Espondiloses Flashcards
Causas Espondilogênicas:
Traumática (acidentes)
Mecânica (laboral)
Inflamatória (espondilite anquilosante)
Congênita (sifose, escoliose, meningomiolocele)
Metabólica (osteoporose)
Infecciosa (uso de drogas ilícitas, tuberculose óssea da coluna)
Neoplásica
Causas Não Espondilogênicas:
Não estão relacionadas com a coluna, podendo ser:
Neurológica (neurinoma, meningioma)
Vascular (infarto póstero-posterior, dissecção de aorta)
Viscerogênica (úlcera, pancreatite, cólica renal, derrame pleural)
Miofascial (estiramento muscular)
Psicogênica (farsa/fraude, quadros psiquiátricos)
Red flag
Para Tumores ou Infecções:
Idade: maior que 50 e menor que 20 anos
Histórico de câncer
Febre e perda de peso
Dor em repouso
Imunossupressão e uso de drogas IV (risco de infecção)
Dor óssea localizada (sobretudo em indivíduos com menos de 20 anos)
Dor visceral
Para Fraturas:
Trauma menor em idosos
Queda da própria altura
Queda de baixo impacto
Trauma maior em pessoas de demais idades
Quedas
Acidentes
SINAIS DE ATENÇÃO - YELLOW FLAGS:
Insatisfação ou litígio no trabalho
Atestados de afastamento repetidos
Problemas emocionais
Atitudes inapropriadas
Esses sinais são indicativos de problemas pessoais e emocionais e não de algo orgânico
A hérnia de disco ocorre mais comumente em
L4-L5 e L5-S1
PRINCIPAIS SÍNDROMES DOLOROSAS DO ESQUELETO AXIAL
Lombalgia aguda
Cervicalgia agudas
Hérnia discal lombar
Hérnia discal cervical
Espondilose lombar
Espondilose cervical
Estenose de canal lombar
Mielopatia artrósica
LOMBALGIA MECÂNICA COMUM:
A lombalgia tem início súbito ou agudo, acomete indivíduos da faixa etária dos 20-40 anos, afeta mais os homens e é desencadeada por esforços (ex: levantar peso), tosse ou espirro.
A dor é localizada na lombar, se agrava com o decorrer do dia, em pé e ao curvar-se, melhora com repouso (a dor é mecânica), não há evidências de sofrimento radicular e ocorre contratura muscular paravertebral (espasmo muscular, visando a proteção da estrutura que sofreu a dor; a musculatura se contrai para limitar o movimento e proteger a medula).
Tratamento
Repouso
Analgésico (deve-se evitar os opioides e opiáceos, pois podem gerar complicações, como a obstipação intestinal)
Descontraturante (relaxante muscular)
Anti-inflamatórios também podem ser usados, visando o efeito analgésico
HÉRNIA DE DISCO LOMBAR:
Mais comum em homens de 30 a 50 anos
É decorrente de compressão e radiculite provocadas por herniação do disco intervertebral
Surge 2 ou 3 dias depois de um esforço do tipo levantar peso, que provoca lombalgia comum, seguida por típica irradiação em um metâmero, correspondente à raiz afetada.
A sensação de dor é agravada quando a pessoa se curva, senta-se ou com aumento da pressão intrarraquídea (ex: manobra de Valsalva) e com manobras específicas para distensão ou compressão da raiz nervosa (ex: manobras de Laségue e Romberg). Romberg positivo (reflexo): paciente tira o pé do chão por conta da compressão nervosa
Melhor exame para detecção de hérnia de disco
Ressonância magnética
A hérnia de disco ocorre mais comumente em
L4-L5
Quadro clínico hérnia de disco
dor, dormência, formigamento e falta de força
O nervo ciático é formado por dois ramos principais, que são
o L5 (superior) e S1 (inferior)
Trajeto da dor que comprime a raiz L4 (entre L3 e L4)
começa como dor na lombar, desce pela parte anterior da coxa e chega no pé
Trajeto da dor que comprime a raiz L5 (entre L4 e L5):
começa como dor na lombar, desce pela face póstero-lateral da perna e chega no hálux.
