INSTABILIDADE PATELOFEMORAL Flashcards
1
Q
Instabilidade patelofemoral
- Definição:
A
- Luxação aguda
- Luxação ou subluxação recorrente
- Mais de um episódio de luxação
- Luxação habitual → luxa toda vez que flete o joelho
- Luxação crônica
- Luxação congênita
2
Q
Instabilidade patelofemoral
- Anatomia - qual a função e angulação do vasto medial oblíquo (VMO)?
A
- Estabilização dinâmica da patela
- Angulação em torno de 50° com a patela
3
Q
Instabilidade patelofemoral
- Anatomia - qual a localização e função do ligamento patelofemoral medial (LPFM)?
A
- Ligamento extra-articular
- Origem → proximal e posterior ao epicôndilo medial do fêmur
- Inserção → terço médio / superior da patela na face medial
-
É o principal restritor ao deslocamento lateral da patela, principalmente nos primeiros 20° de flexão do joelho
- > 90% dos pacientes possuem lesão desse ligamento
4
Q
Instabilidade patelofemoral
- Biomecânica - em qual flexão do joelho a patela entra na tróclea femoral?
A
- Em torno de 20°
5
Q
Instabilidade patelofemoral
- Biomecânica - em qual flexão do joelho a patela possui mais contato com a tróclea femoral?
A
- De 45 a 60°
6
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais fatores estão relacionados com a manutenção da patela no “trilho”?
A
-
Alinhamento do mecanismo extensor
- Avaliado pelo ângulo Q e o TAGT
- Morfologia da tróclea femoral
-
Altura patelar
- Patela alta é o fator de risco mais comum para luxação → demora a entrar no “trilho”
- Tilt (inclinação) patelar
7
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual o fator de risco mais associado a luxação patelar?
A
- Patela alta
8
Q
Instabilidade patelofemoral
- Epidemiologia para luxação patelar:
A
-
Luxações agudas
- > 90% → pós trauma indireto
- Mulheres
- < 20 anos
- Associação com valgo
-
Mais de 60% se torna recorrente
- Mais comum no sexo feminino (~70%)
9
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais fatores de risco para recorrência de luxação da patela?
A
- Incompetência do LPFM (principal)
- Sexo feminino
- Fise aberta (menores de 14 anos)
- Anatomia (presença de displasia troclear)
10
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual o principal fator de risco para recorrência de luxação da patela?
A
- Incompetência do LPFM (principal)
11
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais mecanismos de trauma?
A
- Trauma rotacional com o joelho em flexão e valgo → luxação para lateral
- Trauma direto é possível, porém incomum
- Lesão condral ocorre mais durante a redução
- 2ª causa mais comum de hemartrose
12
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais sinais e sintomas?
A
- Dor a flexão, subir escada e agachamento
- Crepitação
- Instabilidade
13
Q
Instabilidade patelofemoral
- O que avaliar no exame clínico inicial?
A
- Alinhamento (varo e valgo)
- Altura patelar
- Desvios rotacionais
14
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais testes avaliam a instabilidade patelofemoral (5)?
A
- Teste da apreensão (teste de Smillie)
- Teste da inclinação patelar
- Teste do deslizamento
- Teste da compressão patelar
- Sinal de Clarke
15
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual é o principal teste utilizado para avaliação da instabilidade patelofemoral, como é realizado e quando é positivo?
A
- Teste da apreensão (teste de Smillie)
- Paciente em decúbito dorsal
- Flexão do joelho em 30° + lateralização da patela pelo examinador
- É positivo quando há a sensação de subluxação do joelho (não é dor)
- O paciente fica “apreensivo”! 😧
16
Q
Instabilidade patelofemoral
- Além do teste da apreensão, quais outros testes avaliam a instabilidade patelofemoral e como são realizados (4)?
A
-
Teste da inclinação patelar
- Avalia, de forma geral, se o examinador consegue fazer a “eversão” da patela
-
Teste do deslizamento
- Avalia, de forma geral, se o examinador consegue levar a patela (dividida em 4 quadrantes) de lateral para medial
- ≥ 3 quadrantes = frouxidão ligamentar
- < 1 quadrante = tensão retinacular
- Avalia, de forma geral, se o examinador consegue levar a patela (dividida em 4 quadrantes) de lateral para medial
-
Teste da compressão patelar
- Realizado idealmente a 30° de flexão
- Compressão axial + contração ativa do quadríceps
- É positivo quando paciente é incapaz de manter a contração
-
Sinal de Clarke
- Realizado com joelho em flexão de 30°
- Compressão axial acima do polo superior da patela + contração ativa do quadríceps
- É positivo quando paciente é incapaz de manter a contração
17
Q
Instabilidade patelofemoral
- O que é o ângulo “Q” do joelho e quais os valores de referência em homens e mulheres?
