Gota

Question 1

A gota é uma doença causada por

Answer 1

hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]), que resulta na precipitação de cristais de urato monossódico no interior e ao redor das articulações

Question 2

A crise inicial de gota costuma ser

Answer 2

monoarticular e, com frequência, compromete a 1ª articulação metatarsofalangeana

Question 3

Os sintomas da gota são

Answer 3

dor aguda, dor à palpação, calor, rubor e edema.

Question 4

O diagnóstico definitivo requer

Answer 4

identificação de cristais no líquido sinovial. O tratamento das crises agudas é feito com fármacos anti-inflamatórios.

Question 5

A frequência das crises pode ser reduzida com o uso regular de fármacos

Answer 5

anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), colchicina ou ambos, e diminuindo persistentemente o nível sérico de ácido úrico com alopurinol, feboxustato ou fármacos uricosúricos como a probenecida.

Question 6

gota definição

Answer 6

doença inflamatória, metabólica, que cursa com hiperuricemia e é resultante da deposição de cristais de monourato de sódio (MUS) nos tecidos e articulações.

Question 7

Epidemiologia gota

Answer 7

A gota é mais comum em homens do que em mulheres; geralmente, se desenvolve durante a meia-idade nos homens e após a menopausa nas mulheres; é rara em pessoas mais jovens, mas frequentemente é mais grave naqueles que desenvolvem a doença antes dos 30 anos.

Existe uma associação da doença com fatores genéticos (ex: alterações enzimáticas) e com fatores ambientais (ex: dieta, drogas e toxinas).

Nas últimas décadas, houve aumento da prevalência da gota mediada pela presença de comorbidades (ex: dislipidemia, diabetes), bem como a prescrição de medicações para doenças cardiovasculares (ex: tiazídicos e diuréticos de alca) e dieta (rica em purinas).

Prevalência estimada nos EUA de aproximadamente 4% dos adultos.

Estrógeno: efeito tubular que ajuda a eliminar o ácido úrico.
Prevalência 2-7x maior em homens (isso muda depois da menopausa, quando a prevalência tende a aumentar nas mulheres)

Question 8

Patogênese gota

Answer 8

Inflamação induzida pelo cristal de urato
Diminuição da excreção de ácido úrico (diminuição da depuração renal) e/ou hiperprodução de urato

Question 9

O urato é metabolizado no

Answer 9

fígado

Question 10

A excreção de ácido úrico

Answer 10

é feita pelos rins

Question 11

O tofo é a presença de depósitos de MUS compactados + DNA extracelular . Qual é a importancia?

Answer 11

Presente em pacientes que têm gota há muitos anos e nunca trataram direito.

Question 12

CLASSIFICAÇÃO DA GOTA

Answer 12

Com base na presença ou não de fatores desencadeantes:

Primária: desconhecida e ligada a fatores genéticos
Secundária: consequência a diversas doenças ou a uso de fármacos
Com base na uricosúria, exames laboratoriais:
Hiperprodutores (10%): eliminam ≥ 800 mg de urato na urina 24 horas
Hipoexcretores (90%): excretam < 800 mg de urato na urina 24 horas

Question 13

CAUSAS DE HIPERURICEMIA

Answer 13

Aumento na síntese de purinas
Defeitos na depuração renal de urato

Question 14

Quadro clínico

Answer 14

Divide-se em artrite gotosa aguda, período intercrítico (entre uma crise e outra) e gota tofácea crônica (quadro crônico com formação de granuloma like).

Question 15

Artrite gotosa aguda

Answer 15

Mono/oligoarticular (até 4 articulações), de início súbito, contínua, de forte intensidade e acompanha rubor e calor. Paciente pode ter alodínia (resposta exacerbada de dor, incompatível com o estímulo).

Articulações mais acometidas: 1ª metatarsofalangiana do hálux = podagra (50-70%), tarsometatársicas, tibiotársicas (tornozelo), joelhos, punhos, mãos e cotovelos (bursite olecraneana) → a gota acomete mais as articulações de membros inferiores (punhos e mãos são mais acometidos na doença poliarticular).

Crises autolimitadas (1-2 semanas) → neutrófilos dão conta, pico de citocinas pró-inflamatórias cai.

Question 16

Gota tofácea crônica

Answer 16

Variação de 3-42 anos de história (média de 7-10 anos) → poliartrite (> 4 articulações) crônica com formação de tofos
Não há mais períodos intercríticos, a dor passa a ser contínua (dor por conta das limitações articulares) e deformidades surgem
Tofos: indolores, fixos, mas podem gerar limitação e destruição articular
Preferencialmente em extremidades (mãos, pés, nariz, orelha) devido ao frio
Podem ser causa de neuropatia compressiva, a exemplo da síndrome túnel do carpo e ulnar (quando acometimento do punho)

Question 17

Lesão renal

Answer 17

Nefropatia por uratos (na região intersticial): pielonefrite crônica, azotemia progressiva e arteriolopatia aferente por proliferação de células musculares lisas (com ativação do SRAA)→ fibrose → falência renal crônica.

Nefropatia aguda por ácido úrico (túbulos): insuficiência renal aguda anúrica ou oligúrica - Ex: tratamento QT nas doenças neoplásicas
Litíase renal por ácido úrico (mais frequente) - importante avaliar o pH urinário, volume urinário e níveis de ácido úrico na urina → hidratação e alcalinização do paciente.

