Espondiloses

Question 1

Causas Espondilogênicas:

Answer 1

Traumática (acidentes)
Mecânica (laboral)
Inflamatória (espondilite anquilosante)
Congênita (sifose, escoliose, meningomiolocele)
Metabólica (osteoporose)
Infecciosa (uso de drogas ilícitas, tuberculose óssea da coluna)
Neoplásica

Question 2

Causas Não Espondilogênicas:

Answer 2

Não estão relacionadas com a coluna, podendo ser:
Neurológica (neurinoma, meningioma)
Vascular (infarto póstero-posterior, dissecção de aorta)
Viscerogênica (úlcera, pancreatite, cólica renal, derrame pleural)
Miofascial (estiramento muscular)
Psicogênica (farsa/fraude, quadros psiquiátricos)

Question 3

Red flag

Answer 3

Para Tumores ou Infecções:
Idade: maior que 50 e menor que 20 anos
Histórico de câncer
Febre e perda de peso
Dor em repouso
Imunossupressão e uso de drogas IV (risco de infecção)
Dor óssea localizada (sobretudo em indivíduos com menos de 20 anos)
Dor visceral

Para Fraturas:
Trauma menor em idosos
Queda da própria altura
Queda de baixo impacto
Trauma maior em pessoas de demais idades
Quedas
Acidentes

Question 4

SINAIS DE ATENÇÃO - YELLOW FLAGS:

Answer 4

Insatisfação ou litígio no trabalho
Atestados de afastamento repetidos
Problemas emocionais
Atitudes inapropriadas
Esses sinais são indicativos de problemas pessoais e emocionais e não de algo orgânico

Question 5

A hérnia de disco ocorre mais comumente em

Answer 5

L4-L5 e L5-S1

Question 6

PRINCIPAIS SÍNDROMES DOLOROSAS DO ESQUELETO AXIAL

Answer 6

Lombalgia aguda

Cervicalgia agudas

Hérnia discal lombar

Hérnia discal cervical

Espondilose lombar

Espondilose cervical

Estenose de canal lombar

Mielopatia artrósica

Question 7

LOMBALGIA MECÂNICA COMUM:

Answer 7

A lombalgia tem início súbito ou agudo, acomete indivíduos da faixa etária dos 20-40 anos, afeta mais os homens e é desencadeada por esforços (ex: levantar peso), tosse ou espirro.

A dor é localizada na lombar, se agrava com o decorrer do dia, em pé e ao curvar-se, melhora com repouso (a dor é mecânica), não há evidências de sofrimento radicular e ocorre contratura muscular paravertebral (espasmo muscular, visando a proteção da estrutura que sofreu a dor; a musculatura se contrai para limitar o movimento e proteger a medula).

Question 8

Tratamento

Answer 8

Repouso

Analgésico (deve-se evitar os opioides e opiáceos, pois podem gerar complicações, como a obstipação intestinal)

Descontraturante (relaxante muscular)

Anti-inflamatórios também podem ser usados, visando o efeito analgésico

Question 9

HÉRNIA DE DISCO LOMBAR:

Answer 9

Mais comum em homens de 30 a 50 anos

É decorrente de compressão e radiculite provocadas por herniação do disco intervertebral

Surge 2 ou 3 dias depois de um esforço do tipo levantar peso, que provoca lombalgia comum, seguida por típica irradiação em um metâmero, correspondente à raiz afetada.

A sensação de dor é agravada quando a pessoa se curva, senta-se ou com aumento da pressão intrarraquídea (ex: manobra de Valsalva) e com manobras específicas para distensão ou compressão da raiz nervosa (ex: manobras de Laségue e Romberg). Romberg positivo (reflexo): paciente tira o pé do chão por conta da compressão nervosa

Question 10

Melhor exame para detecção de hérnia de disco

Answer 10

Ressonância magnética

Question 11

A hérnia de disco ocorre mais comumente em

Answer 11

L4-L5

Question 12

Quadro clínico hérnia de disco

Answer 12

dor, dormência, formigamento e falta de força

Question 13

O nervo ciático é formado por dois ramos principais, que são

Answer 13

o L5 (superior) e S1 (inferior)

Question 14

Trajeto da dor que comprime a raiz L4 (entre L3 e L4)

Answer 14

começa como dor na lombar, desce pela parte anterior da coxa e chega no pé

Question 15

Trajeto da dor que comprime a raiz L5 (entre L4 e L5):

Answer 15

começa como dor na lombar, desce pela face póstero-lateral da perna e chega no hálux.

