INSTABILIDADE PATELOFEMORAL Flashcards
1
Q
Instabilidade patelofemoral
- Definição:
A
- Luxação aguda
- Luxação ou subluxação recorrente
- Mais de um episódio de luxação
- Luxação habitual → luxa toda vez que flete o joelho
- Luxação crônica
- Luxação congênita
2
Q
Instabilidade patelofemoral
- Anatomia - qual a função e angulação do vasto medial oblíquo (VMO)?
A
- Estabilização dinâmica da patela
- Angulação em torno de 50° com a patela
3
Q
Instabilidade patelofemoral
- Anatomia - qual a localização e função do ligamento patelofemoral medial (LPFM)?
A
- Ligamento extra-articular
- Origem → proximal e posterior ao epicôndilo medial do fêmur
- Inserção → terço médio / superior da patela na face medial
-
É o principal restritor ao deslocamento lateral da patela, principalmente nos primeiros 20° de flexão do joelho
- > 90% dos pacientes possuem lesão desse ligamento
4
Q
Instabilidade patelofemoral
- Biomecânica - em qual flexão do joelho a patela entra na tróclea femoral?
A
- Em torno de 20°
5
Q
Instabilidade patelofemoral
- Biomecânica - em qual flexão do joelho a patela possui mais contato com a tróclea femoral?
A
- De 45 a 60°
6
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais fatores estão relacionados com a manutenção da patela no “trilho”?
A
-
Alinhamento do mecanismo extensor
- Avaliado pelo ângulo Q e o TAGT
- Morfologia da tróclea femoral
-
Altura patelar
- Patela alta é o fator de risco mais comum para luxação → demora a entrar no “trilho”
- Tilt (inclinação) patelar
7
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual o fator de risco mais associado a luxação patelar?
A
- Patela alta
8
Q
Instabilidade patelofemoral
- Epidemiologia para luxação patelar:
A
-
Luxações agudas
- > 90% → pós trauma indireto
- Mulheres
- < 20 anos
- Associação com valgo
-
Mais de 60% se torna recorrente
- Mais comum no sexo feminino (~70%)
9
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais fatores de risco para recorrência de luxação da patela?
A
- Incompetência do LPFM (principal)
- Sexo feminino
- Fise aberta (menores de 14 anos)
- Anatomia (presença de displasia troclear)
10
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual o principal fator de risco para recorrência de luxação da patela?
A
- Incompetência do LPFM (principal)
11
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais mecanismos de trauma?
A
- Trauma rotacional com o joelho em flexão e valgo → luxação para lateral
- Trauma direto é possível, porém incomum
- Lesão condral ocorre mais durante a redução
- 2ª causa mais comum de hemartrose
12
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais sinais e sintomas?
A
- Dor a flexão, subir escada e agachamento
- Crepitação
- Instabilidade
13
Q
Instabilidade patelofemoral
- O que avaliar no exame clínico inicial?
A
- Alinhamento (varo e valgo)
- Altura patelar
- Desvios rotacionais
14
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais testes avaliam a instabilidade patelofemoral (5)?
A
- Teste da apreensão (teste de Smillie)
- Teste da inclinação patelar
- Teste do deslizamento
- Teste da compressão patelar
- Sinal de Clarke
15
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual é o principal teste utilizado para avaliação da instabilidade patelofemoral, como é realizado e quando é positivo?
A
- Teste da apreensão (teste de Smillie)
- Paciente em decúbito dorsal
- Flexão do joelho em 30° + lateralização da patela pelo examinador
- É positivo quando há a sensação de subluxação do joelho (não é dor)
- O paciente fica “apreensivo”! 😧
16
Q
Instabilidade patelofemoral
- Além do teste da apreensão, quais outros testes avaliam a instabilidade patelofemoral e como são realizados (4)?
A
-
Teste da inclinação patelar
- Avalia, de forma geral, se o examinador consegue fazer a “eversão” da patela
-
Teste do deslizamento
- Avalia, de forma geral, se o examinador consegue levar a patela (dividida em 4 quadrantes) de lateral para medial
- ≥ 3 quadrantes = frouxidão ligamentar
- < 1 quadrante = tensão retinacular
- Avalia, de forma geral, se o examinador consegue levar a patela (dividida em 4 quadrantes) de lateral para medial
-
Teste da compressão patelar
- Realizado idealmente a 30° de flexão
- Compressão axial + contração ativa do quadríceps
- É positivo quando paciente é incapaz de manter a contração
-
Sinal de Clarke
- Realizado com joelho em flexão de 30°
- Compressão axial acima do polo superior da patela + contração ativa do quadríceps
- É positivo quando paciente é incapaz de manter a contração
17
Q
Instabilidade patelofemoral
- O que é o ângulo “Q” do joelho e quais os valores de referência em homens e mulheres?
