14 Flashcards
tecnica ricostituzione dopo aortotomia + cosa bisogna controllare prima di chiudere definitivamente? (3 cose)
Aortotomia = Incisione dell’aorta per accedere alla valvola → Alla fine va richiusa.
● Tecnica di chiusura:
- Sutura continua in prolene (materiale non riassorbibile).
- Ogni punto deve essere perpendicolare al margine del taglio.
- Distanza dei punti costante per evitare emorragie e deiscenze.
📌 Controlli prima della chiusura completa:
- Verifica pervietà osti coronarici (devono restare liberi).
- Eliminazione totale dell’aria nelle camere cardiache (ventricolo sx e atrio sx).
- Uso di CO₂ insufflata nel campo operatorio → Riduce rischio embolia aerea (CO₂ è più solubile e facilmente riassorbibile del normale O₂)
in campo operatorio si insuffla CO2 o O2 durante chir aortica + come si fa riprendere il battito post intervento? a cosa bisogna stare subito attenti?
si insuffla CO2 essendo più solubile di O2.
Ripristino circolazione e ripresa battito
● Rimozione clamp aortico → Riprende flusso nelle coronarie.
● Il cuore di solito:
- Riparte spontaneamente.
BISOGNA STARE ATTENTI:
- presenta fibrillazione ventricolare → Necessita cardioversione elettrica per ripristinare ritmo sinusale, oppure impianto pacemaker temporaneo
aritmie post operatorie da cosa originano + nel lungo termine % pz che sviluppa FA dopo chir mitralica
Aritmie post-operatorie:
● Molto frequenti e fisiologiche dopo interventi cardiaci.
● Possono originare da:
- Manipolazione valvolare o setto interventricolare.
- Sede d’inserzione cannule CEC (soprattutto atrio dx e sx).
- Stimolazione meccanica intra-operatoria.
● Lungo termine:
- Dopo chirurgia mitralica → 30% pazienti sviluppano fibrillazione atriale entro 25 anni, anche senza aritmie preoperatorie.
Motivo = Il cuore è “programmato” per non essere toccato o manipolato
cardioplegia 2 modalità di somm. in base al tempo + come si scelgono? + 3 cose essenziale a fine intervento
Cardioplegia: ha obiettivo di proteggere da ischemia.
● Tipologie di soluzione:
- Backberg = Somministrazione ripetuta ogni 20 min.
- Del Nido o moderne = Unica somministrazione → Protezione per 90-120 minuti.
● Scegliere la soluzione:
- Nessuna dimostrata superiore per sopravvivenza.
- Importa di più esperienza del chirurgo e corretto utilizzo.
Nelle fasi finali dell’intervento di sostituzione valvolare aortica è essenziale:
1. Chiusura accurata e precisa dell’aortotomia per evitare sanguinamenti.
2. Rimozione completa dell’aria per prevenire embolie.
3. Monitoraggio aritmie post-operatorie, spesso fisiologiche e legate alla manipolazione cardiaca.
purga dellì’aria intracardiaca durante sostituzione aortica quale obiettivo ha? /// importanza clamp aortico durante purga + zone più a rischio accumulo aria
- Prevenire embolie gassose cerebrali o sistemiche.
📌 Importanza del clamp aortico
- Fino a quando il clamp è in sede → L’aria non può entrare in circolo sistemico → Manovre di purga sicure.
Zone a rischio accumulo aria
- Coronarica destra → Posizione alta → Facilita ristagno aria residua → Rischio ischemia transitoria
quando si elimina esattamente aria cavità cardiache? + 3 tecniche usate
Come si elimina l’aria dalle cavità cardiache
- DOPO chiusura aortotomia.
- PRIMA di rimuovere il clamp aortico (quando il cuore è ancora escluso dalla circolazione sistemica).
● Tecniche usate:
- Ventricular vent (VENT) → Aspira aria da ventricolo sx.
- Cannula in aorta ascendente → Aspira aria da cavità sinistre.