A
- Medida de alinhamento do mecanismo extensor do joelho
- Ângulo formado entre as retas que passam:
- 1) Pelo centro patelar e a tuberosidade anterior da tíbia
- 2) Pelo centro patelar e a espinha Ilíaca ântero-superior (EIAS)
- Homens → entre 11° e 17° (12°)
- Mulheres → entre 14° e 20° (16°)
18
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais fatores influenciam na variação do ângulo Q?
A
- Geno valgo
- Anteversão femoral → ⬆ RI femoral → ⬆ o ângulo Q
- Torção tibial externa → ⬆ o ângulo Q
19
Q
Instabilidade patelofemoral
- O que é o TAGT?
A
- Sobreposição de imagens no corte axial da TC do joelho que inclui a região do fêmur distal e tíbia proximal
- É a medida entre o ponto mais anterior da TAT (TA) e região mais profunda da tróclea femoral (GT)
- Quanto maior o valor → mais desalinhado está o mecanismo extensor
- > 20 mm na TC ou > 18 mm RNM é patológico
- Valores menores são evidenciados em esqueleto imaturo
20
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais incidências radiográficas podem ser solicitadas?
A
- AP
- Perfil
- Oblíquas
- Axial de Merchant
- Axial de Laurin
21
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual o critério (≠ de índice), baseando-se na linha de Blumensaat, para avaliação da altura patelar na incidência radiográfica em perfil?
A
- Flexão do joelho a 30°
- Polo inferior da patela deve passar na linha de Blumensaat
- Se passar acima da linha de Blumensaat → patela alta
22
Q
Instabilidade patelofemoral
- Como é realizada a incidência “axial de Merchant”?
A
- Decúbito dorsal
- Joelho pendente fora da mesa apoiado sobre um anteparo em 45° de flexão
- Ampola direcionada de cefálico para caudal em 30° com a horizontal
23
Q
Instabilidade patelofemoral
- Como é realizada a incidência “axial de Laurin”?
A
- Imagem autoexplicativa
24
Q
Instabilidade patelofemoral
- O que avaliar na incidência axial de Merchant?
A
-
Ângulo do sulco troclear
- Alterado quando ≥ 145°
- Ângulo de congruência
25
Q
Instabilidade patelofemoral
- Como é traçado o ângulo de congruência na incidência axial de Merchant?
A
- Linha 1 → bissetriz do ângulo do sulco troclear (linha intercondilar)
- Linha 2 → liga o vértice do ângulo do sulco troclear ao ápice da patela
- Ângulo de congruência = ângulo entre as linhas 1 e 2
- Normal → - 6°
- > 16° indica subluxação patelar
26
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais os principais índices para avaliação da altura patelar (3)?
A
- Caton-Deschamps
- Insall-Salvati
- Blackburne-Peel
27
Q
Instabilidade patelofemoral
- Como é o obtido o índice Caton-Deschamps para a avaliação da altura patelar?
A
- É a relação entre a margem inferior da superfície articular da patela até ângulo anterossuperior do contorno da tíbia (AT) e o comprimento da superfície articular da patela (AP)
- = AT ÷ AP → normal entre 0,6 e 1,2
- > 1,2 → patela alta
- < 0,6 → patela baixa
BIZU → maior ÷ menor
28
Q
Instabilidade patelofemoral
- Como é o obtido o índice Insall-Salvati para a avaliação da altura patelar?
A
- É a relação entre o comprimento do ligamento patelar, indo da TAT até o polo inferior da patela (CL) e o maior diâmetro sagital da patela (CP)
- = CL ÷ CP → normal entre 0,8 e 1,2
- > 1,2 → patela alta
- < 0,8 → patela baixa
BIZU → maior ÷ menor
29
Q
Instabilidade patelofemoral
- Como é o obtido o índice Blackburne-Peel para a avaliação da altura patelar?