A
- Medida de alinhamento do mecanismo extensor do joelho
- Ângulo formado entre as retas que passam:
- 1) Pelo centro patelar e a tuberosidade anterior da tíbia
- 2) Pelo centro patelar e a espinha Ilíaca ântero-superior (EIAS)
- Homens → entre 11° e 17° (12°)
- Mulheres → entre 14° e 20° (16°)
18
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais fatores influenciam na variação do ângulo Q?
A
- Geno valgo
- Anteversão femoral → ⬆ RI femoral → ⬆ o ângulo Q
- Torção tibial externa → ⬆ o ângulo Q
19
Q
Instabilidade patelofemoral
- O que é o TAGT?
A
- Sobreposição de imagens no corte axial da TC do joelho que inclui a região do fêmur distal e tíbia proximal
- É a medida entre o ponto mais anterior da TAT (TA) e região mais profunda da tróclea femoral (GT)
- Quanto maior o valor → mais desalinhado está o mecanismo extensor
- > 20 mm na TC ou > 18 mm RNM é patológico
- Valores menores são evidenciados em esqueleto imaturo
20
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais incidências radiográficas podem ser solicitadas?
A
- AP
- Perfil
- Oblíquas
- Axial de Merchant
- Axial de Laurin
21
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual o critério (≠ de índice), baseando-se na linha de Blumensaat, para avaliação da altura patelar na incidência radiográfica em perfil?
A
- Flexão do joelho a 30°
- Polo inferior da patela deve passar na linha de Blumensaat
- Se passar acima da linha de Blumensaat → patela alta
22
Q
Instabilidade patelofemoral
- Como é realizada a incidência “axial de Merchant”?
A
- Decúbito dorsal
- Joelho pendente fora da mesa apoiado sobre um anteparo em 45° de flexão
- Ampola direcionada de cefálico para caudal em 30° com a horizontal
23
Q
Instabilidade patelofemoral
- Como é realizada a incidência “axial de Laurin”?
A
- Imagem autoexplicativa
24
Q
Instabilidade patelofemoral
- O que avaliar na incidência axial de Merchant?
A
-
Ângulo do sulco troclear
- Alterado quando ≥ 145°
- Ângulo de congruência
25
# Instabilidade patelofemoral
- Como é traçado o **ângulo de congruência** na incidência **axial de Merchant**?
- **Linha 1** → **bissetriz** do ângulo do sulco troclear (linha intercondilar)
- **Linha 2** → liga o **vértice do ângulo do sulco troclear** ao **ápice da patela**
- Ângulo de congruência = ângulo entre as linhas 1 e 2
- Normal → - 6°
- **> 16° indica subluxação patelar**
26
# Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais **índices** para avaliação da altura patelar (3)?
- **Caton-Deschamps**
- **Insall-Salvati**
- **Blackburne-Peel**
27
# Instabilidade patelofemoral
- Como é o obtido o índice **Caton-Deschamps** para a avaliação da altura patelar?
- É a relação entre a **margem inferior da superfície articular da patela até ângulo anterossuperior do contorno da tíbia (AT)** e o **comprimento da superfície articular da patela (AP)**
- = **AT ÷ AP** → normal entre **0,6 e 1,2**
- > 1,2 → patela alta
- < 0,6 → patela baixa
| **BIZU → maior ÷ menor**
28
# Instabilidade patelofemoral
- Como é o obtido o índice **Insall-Salvati** para a avaliação da altura patelar?
- É a relação entre o comprimento do ligamento patelar, indo da TAT até o polo inferior da patela (**CL**) e o maior diâmetro sagital da patela (**CP**)
- = **CL ÷ CP** → normal entre **0,8 e 1,2**
- > 1,2 → patela alta
- < 0,8 → patela baixa
| **BIZU → maior ÷ menor**
29
# Instabilidade patelofemoral
- Como é o obtido o índice **Blackburne-Peel** para a avaliação da altura patelar?
- É a relação entre o comprimento da linha perpendicular projetada na tangente do platô tibial (**A**) até o polo inferior da superfície articular da patela e o comprimento da superfície articular da patela (**B**)
- = **A ÷ B** → normal entre **0,5 e 1,0**
- > 1,0 → patela alta
- < 0,5 → patela baixa
| **BIZU → maior ÷ menor**
30
# Instabilidade patelofemoral
- Classificação de **Dejour** para displasia troclear (4):
- **Tipo A** → **sinal do cruzamento** → indica **tróclea rasa**
- **Tipo B** → sinal do cruzamento + **esporão supratroclear** → indica **tróclea plana**
- **Tipo C** → sinal do cruzamento + **duplo contorno troclear** → indica **hipoplasia do côndilo femoral medial**
- **Tipo D** → **sinal do cruzamento + esporão supratroclear + duplo contorno troclear** (**A + B + C**)
31
# Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações para o tratamento **cirúrgico** das luxações agudas (**1° episódio**)?