- Ago in aorta ascendente → Ulteriore via di aspirazione.
manovra di valsalva 3 passaggi + cosa è la nebbia post-chirurgica
Manovra di Valsalva Procedura:
1. Il chirurgo preme con mano su ventricolo sx.
2. Il perfusionista riempie il cuore con sangue.
3. Il sangue spinge via l’aria residua → Aspirata da VENT o cannule.
● Rischio:
- “Nebbia post-chirurgica” → Ecocardiogramma mostra bollicine nel cuore (indicativo di aria residua).
Gestione dei flussi della CEC
● Durante la chiusura aortica:
- Se si verifica sanguinamento → Il chirurgo può chiedere di ridurre temporaneamente il flusso della CEC.
- Scopo: Diminuire pressione dentro l’aorta → Evitare lacerazioni durante la sutura.
in che modo entra aria nel cuore e perchè è un problema? + perchè si insuffla CO2? + in che modo?
COME ENTRA?
- durante operazione entra inevitabilmente aria (ambiente operatorio = aria atmosferica → 78% azoto, 21% ossigeno).
● Perché è un problema?
- Se l’aria resta intrappolata nel cuore e poi entra nel circolo sistemico → embolia gassosa → rischio ischemia cerebrale, infarto midollare, danno d’organo.
- L’aria è molto poco solubile (specie azoto) → bolle persistenti → ostruzione dei vasi piccoli (capillari, arteriole).
SOLUZIONE: perché si insuffla CO₂?
- Scopo: Sostituire l’aria nelle cavità cardiache con un gas molto più solubile nel sangue → soi scioglie in caso di bolle.
📌 COME VIENE INSUFFLATA LA CO₂
- immessa lentamente e in modo controllato nel campo operatorio (verso cuore aperto).
- Il gas tende naturalmente a spostare l’aria atmosferica e a riempire le cavità cardiache.
📌 QUANDO SI USA
- durante apertura delle cavità cardiache (prima di richiudere l’aorta).
- Durante manovre di purga dell’aria (ventricolo sx, aorta ascendente).
- Fino alla completa chiusura dell’aorta e alla ripresa della circolazione.
● È standard internazionale in cardiochirurgia → nessuno al mondo opera a cuore aperto senza insufflazione di CO₂.
differenza tra CEC ed ECMO /// come si levano le canule (tecnica)
Differenza:
- CEC = Circolazione extracorporea intraoperatoria → Uso temporaneo solo durante intervento chirurgico (cardiochirurgia).
- ECMO = ExtraCorporeal Membrane Oxygenation → Supporto prolungato (giorni/settimane) in terapia intensiva per insufficienza cardiaca o respiratoria grave.
post intervento si valuta se il cuore può riprendere a battere normale o necessita pacemaker temporaneo.
- il QRS si restringe gradualmente.
- la linea della P arteriosa si alza da piatta che era.
Rimozione cannule
- Cannula atrio dx → Rimossa → Chiusura con borsa di TABACCO (sutura a stringere).
- Cannula aortica → Rimossa successivamente → Stessa tecnica di chiusura.
protamina + 2 complicanze possibili post operazione
PROTAMINA
Protamina → Antidoto eparina (ACT >400 sec in CEC → Deve tornare normale).
- obiettivo: EMOSTASI (insieme a suture aggiuntive)
DUE COMPLICANZE
1. Emorragia sede cannulazione.
2. Dissecazione aortica (da canulazione. necessità sostituzione tratto)
Conclusione finale
- Si ripristina ventilazione e funzione cardiaca.
- Si sospende CEC gradualmente.
- Si rimuovono cannule con attenzione all’emostasi.
- Si gestiscono complicanze come dissecazione aortica o sanguinamenti importanti.
- protamina.
definizione stenosi mitralica + 3 diverse eziologie
Stenosi mitralica = Riduzione orifizio valvolare mitrale → Ostacolo riempimento ventricolo sx → Sovraccarico atrio sx.
EZIOLOGIE
● 1. congenita (rara)
- Es.: Valvola mitrale a paracadute (1 solo muscolo papillare).
- Meccanismo: Corde tendinee accorciate e disposte male → Ostacolo apertura valvola.
● 2. Reumatica (in passato più frequente)
- Esito di febbre reumatica (malattia infiammatoria autoimmune).
- Meccanismo: Fusione commissurale + retrazione corde tendinee + cicatrizzazione.
