LÚPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Question 1

LES definição

Answer 1

doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia desconhecida, caracterizada por produção de autoanticorpos. Evolui com períodos intermitentes de atividade e remissão. Os autoanticorpos atuam contra moléculas nucleares, podendo atuar em células de diferentes sistemas e por isso, produzem sintomas sistêmicos. Evolui com períodos intermitentes de atividade e remissão.

Question 2

LES epidemiologia

Answer 2

Predominância em mulheres em idade reprodutiva (menacme), de 15-45 anos

Question 3

ETIOPATOGENIA GENÉTICA GENE

Answer 3

C1q

Question 4

Etiopatogenia hormonal

Answer 4

Maior incidência na idade reprodutiva por maior exposição a estrógenos (menarca precoce, terapia de reposição hormonal e ACO de estrógeno aumentam os riscos).

Nas recaídas da doença, há aumento de prolactina - prolactina aumenta no final da gravidez e no puerpério, então pacientes que têm Lúpus precisam ser bem assistidas em relação à doença nesse período.

Andrógenos: função imunossupressora → estudos experimentais mostram que ação androgênica poderia ajudar, mas na prática pacientes não costumam tolerar.

Question 5

Etiopatogenia imunológica

Answer 5

Produção de autoanticorpos patogênicos e imunocomplexos
Ativação da imunidade inata e adaptativa
Aumento na produção e sobrevivência de LT e LB (atraso da apoptose → sobrevivem por mais tempo mesmo com uma redução de suas funções → células começam a produzir autoanticorpos patogênicos)
Perda da tolerância imunológica

Question 6

Etiopatogenia ambiental

Answer 6

Agentes infecciosos: mimetismo molecular
Estresse: alterações neuroendócrinas
Agentes físicos (sol): inflamação e dano tecidual

Question 7

LES manifestações clínicas

Answer 7

Pode acometer qualquer órgão ou sistema
Sintomas constitucionais (febre, inapetência, emagrecimento, mialgia) são muito comuns por ser uma doença sistêmica
Períodos de atividade e remissão
Acometimento cutâneo e o articular = mais comum. Quadros mais graves cursam com o acometimento renal, SNC, cardíaco, pulmonar e vascular

Question 8

Manifestações cutâneas LES

Answer 8

Eritema ou erupção malar

Fotossensibilidade

Úlceras orais e nasofaríngeas: ocorrem devido à vasculite importante o diagnóstico diferencial com outras doenças (ex: herpes).

Lesões discóides: lesões crônicas que não foram tratadas na fase aguda, mais comum em regiões fotoexpostas; quando ocorre na região do couro cabeludo pode causar alopécia cicatricial (definitiva) ≠ Alopécia universal, em que há acometimento da vascularização do folículo piloso, melhorando com tratamento da doença.

Vasculites: por deposição de imunocomplexo nos vasos sanguíneos; púrpuras palpáveis revelando acometimento e inflamação do vaso sanguíneo; a isquemia provocada pela inflamação do vaso pode provocar necrose e ulcerações

Question 9

O lúpus cutâneo ou discóide é a doença que se restringe à

Answer 9

pele, causando manchas eritematosas principalmente nas áreas que ficam expostas à luz solar (ex: rosto, orelhas e colo)

Question 10

já o lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma

Answer 10

inflamação que acontece em todo o organismo da pessoa, levando ao comprometimento de vários órgãos ou sistemas (ex: pele, rins, coração, pulmões, sangue etc).

Question 11

Manifestações articulares

Answer 11

Artralgia: dor articular

Artrite: dor e inflamação articular; não erosiva (≠ AR), periférica, intermitente, por vezes migratória.

Artropatia de Jaccoud: deformidade secundária à frouxidão ligamentar (não é decorrente de do acometimento articular / não há erosão da cartilagem e estreitamento do espaço articular como há na AR). Pode ser revertida quando colocada em superfície reta (deformidade redutível ≠ AR, em que a deformidade é fixa).

Question 12

Manifestações pulmonares

Answer 12

Pleurite / derrame pleural: mais comum, bilateral/pequeno, exsudato (líquido pleural com proteínas pouco elevadas, glicose normal, complemento baixo e FAN +). Exsudatos .

