2 Flashcards
tutti i gradi di raccomandazione e livelli di evidenza
Classe I - Raccomandato
- L’intervento o il test è indicato e benefico in tutti i pazienti con quella condizione.
Classe II - Indicato in alcuni casi
- L’intervento o il test è utile, ma la sua indicazione dipende dalla situazione clinica del paziente.
IIa: Raccomandato – più forte, il test o trattamento è generalmente utile, ma non in tutti i pazienti.
IIb: Possibile – potrebbe essere utile in alcuni casi, ma non c’è evidenza abbastanza forte da raccomandarlo in tutti i pazienti.
Classe III - Non raccomandato
- L’intervento o il test non è indicato o è addirittura potenzialmente dannoso per il paziente.
Livelli di Evidenza (A, B, C)
I livelli di evidenza si riferiscono alla qualità dei dati che supportano una determinata raccomandazione.
- Livello A - Evidenza da studi randomizzati controllati (RCT) ben progettati o metanalisi.
- Livello B - Evidenza da studi di coorte, studi caso-controllo o RCT con limitazioni.
- Livello C - Evidenza da opinioni di esperti o dati provenienti da registri.
in che % di stenosi si ha indicazione di fare vascolarizzazione diretta? (per tronco comune; rami maggiori; vasi) + altrimenti quali 2 test si fanno per capire bene?
SOGLIE PER RIVASCOLARIZZAZIONE
- ≥ 50% tronco comune sinistro ✅
- ≥ 70% in rami maggiori (sintomatici o con FE ↓) ✅
- ≥ 90% in qualsiasi vaso ✅
solo se in coronografia il grado di restringimento è sopra il 90%. (si parla di vaso qualsiasi)
- tra 50 e 90 si fa assesment funzionale in sala emodinamica durante coronografia.
Stress test NON INVASIVI
- ECG da sforzo
- Scintigrafia miocardica (SPECT)
- Eco stress (con dobutamina o sforzo)
- RM cardiaca da stress
- PET da stress (più precisa, ma meno diffusa)
Test INVASIVI (sala di emodinamica)
- FFR (Fractional Flow Reserve)
→ misura la caduta pressoria attraverso la stenosi sotto vasodilatazione massima
→ FFR ≤ 0.80 = stenosi significativa → si può rivascolarizzare
- iFR (Instantaneous wave-Free Ratio)
→ simile al FFR, ma senza farmaci vasodilatatori
→ iFR ≤ 0.89 = significativa.
3 farmaci per prevenzione evento /// che classe di raccomandazione è nitrati e quando si danno? mentre beta e antiCa?
- aspirina
- clopidogrel (se non tollera aspirina)
- statine
ATTENZIONE: SONO PER SINDROME CRONICA.
i nitrati si danno per l’angina. SECONDA LINEA.
- raccomandazione 1A.
beta e antiCa si danno per sintomagologia. PRIMA LINEA.
sono di prima linea in associazione a controlli clinici.
- raccomandazione 1A.
3 farmaci di seconda linea per angina /// standard therapy per coronarica cronica + quando si usa antiCa + quando si usano antiaggreganti?
di seconda linea per angina abbiamo:
1. ivabradina
2. ranolazina: a lunga azione, varia in base clinica.
3. trimetazitina: rompe metabolismo lipidi e lo sposta su zuccheri.
dal 2019 la standard therapy è:
SEMPRE (salvo controindicazioni):
- Antiaggreganti: Aspirina o clopidogrel.
- Statine: Ad alte dosi per controllo LDL.
- Beta-bloccanti: Per ridurre domanda miocardica.
OPZIONALE (in base a paziente):
- ACE-inibitori/ARB: Se ipertensione, diabete, disfunzione ventricolare.
- Nitrati: Per angina persistente.
- Calcio-antagonisti: Se beta-bloccanti non tollerati o vasospasmo.
ANTI CA
1. vasospasmo!
2. angina stabile con frazione eiezione conservata (scompenso diastolico)!
3. intolleranza betabloccanti!
ANTIAGGREGANTI
- aterosclerosi, sindromi coronariche, prevenzione di ictus e in presenza di stent o protesi valvolari a rischio di trombosi.
RICORDA CHE ASPIRINA E STATINE VANNO PRESE SEMPRE NEI SOGGETTI A RISCHIO!
cosa si da in caso di intolleranza all’aspirina? /// quando sono raccomandati gli ACE inibitori? (3 casi)
se intollerante aspirina si da CLOPIDOGREL: antiaggregante.
ACE INIBITORI:
- insufficienza cardiaca
- ipertensione
- diabete
se il pz ha angina vasospastica come si diagnostica e cosa si da? /// se invece ha disgunzione microvascolare cosa si da?
ANGINA VASOSPASTICA
diagnosi:
- test di reattività: con acertilcolina per indurre spasmo.
trattamento:
- antiCA molto elevato: prima linea
DISFUNZIONE MICROVASCOLARE
si da beta bloccante.
