do LCA, horizontalizando mais o enxerto
• Isométrica → realizado por técnica transtibial, verticalizando mais o enxerto
  
  • Estabiliza em AP (Lachman negativo)
  • Instabilidade rotatória (Pivot-Shift positivo)

Question 41

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, qual deve ser a posição ideal do túnel ósseo femoral?

Answer 41

• Posterior à crista do residente
• Evitar posições mais anteriores
• Deixar de 1 a 2 mm de osso entre túnel e a cortical posterior

Question 42

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, quais as repercussões clínicas se o túnel ósseo femoral for posicionado mais anterior?

Answer 42

• Joelho tenso em flexão e frouxo em extensão
• Aumento da distância entre os túneis quando em flexão
• Perde flexão!

Question 43

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, quais as repercussões clínicas se o túnel ósseo femoral for posicionado mais posterior?

Answer 43

• Joelho frouxo em flexão e tenso em extensão
• Comportamento mais semelhante ao ligamento original
• Diminui o impacto com teto do sulco intercondilar

Question 44

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, qual deve ser a posição ideal do túnel ósseo tibial?

Answer 44

• 10 mm anterior ao LCP
• Após a borda posterior do corno anterior do menisco lateral
• 50 a 70° (coronal)

Question 45

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, quais a repercussões clínicas se o túnel ósseo tibial for posicionado mais anterior?

Answer 45

• Excursão na gaveta
• Maior impacto no teto intercondilar
• Limitação a extensão (impingement)

Question 46

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, quais a repercussões clínicas se o túnel ósseo tibial for posicionado mais posterior?

Answer 46

• Reproduz melhor o LCA intacto
• Menor impacto no teto intercondilar

Question 47

Lesão do LCA

• V ou F:
  
  • De forma geral, a tensão do enxerto na reconstrução intra-articular artroscópica deve ser o suficiente para eliminar instabilidade.

Answer 47

• Verdadeiro

Question 48

Lesão do LCA

• Quais as tensões dos enxertos “patelar” e dos “flexores”, de acordo com flexão do joelho, na reconstrução intra-articular artroscópica?

Answer 48

• Patelar
• 30° flexão → 20 N
• 90° de flexão → 90 N
• Flexores
• 30° de flexão → 80 N

O enxerto patelar precisa de menos tensão!

Question 49

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, qual a perda média de força após a fixação dos enxertos autólogos?

Answer 49

• 30%
  
  • O pré-tensionamento do enxerto diminui a perda de força!

Question 50

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, quais os tipos de fixação de enxerto?

Answer 50

• Diretos → parafuso de interferência, grampos, parafuso com arruela…
• Indiretos → fitas de alta resistência, botton e poste de sutura

Question 51

Lesão do LCA

• V ou F:
  
  • A fixação é a conexão mais fraca da reconstrução intra-articular artroscópica.

Answer 51

• Verdadeiro

Question 52

Lesão do LCA

• Na reconstrução intra-articular artroscópica, quais devem ser os cuidados na fixação de enxertos com o parafuso de interferência?

Answer 52

• Paralelo ao túnel e ao fragmento ósseo (se tiver)
• Inserção do parafuso divergente com o túnel > de 15° → redução de 50% da carga final
• Não pode introduzir muito para não lesionar o enxerto

Question 53

Lesão do LCA

• Quais as indicações de reconstrução do ligamento anterolateral do joelho (extra-articular) junto a reconstrução do LCA?

Answer 53

• Instabilidade rotatória importante (Pivot-shift grau 3)
• Atletas “pivotantes”
• Revisão de LCA
• Fratura de Segond associada

Question 54

Lesão do LCA

• Quais as principais complicações?

Answer 54

• Perda de ADM → principalmente em extensão (até 13%)
• Dor anterior no joelho → mais comum e mais persistente (até 34%)
• Artrofibrose
• Infecção → rara
• Erro técnico → principalmente no túnel femoral