Síndrome pulmão encolhido: segundo acometimento, mais rara mas característica de LES. Paralisia do diafragma por disfunção do nervo frênico (miopatia). Não é um acometimento do parênquima pulmonar propriamente dito e sim, do aparelho osteomuscular respiratório.

Outros acometimentos pulmonares: pneumonite aguda, pneumonite crônica, hemorragia pulmonar, hipertensão pulmonar

Question 13

Manifestações cardíacas

Answer 13

Pancardite: pericardite, endocardite e miocardite

Pericárdio: camada mais acometida na forma de pericardite ou derrame pericárdico, risco pequeno de tamponamento cardíaco

Question 14

Manifestações hematológicas

Answer 14

Anemia hemolítica: auto anticorpos contra a parede da hemácia, já que não apresentam núcleo (detectados no teste de Coombs direto).

A queda acentuada da Hb e do Ht pode indicar hemólise

A confirmação da hemólise é por meio do teste de coombs direto

Sinais indiretos: aumento de bilirrubina

Evitar transfusão sempre que possível!

Plaquetopenia: pode ter correlação com a SAF

Leuco/linfopenia: geralmente menos graves que a anemia hemolítica e a plaquetopenia, apresentando melhor resposta terapêutica

Question 15

Manifestações renais

Answer 15

75% dos pacientes vão ter acometimento renal em algum momento da doença. Esse acometimento ocorre na forma de glomerulonefrite lúpica, podendo cursar com síndrome nefrítica, síndrome nefrótica e acidose tubular renal.

Biopsiamos 100% das lesões

Question 16

Classificação da nefrite lúpica

Answer 16

Classificação de nefrite lúpica (ISN-RPS, 2003):

Classe I: nefrite lúpica mesangial mínima - deposição de imunocomplexos no mesângio (tecido conjuntivo dos rins) → o prognóstico é muito bom.

Classe II: nefrite lúpica mesangial proliferativa - já existe um processo inflamatório local.

Classe III: nefrite lúpica focal - acometimento de menos de 50% dos glomérulos; se não for tratada, pode evoluir para nefrite lúpica difusa
Subdivisão em III-a (proliferativa ativa), III-c (esclerosante crônica) ou III-a/c.

Classe IV: nefrite lúpica difusa - acometimento > 50% dos glomérulos em > 50% de sua área do glomérulo); acomete o endotélio e o subendotélio (com depósitos subendoteliais típicos, denominados alça de arame ou wire loop); quando tratada precocemente, pode involuir para a focal ou para recuperação total; é a forma mais frequente e mais grave das nefrites.

Subdivisão em IV-S (segmentar) e IV-G (global): segmentar acomete menos da metade do tufo glomerular e global acomete mais da metade.

Também pode ser IV-a, IVc ou IVa.

Urina I revela hematúria glomerular, cilindrúria e proteinúria > 1G.

Normalmente associado à diminuição do complemento, anti-DNA+, piora da função renal e hipertensão arterial sistêmica.

Classe V: nefrite lúpica membranosa - depósito de imunocomplexos subepiteliais e na membrana basal, com ou sem alterações.

Síndrome nefrótica, com proteinúria intensa, mas hematúria rara.

Classe VI: nefrite lúpica esclerosante avançada - fase final do lúpus; mais de 90% do tecido renal acometido → planejar hemodiálise e transplante.

Question 17

Classificação da nefrite lúpica

Answer 17

Nefrite lúpica mesangial mínima
Nefrite lúpica mesangial proliferativa
Nefrite lúpica focal
Nefrite lúpica difusa
Nefrite lúpica membranosa
Nefrite lúpica esclerosante avançada

Question 18

Manifestações neuropsiquiátricas

Answer 18

Cefaléia refratária: a cefaléia lúpica só melhora com altas doses de corticóides apenas. Não melhora com AINES, opióides (nem com morfina).