- Colpisce prevalentemente donne.
- Ecocardiografia 3D → Visualizza chiaramente fusione commissure.
● 3. Degenerativa-calcifica (attualmente più frequente nei paesi occidentali)
- Anziani → Spesso associata a stenosi aortica calcifica.
- Meccanismo: Depositi massivi di calcio su anello mitralico e lembi → Valvola “incarcerata” da calcio → Orifizio ristretto e valvola rigida.
conseguenze fisiopatologiche e trattamento stenosi mitralica
le 3 cause di stenosi mitralica sono: degenerativa calcifica; reumatica; congenita.
Conseguenze fisiopatologiche
- Aumento pressione atrio sx.
- Ridotto riempimento ventricolo sx.
- Rischio fibrillazione atriale.
- Progressione a ipertensione polmonare e scompenso dx.
Trattamento
● Chirurgia classica:
- Asportazione calcio difficile → Rischio danno strutturale (es. solco atrioventricolare).
- Impianto protesi complesso e rischioso nei pazienti anziani.
● Approcci percutanei:
-Possibili ma ad alto rischio per calcificazioni estese e fragilità tessuti.
come si chiama il tipo di anomalia anatomica più comune in stenosi mitralica congenita?
Stenosi Mitralica Congenita
● Esempio principale = Valvola a PARACADUTE:
- 1 solo muscolo papillare (anziché 2).
- oppure, le corde tendinee convergono su unico punto → Tirano male i lembi.
Effetto: Lembi rigidi, bloccati, poco mobili → Orifizio piccolo e stenotico.
stenosi mitralica reumatica
Stenosi Mitralica Reumatica
● Cosa accade:
- Fusione commissure valvolari → Lembi uniti lateralmente → Orifizio stretto.
- Ispessimento e accorciamento corde tendinee → Movimento limitato lembi.
- Calcificazioni tardive → Peggioramento rigidità.
fisiopatologia stenosi mitralica + cosa succede a circolo polmonare e cuore dx
Fisiopatologia stenosi mitralica
● Ostacolo valvolare:
- Stenosi mitralica → Ridotto passaggio sangue da atrio sx a ventricolo sx in diastole.
● Conseguenza diretta:
- ↑ Pressione atrio sx (per superare ostacolo).
- Creazione gradiente pressorio diastolico tra atrio sx e ventricolo sx (misurabile con eco).
Ripercussioni emodinamiche
● Atrio sx: Dilatazione progressiva, finchè termine compliance atriale.
● Circolo polmonare: Edema polmonare cronico subclinico (acqua extravascolare).
- Ipertensione polmonare post-capillare cronica → Rimodellamento arterie polmonari (fibrosi, ipertrofia).
- Evoluzione possibile in ipertensione polmonare pre-capillare (irreversibile).
Cuore destro:
- Sovraccarico pressorio ventricolo dx.
- Dilatazione ventricolo dx.
- Insufficienza tricuspidalica secondaria.
- Scompenso dx avanzato.
5 complicanze principali stenosi mitralica
Complicanze principali
1. Trombosi atriale sx (per stasi sangue) → Rischio embolia sistemica.
2. Fibrillazione atriale (da dilatazione atrio sx).
3. Scompenso cardiaco (prima sx, poi dx).
4. Emottisi (da ipertensione polmonare grave).
5. Endocardite infettiva (rischio comune in valvulopatie).
📌 Conclusione finale
La stenosi mitralica determina un ostacolo al flusso diastolico atrio sx → ventricolo sx, con aumento pressorio retrogrado. Questo provoca inizialmente adattamento dell’atrio sx, poi congestione polmonare, ipertensione polmonare e infine scompenso dx. Complicanze temibili: trombosi atriale, embolie, fibrillazione atriale e insufficienza tricuspidalica.
3 primi sintomi stenosi mitralica + gold standard diagnosi e parametri valutati
storia naturale stenosi mitralica reumatica
● Infezione infanzia/adolescenza → Malattia reumatica.
● Lungo periodo silente e asintomatico.
SINTOMI:
- Dispnea.
- Fibrillazione atriale.
- Raramente embolia sistemica (oggi raro).
DIAGNOSI
● Ecocardiografia: esame cardine.
