LEZIONI 2 Flashcards
cosa ha scoperto pappone su brugada?
Brugada è una malattia cardiogenetica.
scoperta da josep brugada (amico del prof)
- prima si pensava fosse impossibile guarire.
Pappone scopre a Cotignola questa cosa: si può curare con un intervento.
chi muore per primo con brugada è il probando.
- il sonno scatena la morte.
per brugada il sospetto può essere qualsiasi tipo di morte improvvisa.
epidemiologia brugada /// pattern di brugada + problema principale + come si risolve?
23 milioni di morti improvvise l’anno.
- si pensa ce ne siano 70 milioni in giro.
PATTERN TIPO 1 BRUGADA
V1, V2, V3:
- mostrano QRS molto largo: tipico di anomalia canali Na (poco Na entra in cell, la propagazione è lenta).
- Sopraslivellamento ST ≥2 mm in V1-V2 (Morfoogia a “cappuccio” o “shark fin”: onda discendente ripida; convesso verso l’alto (non piatto o obliquo) con rapido ritorno.
- Inizio del sopraslivellamento subito dopo l’onda R.
PROBLEMA PRINCIPALE:
il 50% dei pz morti per brudaga, non lo ha mai mostrato.
- può apparire normale anche prima morte.
quindi molti cardiologi nn possono accorgersene, se non mettono gli elettrodi precordali 2 cm più in alto del normale!!!!!
come mettere elettrodi per vedere pattern? perchè? + come si chiama il test per avere certezza?
per una forte emozione si può morire improvvisamente - takotsubo.
ELETTRODI PRECORDALI 2 CM più in alto del normale.
- se non lo fai, nel 50% potresti non vederlo.
SE IL PZ è SOSPETTATO, per via di familiarità (anche una qualsiasi cardiomiopatia)
- si fa test all’AJMALINA!!!
mutazione genetica dietro brugada + cosa è importante da chidedere ad indagato?
Brugada ha enorme disfunzione ingresso Na. accompagnata spesso da altre cardiomiopatie.
mutazione: SCN5A (per Nav1.5)
ma ci sono anche altre 50 mutazioni che indirettamente influenzano e stabilizzano funzione canali Na.
- in realtà c’è un mutation load incredibile - anche in glicolisi (krebs), alterazione proteomica, SI, tutto.
i Nav sono dappertutto, ogni organo.
COSA CHIEDERE
se qualcuno della famiglia aveva:
- tumore mammella, ovaio, linfoma.
- epilessia!!!
- cardiomiopatia ipertrofica e dilatativa.
- morte improvvisa (quindi nn solo questa)
stessa mutazione può dare ventaglio vasto.
pericardio importanza per pappone
anche il DIABETE centra con morte improvvisa.
prima di pappone, quello che si attibruiva a questa camera era: piccolo strato di fluido pochi ml che consente movimento cuore.
- il sistema nervoso autonomico (in particolare il simpatico) si attaccano sulla pte più esterna del cuore - epicarido (mentre su endocardio ne ha poche) passando per cavità pericardica.
- finche le cell SI in cavità sono ferme, è buono: se abbiamo infiammazione a bassa intensità pericardio (ferite, danni - NON pericardite) - creazione fibrosi.
- ognuno ha un suo esercito di SI - predisposizione - se è troppo forte è problema.
- tali Ig possono colpire Nav1.5 bloccandolo.
quindi l’alterazione genetica induce anche disturbo autoimmune nella prod. di citochine (altro) che influenza rimodellamento e fibrosi e GRASSO nel pericardio (che migra nel muscolo e da alterazioni impulso)
quali cell troviamo in cavità pericardica
il SNA sceglie proprio cavità pericardica per attaccarsi al cuore.
macrofaci, linfoblasti, linfociti (sono anche nel grasso epicardico sopra e sotto pericarido)
del SI, giocano ruoli distinti.
- hanno microvilli e glicoproteine importanti per essere riconosciuti da Ig.
grasso e brugada /// come capiamo se SI è ipertattivo in brugada?
brugada potrebbe essere il risultato di cell grasse che creano microfibrosi e alterazioni conduzione tessuto.
- questo grasso può provocare substrato brugada, fibrillazione, qt lungo.
capiamo che pz ha SI iperattivo guardando interferone.
- brugada quindi non è solo associato a Na, ma anche a produzione di Ig da PLASMACELLULE PERICARDICHE diretti verso canali Na.
ruolo macrofagi nelle cardiogenetiche
tra i meccanismi alla base malattie cardiogenetiche ci sono cell cavità pericardica.
- macrofagi: hanno capacità di depolarizzarsi con potenziale a riposo di -20/30: basta toccarli che si incazzano e si accendono - ma sono molesti perchè se si avvicinano ad una cell normale essa riceve potenziale, diventa eccitabile e si GUASTA.
quindi i macrofagi sono importanti ma non devono attivarsi e muoversi dal pericardio, o avrai un blocco AV.
il MACROFAGO è quello che da il TRIGGER PER EXTRASISTOLI - arriva in miocardio per predisposizione genetica.
cosa da il trigger per extrasistoli? /// dove si trova substrato elettricamente alterato in brugada?
i MACROFAGI!!! andrebbero riscritti i libri.
l’attività elettrica anomala in brugada è quella del pericardio, dove corrente non è a picco ma slargata.
- è una cardiomiopatia del Vdx.
- scompenso cardiaco dx.