Distúrbios cognitivos

Convulsão

Psicose: associado ao anticorpo anti-P ribossomal

American College of Rheumatology elencou 19 síndromes

neuropsiquiátricas que foram descritas como manifestações de LES

Question 19

Diagnóstico

Answer 19

PAAC / FAN
Não se denomina mais FAN (fator antinuclear) e sim PAAC (pesquisa de autoanticorpos)

Teste de rastreio: FAN por imunofluorescência → células HEp-2 (substrato), soro do paciente e anticorpo de cabra anti-Ig humana marcada com fluoresceína

Padrões mais associados ao LES:

FAN homogêneo: associa-se à presença de anticorpos anti-DNA e anti-histona; núcleo inteiro marcado de forma homogênea
FAN pontilhado grosso: associa-se à presença de anticorpos anti-Sm (anticorpo mais específico para LES) e anti-RNP (doença mista do tecido conjuntivo)
Padrão pontilhado fino denso: padrão muito frequentemente positivo e na maior parte das vezes, não tem relação com doença autoimune

Question 20

CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS DO LES

Answer 20

Não existe critério diagnóstico para lúpus. O critério é clínico

Question 21

Critérios de classificação

Answer 21

Vários critérios de classificação foram desenvolvidos para o lúpus eritematoso sistêmico (LES) como um meio de categorizar os pacientes para inclusão em estudos de pesquisa. Esses critérios podem ser úteis para os médicos documentarem sistematicamente as principais características da doença, mas sua sensibilidade e especificidade imperfeitas limitam seu uso para fins diagnósticos.

Question 22

Critério diagnóstico

Answer 22

O diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES) é baseado no julgamento de um clínico experiente que reconhece constelações características de sintomas e sinais no cenário de estudos sorológicos de suporte após excluir diagnósticos alternativos. Isso geralmente é desafiador devido à grande variabilidade na expressão do LES. Embora os critérios de classificação tenham sido elaborados para fins de pesquisa, muitos médicos referem-se a aspectos desses critérios ao fazer o diagnóstico de LES

Question 23

Critério SLICC (2012):

Answer 23

≥ 4 critérios, sendo pelo menos 1 critério clínico e 1 imunológico OU nefrite lúpica isolada na presença de FAN ou anticorpo anti-dsDNA - usar esse critério na prova (o de 2019 ainda é uma sugestão)

Critérios clínicos:

Lúpus cutâneo agudo ou subagudo
Lúpus cutâneo crônico
Úlceras orais e nasais
Alopécia sem cicatriz
Sinovite ≥ 2 articulações ou dor articular + rigidez matinal
Serosite (pericárdio e pleura; peritônio não)
Renal: proteinúria ≥ 500 mg ou cilindros hemáticos
Neurológico: convulsão, psicose, mononeurite múltipla, neuropatia periférica ou de n. craniano, estado confusional agudo
Anemia hemolítica
Leucopenia < 4.000 ou linfopenia < 1.000
Trombocitopenia < 100.000

Critérios imunológicos:
FAN reagente
Anti-DNA
Anti-SM
Anticoagulante lúpico, anticardiolipina (título médio), anti-beta2-GPI ou teste falso positivo para sífilis
C3, C4 ou CH50 baixos
Coombs direto na ausência de hemólise

Question 24

Prognóstico

Answer 24

Fatores de mau prognóstico: sexo masculino, nível socioeconômico baixo, atraso no início do tratamento, etnia não branca, apresentação precoce, acometimento renal ou neurológico.

Fatores de morbimortalidade:

Em tempo inferior a 5 anos: atividade grave da doença e terapêutica ineficaz.

Em tempo superior a 5 anos: doenças cardiovasculares (usar drogas em menores doses e por menor tempo para evitar esses efeitos adversos cardiovasculares).

Sobrevida > 90% em 5 anos justificada pelo diagnóstico e terapêutica mais precoces e eficientes e por um melhor conhecimento da doença pelos médicos e pacientes .