PARAMETRI IN ECO:
- Area valvolare mitralica (gold standard).
- Gradiente transvalvolare mitralico (parametro accessorio).
sostituzione chirurgica in stenosi aortica (procedura + indicazioni + vantaggi)
i sintomi della stenosi mitralica derivano da sovraccarico presso Asx e polmoni e riduzione GS.
- Sostituzione chirurgica classica (SAVR — Surgical Aortic Valve Replacement)
● Procedura:
- Sternotomia (apertura sterno).
- Circolazione extracorporea (CEC).
- Cuore fermo con cardioplegia.
- Rimozione valvola stenotica.
- Impianto valvola nuova (biologica o meccanica).
● Indicazioni:
- Pazienti giovani (<65-70 anni).
- Pazienti con basse comorbidità.
- Anatomia valvolare complessa.
● Vantaggi:
- Durata maggiore (soprattutto con valvola meccanica).
- Possibilità di interventi complessi (es. aneurisma aortico associato).
criteri per intervento chirurgico in stenosi mitralica + 3 tipologie di intervento + terapia farmacologica
Criteri d’intervento chirurgico
- Paziente sintomatico + Area valvolare <1.5 cm².
- Paziente sintomatico + Area 1.5-2 cm² (da valutare rischio-beneficio).
- Area >2 cm² → Non si opera.
📌 Tipologia intervento
1. Chirurgia sostitutiva valvola mitralica → Procedura più frequente.
2. Possibile riparazione in casi selezionati.
3. Mai restitutio ad integrum → Valvola persa.
📌 Terapia farmacologica
● Anticoagulazione a lungo termine → Quasi sempre necessaria (~90%).
severità stenosi mitralica lieve, moderata, severa
Grading severità stenosi mitralica
- Lieve: >1.5-2 cm²: Nessun intervento.
- Moderata: 1-1.5 cm²: Intervento se sintomatico.
- Severa: <1 cm²: Intervento sempre se - sintomi.
in base a cosa si decide se fare chir in stenosi? + l’anticoagulazione in stenosi mitralica serve? ///
L’intervento è deciso in base ai sintomi più che alla gravità ecocardiografica assoluta. Il parametro fondamentale è l’area valvolare mitralica (misurata con eco 3D). La chirurgia è sostitutiva e l’anticoagulazione è quasi sempre necessaria.
valvuloplastica mitralica percutanea (procedura + indicazioni + vantaggi)
- Valvuloplastica mitralica percutanea (PBMV — Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty)
● Procedura:
- Introduzione catetere venoso (via femorale).
- Accesso transettale (foro in setto interatriale).
- Gonfiaggio pallone sulla valvola stenotica → separa le commissure fuse.
● Indicazioni:
- Stenosi mitralica reumatica pura.
- Assenza di grossi depositi calcifici.
- Valvola con morfologia favorevole (score ecografico basso).
● Vantaggi:
- Procedura mini-invasiva.
- No sternotomia, no CEC.
- Buoni risultati nei casi ideali.
sostituzione valvolare chirurgica (procedura + indicazioni + vantaggi)
Sostituzione valvolare chirurgica (MVR — Mitral Valve Replacement)
● Procedura:
- Chirurgia open con CEC.
- Rimozione completa valvola nativa.
- Impianto protesi biologica o meccanica.
● Indicazioni:
- Calcificazioni marcate.
- Valvola distrutta o morfologia sfavorevole per valvuloplastica.
- Pazienti più giovani o con lunga aspettativa di vita.
● Vantaggi:
- Risolutiva.
- Protesi durevoli
riparazione valvolare mitralica (procedura + indicazioni + vantaggi)
Riparazione valvolare mitralica
● Procedura:
- Chirurgia open con CEC.
- Si tenta di preservare e ricostruire la valvola nativa (commissurotomia chirurgica, resezione calcificazioni, plastica con anello).
● Indicazioni:
- Valvola poco calcifica.
- Pazienti giovani.
- Valvola anatomicamente riparabile.
● Vantaggi:
- Migliore funzione emodinamica rispetto a protesi.
- Meno complicanze tromboemboliche.
- No anticoagulazione permanente se riparazione ben riuscita.
