Artrite reumatoide Flashcards
Artrite reumatoide definição
doença crônica autoimune sistêmica que envolve principalmente as articulações.
Manifestação mais característica da artrite reumatoide
é uma poliartrite simétrica comprometendo as articulações periféricas, como pulsos e articulações metacarpofalangianas e metatarsofalangianas, muitas vezes com sintomas constitucionais.
Artrite reumatoide acomete as
Acomete as serosas (serosites), principalmente as sinoviais (sinovites), afetando também a pele, sistema cardiorrespiratório, olhos, vasos e sistema nervoso.
Manifestação articular
dor e edema articular
Tenossinovite / bursite
Reabsorção óssea localizada.
Destruição da cartilagem
Erosões ósseas subcondrais.
Desalinhamento / deslocamento das articulações
Amplitude de movimento limitada.
Rigidez matinal
Manifestações extra-articulares
Fadiga
Infecções
Osteoporose
Anemia
Malignidade
Doenças cardiovasculares
A artrite reumatoide é a mais comum
das artrites inflamatórias do adulto
Camadas da artrite
1ª camada (central): linfócitos T CD4 helper e linfócitos B
2ª camada: arranjo em pseudo-centro-germinativo de linfonodo (folículos linfóides).
3ª camada: predomínio de plasmócitos; ocorre aumento das células dendríticas (apresentadoras de antígenos) e aumento dos fibroblastos (os fibroblastos B da sinóvia produzem o líquido sinovial e os fibroblastos E têm função fagocitária).
A artrite possui um arranjo denominado
granuloma reumatoide
Pannus reumatóide:
hipertrofia e hiperplasia da membrana sinovial inflamada, que invade o espaço da articulação e causa erosão da cartilagem articular e do osso (achado macroscópico da AR) - é um tecido granulomatoso que ocorre na região de contato entre a membrana sinovial, cartilagem e osso e que possui a capacidade de invadir e destruir tecidos adjacentes
Macroscopia
sinóvia extremamente hipertrofiada e hiperplasiada, com aumento das vilosidades = sinovite
Microscopia
hiperplasia de sinóvia com infiltrado predominantemente mononuclear em arranjo de tecido linfóide (aspecto parecido com tecido linfóide como centro germinativo) - hiperproliferação de sinóvia decorrente de processo inflamatório crônico / persistente
Fisiopatologia da artrite reumatoide
Início a partir da invasão de um antígeno desconhecido, que estimula linfócitos T (apresentador de antígenos) e, em seguida, linfócitos B a produzirem anticorpos com fator reumatoide → ativam a ação de macrófagos e polimorfonucleares → agem sobre os tecidos serosos do organismo, sobretudo a membrana sinovial, com intensa produção de citocinas que mantêm o processo inflamatório.
Os macrófagos são os efetores principais da sinovite. Dentre as citocinas envolvidas, o TNF-alfa (inibidor dos LT regulatórios) e as IL-1-beta e IL-6, são as principais responsáveis pela inflamação crônica
O ataque às células sinoviais as torna mais espessas por hiperproliferação celular de sinoviócitos e pela invasão de células do sistema linfo-hematopoiético. Também ocorre hiperplasia e proliferação vascular, neoangiogênese e infiltrado inflamatório intenso. A origem da AR, portanto, se dá pela inflamação da membrana sinovial, a qual se manifesta microscópica e macroscopicamente
Os macrófagos são os
efetores principais da sinovite
Processos envolvidos na inflamação e destruição da articulação
A artrite provoca a erosão da cartilagem articular e do osso
Há um espessamento e inflamação da membrana sinovial, hiperplasia em vilos, redução da espessura da cartilagem, infiltração com destruição do osso (pannus) e aumento da produção de líquido sinovial. Esse processo leva à produção de citocinas (IL-1 beta e TNF-alfa), que perpetuam o processo inflamatório e estimulam a destruição do osso pelos osteoclastos
Progressão da doença em 5 estágios
Sinalização (estopim desconhecido, mas ocorre apresentação do antígeno) e proliferação intracelular (sinovite e formação do pannus reumatóide).