Não há abolição do reflexo calcâneo
Perda de força da dorsi-flexão do dedo
Trajeto da dor que comprime a raiz S1 (entre L5 e S1):
começa como dor na lombar, desce pela face póstero-lateral da perna e chega na sola do pé, acometendo até 4º e 5º dedos.
Há abolição do reflexo calcâneo (aquileo)
Paciente não consegue tirar o calcanhar do chão
Exame físico hérnia de disco
Manobra de Lasègue: examina-se o indivíduo deitado e pede-se para ele elevar a perna e sustentar o peso dela
Entre 30 a 45° ele se queixa de dor e em 60° a dor diminui ou desaparece, pois a inervação não é mais feita pela coluna lombar
Manobra de Romberg: flexiona-se a coluna lateralmente do indivíduo para a direita e para esquerda
Se flexionar para o lado igual ao da dor alivia a compressão no nervo ciático e não dói, enquanto que, se flexionar para o lado contralateral vai comprimir mais o nervo e o indivíduo tira o pé do chão por conta da dor (o sinal só é positivo se o paciente tirar o pé do chão)
Teste da força dos membros:
haverá diminuição da força do hálux nas hérnias que comprimem a raiz de L5 (o paciente não consegue fazer a dorsiflexão adequadamente)
Tratamento
Analgésicos (ex: dipirona)
Corticosteróides (principalmente, pois reduzem o edema).
Geralmente se utiliza prednisona 20-40mg numa cascata de 3-4 semanas, reduzindo a dose em 1-2 meses.
Os anti-inflamatórios são pouco eficazes, pois não tratam a inflamação da raiz nervosa.
Quanto ao tratamento cirúrgico (menos de 5% dos casos), os critérios para a realização da cirurgia são:
Dor intratável (não melhora com analgésico, opiáceos, bloqueio epidural ou anti-inflamatório).
Dor intensa, que não melhora com nenhuma modalidade de tratamento.
Síndrome da cauda equina (ex: anestesia em sela, incontinência/retenção esfincteriana ou déficit motor progressivo)
Sintomas de disfunção do sistema neurológico
por que a hérnia de disco dura tanto?
Porque ocorre compressão aguda e radiculite (degeneração Walleriana), o que leva à desestruturação da raiz nervosa e isso leva meses para retornar à normalidade.
Quanto ao tratamento cirúrgico, os critérios para a realização da cirurgia são:
Dor intratável (não melhora com analgésico, opiáceos, bloqueio epidural ou anti-inflamatório).
Dor intensa, que não melhora com nenhuma modalidade de tratamento.
Síndrome da cauda equina (ex: anestesia em sela, incontinência/retenção esfincteriana ou déficit motor progressivo)
ESPONDILOSE LOMBOSSACRA
Ligeiramente mais comum no homem, principalmente depois dos 50 anos.
A queixa é decorrente da formação de osteófitos (bico de papagaio), espessamento dos ligamentos amarelos, protrusão central dos discos (em um ou vários interespaços) e artrose da articulação zigoapofisária e interapofisária.
A queixa mais característica é a dor que se agrava no final do dia e se exacerba com a extensão da coluna e flexão lateral.
Não há déficits neurológicos (se tiver déficit neurológico, muito provavelmente é hérnia de disco).
O raio X em oblíquas demonstra estreitamento da fenda articular das interapofisárias, presença de esclerose e osteófitos.
Espondilolise com espondilolistese: conjunto das vértebras “escorrega” para frente, por conta de um defeito congênito.
ESTENOSE DO CANAL LOMBAR
Pode ocorrer no centro do canal, no recesso lateral ou no forame de conjugação.
A estenose ocorre em pessoas com mais de 60 anos e com dor nas pernas à deambulação (falsa claudicação arterial, por estreitamento dos espaços da coluna), que melhora quando o indivíduo se senta ou flexiona o corpo para frente (mas não é doença vascular, pois os pulsos do paciente são normais).
Para ocorrer estenose, é necessário haver uma exposição longa + espondilose estabelecida.
A dor é unilateral se a estenose ocorrer no recesso lateral, na posição vertical.
A dor é unilateral e persistente, independentemente da posição, se ocorrer no forame.
As alterações de exame físico ocorrem somente durante a presença dos sintomas.