Question 18

DIAGNÓSTICO

Critérios de classificação de artrite aguda na gota primária (Wallace et al, 1977)

Answer 18

Encontro de cristais MUS no líquido sinovial na vigência da crise (padrão-ouro) → fecha diagnóstico.

Confirmação da presença do tofo (já em uma fase crônica, em média de 7-10 anos de história da primeira crise aguda) → fecha diagnóstico

Question 19

Se não apresentar os dois critérios acima, precisa de ≥ 6 dos critérios clínicos, laboratoriais e radiológicos seguintes:

Answer 19

Inflamação articular súbita
Mais de uma crise de artrite aguda
Comprometimento monoarticular
Rubor local
Comprometimento de 1º MTF
Comprometimento de 1º MTF unilateral
Comprometimento tarsal unilateral
Suspeita da presença de tofo
Hiperuricemia (sozinha não fecha diagnóstico de gota)
Edema articular assimétrico visto no Rx
Cistos subcondrais sem erosão visto ao Rx
Cultura negativa na vigência de crise

Question 20

Métodos diagnósticos

Answer 20

Tradicionais: clínica, exames laboratoriais (ácido úrico), cristais MUS no líquido sinovial, RX simples.

Técnicas de imagem: USG, TC (não entra como método classificatório), DETC (TC por dupla emissão), RNM (não entra como método classificatório).

Question 21

Exames laboratoriais

Answer 21

Ácido úrico sérico: normal de 7 mg/dl em homens e de 6,5 mg/dl em mulheres.

Ácido úrico urinário: normal de 300-800 mg em 24 horas
Bioquímica: HMG, VHS, glicemia/HbA1c, HDL, triglicérides, função renal, urina I.

Líquido sinovial (diagnóstico definitivo): celularidade de 20.000-100.000 células/mm³, predomínio de polimorfonucleares, presença de cristais MUS intracelular. Sempre realizar cultura/GRAM para afastar quadros infecciosos.

Microscopia de luz polarizada (padrão-ouro no diagnóstico): forma de agulha, cristais de monourato de sódio fagocitados por polimorfonuclear, birrefringência negativa PROVA

Question 22

Exames de imagem

Answer 22

RX simples:
Mão: erosões circunscritas em interfalangeanas distais, calcificação em partes moles (depósito tofáceo)
Pé: lesão em saca-bocado
Características patológicas: erosão óssea (saca-bocado), tofo, redução do espaço articular (fase avançada da doença)
Limitações: sensibilidade baixa (31%), subestima a extensão do dano articular e ósseo

Question 23

USG

Answer 23

Características patológicas: depósito de cristais MUS (sinal do duplo contorno), derrame articular (“snowstorm”), sinovite (hipertrofia sinovial e sinal PD), tofo (sítio, avaliação do tamanho, monitorização da resposta terapêutica), desordem tendínea (tendão, êntese, bursa), erosão óssea.

Limitações: equipamento adequado, operador dependente, variações na aquisição de imagens (reprodutibilidade)

Question 24

TC convencional

Answer 24

Características patológicas:
Tofo: detecção e mensuração do tamanho do tofo, excelente validade e reprodutibilidade, baixa sensibilidade para detectar alterações do tamanho
Erosão óssea: maior sensibilidade que o USG, método “erosion scoring” (identificação dos sítios)
Limitações: custo (método caro), requer equipamento especializado, exposição à radiação ionizante (monitorização da doença), incapaz de visualizar diretamente o depósito de cristais MUS)
Estreita correlação entre o tofo intra-ósseo e a erosão óssea

Question 25

Tratamento farmacológico

Answer 25

Estratégias baseadas em repouso da articulação acometida por 24-48 horas (as primeiras 24h são cruciais), crioterapia (gelo - melhora edema local e derrame articular), artrocentese (retirada do líquido articular não só para diagnóstico, como também para alívio), tratamento sintomático imediatamente, não iniciar drogas hipouricemiantes (iniciar 10 dias após a crise)
Visa a inibição ampla de adesão celular, quimiotaxia, ativação de fagócitos e sinalização de mediadores
Tríade: colchicina, AINE ou corticóide

➜ Colchicina (1ª linha)
Prontamente biodisponível
Metabolização pelo citocromo P450
Excreção biliar, fecal e renal - monitorar função renal e hepática
Mais efetiva nas primeiras 24h da crise
Mecanismo de ação: inibição da divisão celular, interfere diretamente na atividade dos neutrófilos, inibe a formação do inflamassomo NLRP3
Esquema: dose de ataque 1 mg, após 1h 0,5 mg, após 12h 0,5 mg e manutenção 1 mg/dia (pode chegar a 1,5 mg/dia).
Usada na crise aguda e no período intercrítico com dose de manutenção para prevenir novas crises (profilaxia)
➜ AINEs: Indometacina 50 mg 8/8h ou Naproxeno 500 mg 12/12h. A droga de 2ª escolha é o inibidor da COX-2 (Etoricoxib). Associar com IBP para evitar lesão gástrica e considerar a polifarmácia

➜ Corticosteróide intra-articular ou via oral: opção nos casos de insuficiência renal crônica e problemas gastrointestinais, que não podem usar AINE e colchicina. Dose de 0,5 mg/kg/d por 5 a 10 dias.