Adesão (surgimento de moléculas e células de adesão).
Inflamação.
Angiogênese (nova formação vascular).
Degradação matricial (estreita o espaço articular)
Moléculas chave envolvidas
TNF-alfa, IL-1, IL-6, MMP (metaloproteinases), catepsinas
Fatores ambientais que estão envolvidos com a artrite reumatoide
destaque para tabagismo e substâncias irritativas para o tecido pulmonar, resultando na alteração da citrulinação das proteínas da mucosa, e a exposição a alguns vírus e patógenos, como: Epstein-barr, parvovírus B-19, M. tuberculosis, E. coli e P. mirabilis. O contato com esses patógenos pode induzir a formação de imunocomplexos, que desencadeiam a formação do fator reumatoide
Etiologia viral
Artrites e artralgias frequentemente acompanham quadros virais
Vírus com tropismo para a membrana sinovial: rubéola, Chikungunya
RNA dupla-hélice atua como indutor de artrite diretamente ou via toll-like receptors (TLR)
Indução de proteínas: survivina (proteína antiapoptótica implicada na sobrevida aumentada das células da membrana sinovial reumatóide)
Presença do genoma viral na membrana, LS e medula óssea de pacientes com AR
Etiologia bacteriana
presença de antígenos de bactérias da flora intestinal na membrana sinovial de pacientes com AR relacionada à quebra da barreira do TGI (principalmente em tabagistas, em que há quebra da barreira desde a boca).
Porphyromonas gingivalis: bactéria presente na boca que transforma arginina (natural do organismo) em citrulina (antigênica), o que induz a produção de auto-anticorpos
Quadro clínico período podrômico
Caracteriza-se por sintomas inespecíficos que aparecem antes de a doença se manifestar de forma completa; pode durar semanas, meses ou anos .
Artralgias, dor ao aperto de mãos, dormência de extremidades, sensação de inchaço (nem sempre visível)
Sintomas gerais / constitucionais: febre baixa, astenia, adinamia, inapetência e emagrecimento leve (4 Kg em 2 anos, por inapetência)
Artrite reumatoide é uma doença
Poliarticular simétrica aditiva e não migratória
Manifestações extra articulares
Pele: nódulos subcutâneos
Cardíacas: perimiocardites e endocardites
Respiratórias: nodulose, pleurite e pneumonite intersticial
Oculares: cerato conjuntivite, episclerite (olho fica vermelho mas não dói), escleromalácia (perfuração da esclera), uveíte (comprometimento da câmara anterior do olho, irregularidade da íris, pode haver acúmulo de pus asséptico na porção inferior)
Sistema nervoso: neuropatia periférica, amiloidose
Forma doença de Still no adulto
Doença rara e de etiologia desconhecida
Início por volta dos 18-20 anos, sem idade limítrofe para seu aparecimento.
Diagnóstico baseado em achados clínicos e laboratoriais, após exclusão de outras doenças febris.
Fase prodrômica: semanas a meses com febre alta, levando a uma síndrome consumptiva que pode fazer com que o paciente fique hospitalizado durante um bom tempo para investigação de doenças que levam à febre alta .
Febre alta e prolongada, rash cutâneo róseo-salmão, artrite pode ser assimétrica (≠ forma clássica), dor abdominal, grande leucocitose ou reação leucemóide (semelhante à leucemia) e ferritina muito elevada (1.500-2.000) e alterações das provas de função hepática (TGO e TGP podem estar elevados em 3-5x).
Forma da doença rapidamente progressiva e com todas as alterações muito intensas
Na doença de Still diferente da forma clássica , a artrite pode ser
assimétrica
Tratamento
Diagnosticar e tratar o mais cedo possível (tardiamente = maior perda funcional e vice-versa). Diagnóstico após 2 anos → perda da janela de oportunidade para tratamento.
Objetivos: controlar o processo inflamatório (baixa atividade da doença), reduzir a degeneração articular e óssea e prevenir a incapacidade funcional.
Objetivo final: atingir a remissão dos sintomas (não há, ainda, cura da doença)
É o imunossupressor considerado o padrão-ouro para o começo do tratamento da AR
metotrexato