Exames:
A radiografia demonstra alterações de processo degenerativo semelhante ao item anterior (espondilose), que podem ser observadas também em pacientes assintomáticos.
A tomografia computadorizada identifica a espondilose e o estreitamento do canal e sua deformidade.
A ressonância magnética reconhece o local correto das compressões nervosas.
Tratamento:
Deve ser feito com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), fisioterapia, infiltrações da interapofisária e infiltrações epidurais com corticosteróides (1x por semana, de duas a três vezes)
A cirurgia deve ser feita em pacientes totalmente incapacitados pela dor (paciente frequentemente deve ser operado)
HÉRNIA DE DISCO CERVICAL
Ocorre entre os 30 e 50 anos, como uma nevralgia cervicobraquial que se irradia para o ombro, braço e mão
A dor tem início súbito, com exercício ou ao levantar peso
O local mais comumente acometido é entre C5-C6
O principal sinal de compressão nervosa é o sinal de Spurling (quase em desuso), em que o médico faz uma compressão súbita sobre a cabeça do paciente flexionada para um dos lados, o que causa dor radicular
Se o paciente tiver hérnia discal a direita, flexiona-se a cabeça primeiro para a esquerda, para que paciente não sinta dor, e comprime a cabeça para baixo. Depois, flexiono para o lado da dor e comprimo a cabeça e o paciente refere dor no braço
Em desuso, substituído por exames de imagem
O paciente também apresenta déficit sensitivo-motor (ex: formigamento, queimação e dor) e alterações de reflexos
A ressonância magnética é o melhor exame para detectar o local da compressão
A eletroneuromiografia (ENMG) avalia o grau de sofrimento das vias nervosas
Essa hérnia pode durar 3 meses, pois o nervo é mais curto
O tratamento é feito com corticosteroides (em cascata = vai diminuindo a dose), analgésicos e repouso
No entanto, neste caso 20% dos pacientes são operados, pois a dor é mais intensa que a da hérnia lombar
Casos não tratados com medicamentos ou paciente com déficit neurológico são encaminhados para cirurgia
ESPONDILOSE CERVICAL
Ocorre em pacientes com mais de 50 anos e caracteriza-se pela presença de osteófitos de apófise unciforme (ponto em que os dois ossos se tocam; fica atrás do corpo vertebral) e interapofisárias, além de estreitamento das fendas e esclerose
Há uma redução da altura dos discos C5-C6 e C6-C7 e osteófitos
O indivíduo se queixa de dor difusa no pescoço, nuca, ombros interescapulares e peitoral
É uma dor mecânica que piora com o movimento
Também pode ocorrer a síndrome de Barré-Liou ou do simpático cervical posterior, que se caracteriza por parestesias da face, borramento da visão, vertigem, zumbidos e queda tipo “desmonte” (crise em desmonte), sem perda de consciência
Ao fazer a extensão da cervical (olhar para cima), há um mau enchimento das artérias vertebrais e o paciente tem queda tipo desmonte (!)
O tratamento é feito com analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e fisioterapia
Os corticóides não são recomendados.
MIELOPATIA ARTRÓSICA
É a sequela mais grave das espondiloses cervicais, que é decorrente da estenose do canal cervical e causa o maior número de disfunções da medula espinhal em indivíduos com mais de 60 anos
Ocorre sofrimento vascular da medula quando o diâmetro for inferior a 10mm
O paciente se queixa de parestesias de mãos, fraqueza, incoordenação, hipoestesia em bota nos membros inferiores (o paciente anda arrastando os pés e refere pernas pesadas), espasticidade e movimentos espontâneos, sensação de quedas e incontinência urinária (bexiga neurogênica)
O exame neurológico confirma a espasticidade e fasciculações, hiperreflexia, clônus e sinal de Babinski positivo (sinais de liberação neuromotor)
Exame neurológico de liberação extra piramidal
O raio X e a ressonância magnética avaliam a extensão da compressão
A cirurgia deve ser feita antes das lesões (antes do paciente ter uma mielomalácia, em que a medula fica “mole”)
Se o paciente não for operado, pode levar a tetraparesia ou tetraplegia
O tratamento é cirúrgico