Não há abolição do reflexo calcâneo

Perda de força da dorsi-flexão do dedo

Question 16

Trajeto da dor que comprime a raiz S1 (entre L5 e S1):

Answer 16

começa como dor na lombar, desce pela face póstero-lateral da perna e chega na sola do pé, acometendo até 4º e 5º dedos.

Há abolição do reflexo calcâneo (aquileo)

Paciente não consegue tirar o calcanhar do chão

Question 17

Exame físico hérnia de disco

Answer 17

Manobra de Lasègue: examina-se o indivíduo deitado e pede-se para ele elevar a perna e sustentar o peso dela

Entre 30 a 45° ele se queixa de dor e em 60° a dor diminui ou desaparece, pois a inervação não é mais feita pela coluna lombar

Manobra de Romberg: flexiona-se a coluna lateralmente do indivíduo para a direita e para esquerda

Se flexionar para o lado igual ao da dor alivia a compressão no nervo ciático e não dói, enquanto que, se flexionar para o lado contralateral vai comprimir mais o nervo e o indivíduo tira o pé do chão por conta da dor (o sinal só é positivo se o paciente tirar o pé do chão)

Question 18

Teste da força dos membros:

Answer 18

haverá diminuição da força do hálux nas hérnias que comprimem a raiz de L5 (o paciente não consegue fazer a dorsiflexão adequadamente)

Question 19

Tratamento

Answer 19

Analgésicos (ex: dipirona)

Corticosteróides (principalmente, pois reduzem o edema).

Geralmente se utiliza prednisona 20-40mg numa cascata de 3-4 semanas, reduzindo a dose em 1-2 meses.

Os anti-inflamatórios são pouco eficazes, pois não tratam a inflamação da raiz nervosa.

Quanto ao tratamento cirúrgico (menos de 5% dos casos), os critérios para a realização da cirurgia são:

Dor intratável (não melhora com analgésico, opiáceos, bloqueio epidural ou anti-inflamatório).

Dor intensa, que não melhora com nenhuma modalidade de tratamento.

Síndrome da cauda equina (ex: anestesia em sela, incontinência/retenção esfincteriana ou déficit motor progressivo)

Sintomas de disfunção do sistema neurológico

Question 20

por que a hérnia de disco dura tanto?

Answer 20

Porque ocorre compressão aguda e radiculite (degeneração Walleriana), o que leva à desestruturação da raiz nervosa e isso leva meses para retornar à normalidade.

Question 21

Quanto ao tratamento cirúrgico, os critérios para a realização da cirurgia são:

Answer 21

Dor intratável (não melhora com analgésico, opiáceos, bloqueio epidural ou anti-inflamatório).

Dor intensa, que não melhora com nenhuma modalidade de tratamento.

Síndrome da cauda equina (ex: anestesia em sela, incontinência/retenção esfincteriana ou déficit motor progressivo)

Question 22

ESPONDILOSE LOMBOSSACRA

Answer 22

Ligeiramente mais comum no homem, principalmente depois dos 50 anos.

A queixa é decorrente da formação de osteófitos (bico de papagaio), espessamento dos ligamentos amarelos, protrusão central dos discos (em um ou vários interespaços) e artrose da articulação zigoapofisária e interapofisária.

A queixa mais característica é a dor que se agrava no final do dia e se exacerba com a extensão da coluna e flexão lateral.

Não há déficits neurológicos (se tiver déficit neurológico, muito provavelmente é hérnia de disco).

O raio X em oblíquas demonstra estreitamento da fenda articular das interapofisárias, presença de esclerose e osteófitos.

Espondilolise com espondilolistese: conjunto das vértebras “escorrega” para frente, por conta de um defeito congênito.

Question 23

ESTENOSE DO CANAL LOMBAR

Answer 23

Pode ocorrer no centro do canal, no recesso lateral ou no forame de conjugação.

A estenose ocorre em pessoas com mais de 60 anos e com dor nas pernas à deambulação (falsa claudicação arterial, por estreitamento dos espaços da coluna), que melhora quando o indivíduo se senta ou flexiona o corpo para frente (mas não é doença vascular, pois os pulsos do paciente são normais).

Para ocorrer estenose, é necessário haver uma exposição longa + espondilose estabelecida.

A dor é unilateral se a estenose ocorrer no recesso lateral, na posição vertical.

