Espondiloartrites

Question 1

Classificação das espondiloartrites

Answer 1

Espondiloartrites predominantemente axiais: espondiloartrite axial não radiográfica (sem alterações no raio X; é um estágio mais precoce) e espondiloartrite axial radiográfica (também denominada espondilite anquilosante - quando evolui e as alterações passam a ser vistas na radiografia).

Espondiloartrites predominantemente periféricas: artrite reativa, artrite psoriásica, espondiloartrite periférica indiferenciada e artrite associada com doença inflamatória intestinal.

Question 2

Aspectos gerais

Answer 2

Lombalgia inflamatória (≠ lombalgia mecânica)
Idade de início < 40 anos
Início insidioso (não lembra de um fato desencadeante)
Não melhora com repouso, melhora com atividade física
Despertar noturno com melhora ao levantar; não demora para dormir
Rigidez (depois de longos períodos de inatividade ou depois de muito tempo na mesma posição)
Melhora importante com AINH

Question 3

Manifestações extra articulares

Answer 3

olhos, pele e mucosas, intestino

Question 4

Fatores de risco para espondiloartrites

Answer 4

HLA B27: susceptibilidade genética, fator de risco conhecido
Disbiose intestinal
Microtrauma na entese
Estímulo antigênico desconhecido: gatilho bacteriano e resposta imunológica anormal

Question 5

Espondilite anquilosante definição

Answer 5

Fusão de vários ossos (ex: vértebras, sacro com ilíaco) devido ao processo inflamatório das enteses (= local de inserção de tendões e ligamentos aos ossos)

Question 6

Espondilite anquilosante sintomas

Answer 6

Dor lombar inflamatória
Dor nas articulações sacroilíacas
Diminuição da mobilidade da coluna
Diminuição da expansibilidade torácica
Mudanças nas curvaturas da coluna
Acentuação da cifose torácica
Retificação da lordose cervical
Entesite

Question 7

Sindesmófitos definição

Answer 7

pontes ósseas de fusão por ossificação dos ligamentos longitudinais anteriores da coluna,

Question 8

Entesófito ou esporão

Answer 8

calcificação óssea que surge no local onde o tendão se insere no osso, o que geralmente ocorre na região do calcanhar

Question 9

Exames diagnósticos radiologia

Answer 9

Alterações sacroilíacas: borramento das margens, que pode evoluir para esclerose e anquilose (degeneração e fusão do sacro com as asas do osso ilíaco). Essas alterações radiológicas são graduadas
Alterações intervertebrais: sindesmófitos delicados (seguem bem o caminho do ligamento longitudinal anterior, ficam bem delimitados, diferentemente dos sindesmófitos presentes em outras doenças como espondiloartrite psoriásica), osteoporose (características que mostram diminuição de massa óssea) e fusão bilateral dos discos intervertebrais (“coluna em bambu”). Podemos fazer avaliação pela RNM, encontrando edemas ósseos antes mesmo da formação das pontes ósseas

Question 10

exames diagnósticos RNM

Answer 10

antecipa o diagnóstico, porque é capaz de observar alterações ainda não presentes no RX, como edema ósseo nas margens sacroilíacas e substituição gordurosa (onde já sabemos que o paciente vai anquilosar)

Question 11

Exames laboratoriais

Answer 11

Provas de atividade inflamatória: VHS e PCR (aumentadas, principalmente quando há inflamações nas articulações periféricas além da coluna vertebral).

HLA B27: quando presente aumenta o risco do paciente ter alguma doença de espondiloartrite, mas não faz diagnóstico

Question 12

Manifestações extra articulares

Answer 12

Ocular: uveíte anterior não granulomatosa (mais comum)
Cardiovascular (rara): insuficiência aórtica ou anormalidade no sistema de condução.
Pulmonar: fibrose pulmonar apical (diagnóstico diferencial com tuberculose)
TGI: acometimento exclusivo no intestino delgado e cólon, com colites inespecíficas sintomáticas ou assintomáticas

Question 13

Critérios clínicos de diagnóstico

Answer 13

Dor lombar > 3 meses, que melhora com exercício e não melhora com repouso

Limitação dos movimentos da coluna lombar
Diminuição da expansibilidade torácica

Question 14

Tratamento

Answer 14

Fisioterapia motora

AINES: base do tratamento medicamentoso sintomático da espondiloartrite

Contraindicações: problemas gástricos, insuficiência renal, idosos

Pode ser usado de forma contínua, não somente sob demanda

Glicocorticoide local: em pacientes que precisam de infiltração articular periférica (desde que não seja entese de aquileo, porque rompe).

Glicocorticoide sistêmico: na contraindicação para AINEs - pouco utilizados.

Sulfassalazina e metotrexato (drogas modificadoras do curso da doença)

Question 15

Caso clínico

Answer 15

VVV, 31 anos, casado, advogado.
Encaminhado por dor ciática intratável há +/- 4 anos.
QD: dor na região das nádegas há mais ou menos 4 anos, com piora progressiva. Atualmente não responsiva ao uso de AINH (já foi responsiva no início). Sem irradiação ou parestesia. Acompanhada de rigidez, fadiga, despertar noturno. Não melhora com repouso. Dor em calcanhar que o paciente associa com a prática esportiva.
Antecedentes: tabagista, pratica judô, mãe com psoríase.
Exame físico: dor à pressão sacroilíaca, derrame articular em joelho esquerdo, Schober de 13,5 cm
RX de coluna e SI normais
VHS: 55 mm
PCR: 9,5 mg/dL

➜ Paciente apresenta quadro de lombalgia inflamatória crônica há 4 anos (lombalgia com início antes dos 45 anos, não melhora com repouso, apresenta despertar noturno, rigidez matinal e já chegou a apresentar melhora com AINH, apesar de agora não melhorar mais), de entesite calcanhar e de monoartrite de MMII (derrame articular em joelho esquerdo) → 3 características muito marcantes de espondiloartrites
RX normal afasta diagnóstico de espondilite anquilosante, então solicitamos RNM
RNM revela achado inflamatório

Diagnóstico: espondiloartrite axial não radiográfica → fechamos diagnóstico com base na história e exame físico, pesquisa de HLA B27 e radiografia e ressonância magnética