A
- É a relação entre o comprimento da linha perpendicular projetada na tangente do platô tibial (A) até o polo inferior da superfície articular da patela e o comprimento da superfície articular da patela (B)
- = A ÷ B → normal entre 0,5 e 1,0
- > 1,0 → patela alta
- < 0,5 → patela baixa
BIZU → maior ÷ menor
30
Q
Instabilidade patelofemoral
- Classificação de Dejour para displasia troclear (4):
A
- Tipo A → sinal do cruzamento → indica tróclea rasa
- Tipo B → sinal do cruzamento + esporão supratroclear → indica tróclea plana
- Tipo C → sinal do cruzamento + duplo contorno troclear → indica hipoplasia do côndilo femoral medial
- Tipo D → sinal do cruzamento + esporão supratroclear + duplo contorno troclear (A + B + C)
31
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações para o tratamento cirúrgico das luxações agudas (1° episódio)?
A
- Fratura osteocondral
- Corpo livre
- Luxação irredutível
32
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais opções para o tratamento conservador das luxações agudas (1° episódio)?
A
- Brace para conforto
- Estabilizador é controverso
- Fortalecimento de vasto medial
33
Q
Instabilidade patelofemoral
-
V ou F:
- O tratamento das instabilidades, de forma geral, depende das alterações anatômicas que o paciente apresenta.
A
- Verdadeiro
34
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais opções para o tratamento cirúrgico das instabilidades?
A
- Realinhamento proximal
- Avançar o vasto medial oblíquo
- Release lateral
- Reconstrução do LPFM
- Trocleoplastia
- Realinhamento distal
- Medialização da TAT
- Rebaixamento patelar
- Anteromedialização da TAT
35
Q
Instabilidade patelofemoral
- Classificação de Wiberg para tipos de patela (5):
A
- Tipo 1 → facetas côncavas, simétricas, de tamanho igual
- Tipo 2 → faceta medial convexa (mais comum)
- Tipo 3 → faceta medial bem menor
- Tipo 4 → ausência da crista e faceta medial
- Tipo 5 → Jagerhut (“gorro de caçador”)
- Os tipos 3, 4 e 5 estão progressivamente relacionados à instabilidade
36
Q
Instabilidade patelofemoral
- Tabela resumo para o tratamento da instabilidade patelar de acordo com as alterações anatômicas presentes:
A
- Tabela autoexplicativa
37
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações para reconstrução do LPFM isolada?
A
- Fise aberta
- Hiperfrouxidão isolada
- Classificação de Dejour A/B + ângulo Q < 20°
38
Q
Instabilidade patelofemoral
- Como traçar o ponto de Schottle no fêmur distal para demarcar o local de inserção do LPFM no intra-operatório?
A
- Linha 1 → margem da cortical posterior femoral
- Marcação dos pontos 1 e 2 → ver imagem
- Linha 2 → linha perpendicular a linha 1, passando pelo ponto 1
- Linha 3 → linha perpendicular a linha 1, passando pelo ponto 2
- Ponto de Schottle → anterior a linha 1, entre as linhas 2 e 3
- Localização do LPFM → anterior e distal ao tubérculo dos adutores // proximal e posterior ao epicôndilo medial
39
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações da cirurgia de Elmslie- Trillat para realinhamento distal?
A
- Insall-Salvati < 1,2 (patela de altura normal) E
- Condromalácia ≤ 2
40
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual a técnica da cirurgia de Elmslie- Trillat para realinhamento distal?
A
- Liberação do retináculo lateral (via artroscópica)
- Plicatura do retináculo medial
- Medialização da TAT (8 a 10 mm)
Bizu: ElmsLI-TrilLAT → LIbera LATeral e prende medial
41
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações da cirurgia de Fulkerson para realinhamento distal?
A
- TAGT > 20 mm
- Insall-Salvati > 1,3 (patela alta) E
- Condromalácia 3 ou 4
42
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual a técnica da cirurgia de Fulkerson para realinhamento distal?
Osteotomia obliqua da TAT (≠ da técnica de Elmslie-Trillat)
A
- Medialização e anteriorização ou distalização da TAT (≠ da técnica de Elmslie-Trillat) → diminui a sobrecarga da patela na tróclea femoral
43
Q
Instabilidade patelofemoral
- Quais as principais indicações e características da trocleoplastia?
Procedimento de exceção
A
- Displasia troclear (auto-grau)
- Luxação recidivante
- Esporão supra-troclear
- Risco de necrose avascular
44
Q
Instabilidade patelofemoral
- Qual o fator mais importante para luxação recidivante da patela?
A
- Incopetência do ligamento patelofemoral medial (LPFM)
45
Q
Instabilidade patelofemoral
- A fratura osteocondral na luxação traumática da patela localiza-se mais frequentemente em qual faceta patelar (medial ou lateral) e em qual côndilo femoral (medial ou lateral)?
A
- Faceta medial da patela
- Côndilo femoral lateral