Question 25

Tratamento

Answer 25

Medidas gerais:

Educação do paciente e dos familiares
Apoio psicológico/empatia: otimismo e projetos de vida
Atividade física: condicionamento e repouso na recaída
Dieta: sem evidência, deve ser balanceada, considerar suplementação de vitamina D e cálcio (proteção contra osteoporose considerando o uso de corticóides)
Fotoproteção: contra raios UV-B principalmente uma vez que atingem queratinócitos, causando lesão tecidual
Cessar tabagismo: aumenta risco para desenvolvimento de aterosclerose, diminui efeito da Cloroquina (compõe a terapêutica do LES)
Controle das comorbidades
Vacinação em dia: durante imunossupressão (tratamento da fase ativa da doença), evitar vacinas de vírus vivo (febre amarela, tríplice viral - sarampo, caxumba e rubéola - e herpes zoster)

Question 26

Orientações

Answer 26

Individualizado
Compartilhado
A escolha do tratamento depende da gravidade e do órgãos / sistema acometido
Hidroxicloroquina: sempre usar se possível (reduz recaídas, melhora perfil lipídico e antiagregante plaquetário)

Question 27

Tratamento

Answer 27

Cutâneo (em ordem de prioridade):
Corticóide tópico
Antimaláricos (Cloroquina)
Corticóides VO dose baixa a moderada (prednisona até 40 mg)
Talidomida (teratogênico) → só pode ser usado em mulheres com laqueadura ou histerextomizadas
Imunossupressores: Metotrexato (MTX - teratogênico) e Azatioprina (AZA)
Articular:
AINEs
Corticóides VO dose baixa ou infiltração intra-articular
Antimaláricos
MTX
Serosites:
AINEs
Corticóides VO dose moderada
Hematológico (anemia hemolítica e plaquetopenia, exceto leuco/linfopenia)
Corticóides VO dose moderada/alta (há preferência por pulsoterapia)
Avaliar imunossupressores: AZA, Micofenolato Mofetil (MMF - teratogênico), Ciclofosfamida (CCF - infertilidade)
Casos muito graves e refratários: Rituximabe, imunoglobulina, plasmaférese e esplenectomia para casos refratários
Renal:
Acometimento renal no LES → iniciar tratamento agressivo rapidamente, se não entra em insuficiência renal e precisa de transplante
Cloroquina por todo o tempo
Protocolos de acordo com a classificação da nefrite
Nefrite leve (ex: nefrite mesangial focal): corticoide VO dose moderada
Nefrite grave (ex: proliferativa focal, proliferativa membranosa): imunossupressão em 2 fases (indução e manutenção)
Indução da imunossupressão (atividade da doença muito intensa): doses altas de corticóides VO (> 40 mg) ou IV por pulsoterapia (1 mg/Kg) e imunossupressores por 3 a 6 meses
Manutenção da imunossupressão: reduzir as doses de corticóides gradualmente, manutenção dos imunossupressores por 1 ou 2 anos, mas retirar a Ciclofosfamida
Imunossupressores: AZA, MMC, CCF → AZA ou MMF para manutenção e MMF ou CCF para indução
CCF pode levar à fibrose ovariana → compartilhar a terapia com a paciente
Neuropsiquiátrico:
Não há protocolos definidos
Corticóide em dose alta a muito alta por pulsoterapia
Imunossupressores: CCF
Importante: afastar infecção, distúrbio metabólico

Question 28

Lúpus e gravidez

Answer 28

Antigamente era orientado evitar gravidez para pacientes com LES
De acordo com os dados das pacientes lúpicas coletados e estudo populacional, é consenso: se paciente apresenta 6 meses sem atividade da doença, não precisa de imunossupressor (usa corticoide dose baixa e hidroxicloroquina) → espera-se que ela tenha uma gestação igual pacientes sem a doença
Se engravidar durante atividade da doença: gravidez pode complicar a doença e gerar risco materno (aumento de estrógeno e de prolactina, que são substâncias que pioram o lúpus) → piora da mãe e consequências para o feto (doença sistêmica)
É gravidez de alto risco! Se paciente piorando, com nefrite, internada: decisão compartilhada sobre interrupção - dar preferência à saúde da mãe
Oferece Imunossupressão mesmo que faça mal ao bebê
Bebê que nasce: lúpus neonatal - pode ter Bloqueio Cardíaco (Anti LA - SSB e Anti RO - SSA) → visualiza por USG doppler (ecocardiográfico) → tratar a mãe com remédio que atravesse a placenta → corticoides beta e dexametasona (halogenados / fluorados) - 16ª e 20ª semana

Question 29

Anticoncepção no lúpus

Answer 29

Paciente sem passado médico importante: ACHO normal (microdosagem).

Paciente com risco trombótico: ACHO sem estrogênio - apenas progesterona