A dor é unilateral e persistente, independentemente da posição, se ocorrer no forame.

As alterações de exame físico ocorrem somente durante a presença dos sintomas.

Exames:

A radiografia demonstra alterações de processo degenerativo semelhante ao item anterior (espondilose), que podem ser observadas também em pacientes assintomáticos.

A tomografia computadorizada identifica a espondilose e o estreitamento do canal e sua deformidade.

A ressonância magnética reconhece o local correto das compressões nervosas.

Tratamento:

Deve ser feito com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), fisioterapia, infiltrações da interapofisária e infiltrações epidurais com corticosteróides (1x por semana, de duas a três vezes)
A cirurgia deve ser feita em pacientes totalmente incapacitados pela dor (paciente frequentemente deve ser operado)

Question 24

HÉRNIA DE DISCO CERVICAL

Answer 24

Ocorre entre os 30 e 50 anos, como uma nevralgia cervicobraquial que se irradia para o ombro, braço e mão
A dor tem início súbito, com exercício ou ao levantar peso
O local mais comumente acometido é entre C5-C6
O principal sinal de compressão nervosa é o sinal de Spurling (quase em desuso), em que o médico faz uma compressão súbita sobre a cabeça do paciente flexionada para um dos lados, o que causa dor radicular
Se o paciente tiver hérnia discal a direita, flexiona-se a cabeça primeiro para a esquerda, para que paciente não sinta dor, e comprime a cabeça para baixo. Depois, flexiono para o lado da dor e comprimo a cabeça e o paciente refere dor no braço
Em desuso, substituído por exames de imagem
O paciente também apresenta déficit sensitivo-motor (ex: formigamento, queimação e dor) e alterações de reflexos
A ressonância magnética é o melhor exame para detectar o local da compressão
A eletroneuromiografia (ENMG) avalia o grau de sofrimento das vias nervosas
Essa hérnia pode durar 3 meses, pois o nervo é mais curto
O tratamento é feito com corticosteroides (em cascata = vai diminuindo a dose), analgésicos e repouso
No entanto, neste caso 20% dos pacientes são operados, pois a dor é mais intensa que a da hérnia lombar
Casos não tratados com medicamentos ou paciente com déficit neurológico são encaminhados para cirurgia

Question 25

ESPONDILOSE CERVICAL

Answer 25

Ocorre em pacientes com mais de 50 anos e caracteriza-se pela presença de osteófitos de apófise unciforme (ponto em que os dois ossos se tocam; fica atrás do corpo vertebral) e interapofisárias, além de estreitamento das fendas e esclerose
Há uma redução da altura dos discos C5-C6 e C6-C7 e osteófitos
O indivíduo se queixa de dor difusa no pescoço, nuca, ombros interescapulares e peitoral
É uma dor mecânica que piora com o movimento
Também pode ocorrer a síndrome de Barré-Liou ou do simpático cervical posterior, que se caracteriza por parestesias da face, borramento da visão, vertigem, zumbidos e queda tipo “desmonte” (crise em desmonte), sem perda de consciência
Ao fazer a extensão da cervical (olhar para cima), há um mau enchimento das artérias vertebrais e o paciente tem queda tipo desmonte (!)
O tratamento é feito com analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e fisioterapia
Os corticóides não são recomendados.

Question 26

MIELOPATIA ARTRÓSICA

Answer 26

É a sequela mais grave das espondiloses cervicais, que é decorrente da estenose do canal cervical e causa o maior número de disfunções da medula espinhal em indivíduos com mais de 60 anos
Ocorre sofrimento vascular da medula quando o diâmetro for inferior a 10mm
O paciente se queixa de parestesias de mãos, fraqueza, incoordenação, hipoestesia em bota nos membros inferiores (o paciente anda arrastando os pés e refere pernas pesadas), espasticidade e movimentos espontâneos, sensação de quedas e incontinência urinária (bexiga neurogênica)
O exame neurológico confirma a espasticidade e fasciculações, hiperreflexia, clônus e sinal de Babinski positivo (sinais de liberação neuromotor)
Exame neurológico de liberação extra piramidal
O raio X e a ressonância magnética avaliam a extensão da compressão
A cirurgia deve ser feita antes das lesões (antes do paciente ter uma mielomalácia, em que a medula fica “mole”)
Se o paciente não for operado, pode levar a tetraparesia ou tetraplegia
O tratamento é cirúrgico