- Fratura osteocondral
- Corpo livre
- Luxação irredutível
32
# Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais opções para o **tratamento conservador** das luxações agudas (**1° episódio**)?
- Brace para conforto
- Estabilizador é controverso
- Fortalecimento de vasto medial
33
# Instabilidade patelofemoral
- **V ou F:**
- O tratamento das instabilidades, de forma geral, depende das alterações anatômicas que o paciente apresenta.
- Verdadeiro
34
# Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais opções para o tratamento cirúrgico das instabilidades?
- Realinhamento **proximal**
- Avançar o vasto medial oblíquo
- Release lateral
- Reconstrução do LPFM
- Trocleoplastia
- Realinhamento **distal**
- Medialização da TAT
- Rebaixamento patelar
- Anteromedialização da TAT
35
# Instabilidade patelofemoral
- Classificação de **Wiberg** para tipos de patela (5):
- **Tipo 1** → facetas côncavas, simétricas, de tamanho igual
- **Tipo 2** → faceta medial convexa (**mais comum**)
- **Tipo 3** → faceta medial bem menor
- **Tipo 4** → ausência da crista e faceta medial
- **Tipo 5** → Jagerhut ("gorro de caçador")
- *Os tipos **3, 4 e 5** estão progressivamente relacionados à instabilidade*
36
# Instabilidade patelofemoral
- Tabela resumo para o tratamento da instabilidade patelar de acordo com as alterações anatômicas presentes:
- Tabela autoexplicativa
37
# Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações para reconstrução do LPFM isolada?
- Fise aberta
- Hiperfrouxidão isolada
- Classificação de Dejour A/B + ângulo Q < 20°
38
# Instabilidade patelofemoral
- Como traçar o **ponto de Schottle** no fêmur distal para demarcar o **local de inserção do LPFM** no intra-operatório?
- **Linha 1** → margem da cortical posterior femoral
- **Marcação dos pontos 1 e 2** → ver imagem
- **Linha 2** → linha perpendicular a linha 1, passando pelo ponto 1
- **Linha 3** → linha perpendicular a linha 1, passando pelo ponto 2
- **Ponto de Schottle** → anterior a linha 1, entre as linhas 2 e 3
- **Localização do LPFM** → ***anterior e distal ao tubérculo dos adutores // proximal e posterior ao epicôndilo medial***
39
# Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações da cirurgia de **Elmslie- Trillat** para **realinhamento distal**?
- Insall-Salvati < 1,2 (**patela de altura normal**) **E**
- Condromalácia ≤ 2
40
# Instabilidade patelofemoral
- Qual a técnica da cirurgia de **Elmslie- Trillat** para **realinhamento distal**?
- **Liberação do retináculo lateral** (via artroscópica)
- Plicatura do retináculo medial
- **Medialização da TAT (8 a 10 mm)**
| Bizu: Elms**LI**-Tril**LAT** → **LI**bera **LAT**eral e prende medial
41
# Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações da cirurgia de **Fulkerson** para **realinhamento distal**?
- **TAGT** > 20 mm
- Insall-Salvati > 1,3 (**patela alta**) **E**
- Condromalácia 3 ou 4
42
# Instabilidade patelofemoral
- Qual a técnica da cirurgia de **Fulkerson** para **realinhamento distal**?
| ***Osteotomia obliqua da TAT (≠ da técnica de Elmslie-Trillat)***
- **Medialização** e **anteriorização** ou **distalização** da TAT (≠ da técnica de Elmslie-Trillat) → diminui a sobrecarga da patela na tróclea femoral
43
# Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações e características da **trocleoplastia**?
| ***Procedimento de exceção***
- Displasia troclear (auto-grau)
- Luxação recidivante
- Esporão supra-troclear
- Risco de necrose avascular
44
# Instabilidade patelofemoral
- Qual o fator mais importante para luxação recidivante da patela?
- Incopetência do ligamento patelofemoral medial (LPFM)
45
# Instabilidade patelofemoral
- A fratura osteocondral na luxação traumática da patela localiza-se mais frequentemente em qual faceta patelar (medial ou lateral) e em qual côndilo femoral (medial ou lateral)?
- **Faceta medial da patela**
- **Côndilo femoral lateral**