- chi ha brugada può avere tachicardia v polimorfa o fibrillazione V.
cosa succede se si da Ajmalina? /// quando muore pz con brugada? + perchè?
in ECG normale ci sono PdA frammentati - somministrato ajmalina questi pdA diventano prolungati.
- si produce una sorte di fibrillazione V.
questo test si fa a seguito arresto cardiaco o forte sospetto.
pz con brugada muore di notte o al mattino.
- i Nav consumo un sacco di energia, tra i più dispendiosi.
- durante la notte si internalizzano questi canali per non sprecare energia - diventano 1/10!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- se quello che rimane non funziona - morte improvvisa.
come si rianima arresto asistolico? /// su quanti pz funziona ablazione? /// come fanno al san donato a fare diagnosi brugada con goccia di sangue?
se arresto da asistolia, non si defibrilla ma si da adrenalina + rianimazione cardiopolmonare.
- ogni minuto si perde 10% speranza.
pare che con ablazione si ha remissione nel 100% pz.
è super attuale:
- fanno diagnosi con GOCCIA DI SANGUE.
- si dosa biomarker: anticorpo contro nav1.5
tra un anno sarà disponibile.
esperimento sui topi per provare autoimmunità brugada
inniettare nei topi plasma di pz con brugada.
- trasferisco Ig contro Nav, e si creano aritmie e pattern di brugada nel topo.
- il topo finisce anche per morire.
questo proverebbe che l’autoimmunità è anche la causa, non solo una copatologia.
anche quando poi hanno tolto l’Ig, il topo guariva.
perchè il corpo comincia a produrre anticorpi contro Nav? /// prova del cancro mammella che provoca brugada
per proteggersi da tumori.
evidentemente sono molto espressi nel tumore metastatico, e SI per difendersi attacca questo.
se prendo sangue da donna col cancro della mammella e lo metto nel topo:
- dopo 1 min blocchi - pattern - morte improvvisa.
diabete e brugada /// il futuro della cura del brugada
anche in diabete abbiamo anticorpi contro Nav.
si potrebbero a questo punto somministrare anticorpi direttametne sul substrato contro gli antiNav.
- si ridurrebbe ablazione.
apertura fossa ovale quando? cosa succede?
pervietà della fossa ovale: alcune volte i due setti non sono fusi ma solo poggiati.
se c’è troppa pressione in atrio, si può persino aprire.
- se ci fosse trombo, e struttura si apre, esso viene embolizzato anche al cervello finendo nel circolo di sx.
quindi il problema dei trombi è che se abbiamo embolia polmonare (con aumento pressione Adx), il trombo passa a sx per apertura fossa ovale - va in circolo
problema ventilatorio embolia polmonare
se abbiamo embolia - quella pte si polmone non riceve più sangue ma continua a ricevere ox.
- ventilato lo spazio morto.
- nel complesso si riduce Ox nel sangue (una delle caratteristiche embolia è ipossemia - di cui NON si muore - estremità variabile che dipende da estensione)
sintomi embolia polmonare?
molti pz con embolia polmonare muoiono più che altro per la loro malattia di base (tumore)
SINTOMI (dipendono da estensione)
- asintomatico
- dispnea con ipossia
- tachipnea (solo all’inizio)
- dolore pleurico, aumenta con respirazione, circoscritto al polmone - ci dice che embolia è periferica (da infarto vicino pleura - dolore pleurico)
- dolore uguale all’infarto.
- sincope/shock: embolia estremamente estesa.
cosa vuol dire se pz ha dolore pleurico? cosa bisogna differenziare?
uno potrebbe pensare che sia pericardite che da colore pleurico anche, oppure anche pneumotorace, ma potrebbe essere anche EMBOLO POLMONARE PERIFERICO - ischemia pleura.
il dolore embolia polmonare si può confondere anche con infarto, ma in casi di grande estensione. (dolore centrale)
come si presenta pz con embolia polmonare
il pz avrà:
- giugulari turgiche: scompenso dx da ins. tricuspidalica (aumento P)
- tachipnea o dispnea
- tachicardia: pk vdx nn funziona bene e Vsx nn si riempie bene.
- ipotensione: situazione più grave/ shock (Cute fredda)
- ipossia e ipocapnico
ipocapnia è indicativa dell’embolia, una volta si usava per diagnosi.
per vedere trombosi venosa profonda come lo vediamo? /// shock index
arto tutto arrossato, gonfio, edematoso: embolia polmonare con scompenso dx.
PER VEDERE TROMBOSI VENOSA
si fa sdraiare, si spinge indietro il piede (come per crampo), e il pz deve avere crampo al polpaccio.
SHOCK INDEX
rapporto tra pressione e frequenza.
- se fr supera la p. sistolica aumetna un sacco la probabilità di morte (fr. alta e P bassa - situazione di shock).
informazione importante da ottenere in diagnosi di pz con embolia per capire se siamo in shock, che sarebbe gravissimo.
- se ha 130 bpm allarme!
WEELS SCORE /// 3 elementi diagnosi di forte sospetto.
2 punteggi che in base a dati clinici ci dicono probabilità di avere embolia polmonare.
- sapere livello % è super utile.
- anche detto score di ginevra (?).
con ecografia si vede distensione Vdx, se siamo fortunati vediamo i trombi, pma possiamo misurare bene la P pomonare.
1. dispnea
2. Vdx dilatato
3. P polmonare alta.
se troviamo anche trombo, siamo diagnostici.