- se resiste si aggiunge ranolazina.
cosa si fa se pz è resistente ai betablocker /// quando è indicata la ivabradina /// che test bisogna fare prima di procedere con la rivascolarizzazione?
se resiste ai beta block,
si aggiunge RANOLAZINA.
IVABRADINA
- indicata come terzo step se la fr. è alta.
prima della rivascolarizzazione:
- frection flur reserve: cateterismo in caso angiografia non sia sufficientemente informativa per procedere in pratica): aiuta a capire se quel 70% ostruisce o no.
- si usa adenosina o altro per simulare stress (è molto più preciso del stress test)
2 tipi di rivascolarizzazione
RIVASCOLARIZZAZIONE:
1. bypass aorto-coronarico
2. angioplastica coronarica con stent
2 casi in cui bypass è da preferire allo stent?
bypass si preferisce a stent quando si ha TRICORONARICA o DIABETE.
definizione stent + quali sono rischi uso palloncino
STENT
protesi di metallo impiantata attraverso palloncino che si gonfia rialsciando stent: rimane permanente presso a.)
- meglio del palloncino che dava rischio dissezioni.
- impedisce la restasi, oggi sotto 10%
- hanno farmaci antiproliferativi
RISCHI USO PALLONCINO
- attivazione piastrine e trombina
- reazione infiammatoria locale
- diminuzione risposta vaso motoria del vaso.
2 materiali usati per stent /// tutti i casi in cui si fa rivascolarizzazione
lo stent si usa anche per placare le dissezioni. ad oggi stent hanno farmaci antiproliferativi.
STENT materiali:
- acciaio inox
- si usano cobalto o cromo (MIGLIORI per evitare trombosi).
RIVASCOLARIZZAZIONE SI FA QUANDO:
- patologia discendente anteriore del tronco comune: da qui Vsx.
- scompenso cardiaco: con più 2/3 vasi.
- ampia ischemia
- sintomatologia nonostante terapia
- comorbidità e rischio (ambiente e genetico)
prevenzione secondaria eventi /// stratificazione del rischio ACS
PREVENZIONE SECONDARIA (più aggressivo)
- aspirina
- betablock
- ace inibitori
- statine
- antipiastrinici: p2Y12 inibitori.
STRATIFICAZIONE RISCHIO ACS
- very high risk: NSTEMi = STEMI. strategia invasiva immediata entro 120 min (raccomandazione tipo 1).
- High risk: strategia invasiva entro 24 h
- LOW risk: troponina e considerate TAC, stress test
3 principali esiti della SCA /// cosa si fa se pz ha low risk?
SCA: sindrome coronarica acuta
- STEMI
- NSTE-ACS: depressione ST, inversione ST.
- angina instabile.
se ha high risk o low il pz effettua la troponina in pronto soccorso, affiancata da una coronografia urgente e un imaging per avere risultato finale.
come si presenta un pz con very high risk? /// quando si fa la troponina high sensitive C?
si presenta con instabilità emodinamica o shock cardiogeno, ipoteso e lattati maggiori di 2, con dolore toracico continuo nonostante terapia medica.
- Malattia cardiovascolare clinica (es. infarto, ictus, PAD)
- Diabete con danno d’organo o ≥3 fattori di rischio
- Malattia renale grave (eGFR <30)
- Colesterolo >310 mg/dL (8 mmol/L)
Troponina high sensitive C:
avviene in pronto soccorso all’arrivo se è high e low risk.
più è alta troponina, più mortaliltà.
come si presenta un pz con high risk? /// terapia medica sindrome coronarica acuta
il pz ha troponina elevata, modifiche ecg, grace risk score maggiore di 140.
elevazione transitoria ST, tratto ST dinamico e cambi onda T.
sindrome coronarica acuta
- beta bloccanti
- nitrati: sublinguali, endovenosi
- aspirina
- inibitori del P2Y12
- anticoagulatne come eparina
NON SI USANO I ANTI-CA.
accorgenza per il clopidogrel /// gli anticoagulanti come agiscono /// cosa si usa dopo applicazione stent?
per il clopidogrel si somministra una loading dose in pronto soccorso.
gli anticoagulanti agiscono in varie fasi.
- warfarin agisce su cascata coagulazione
- sul fattore X agiscono enoxaparin, fondaparinux e i noac.
- su trombina agisce eparina ultrafrazionata, ma anche dabigatran.
dopo STENT
si usa doppia antiaggregante, NON anticoagulante.
- aspirina a vita
- inibitore P2Y12 per 1/12 mesi (sono quei 3 strani, tra cui clopidogrel)
aspirina agisce sul recettore trombassano.
i farmaci antitrombotici si dividono in antitrombotici e antiaggreganti.
trattamento NSTEMI e STEMI /// rantoli base polmoni, dolore toracico refrattario, ipertensione, dilatazione giugulari: sintomi di?
nel NSTEMI (infarto senza occlusione, con ischemia subendocardica e non transmurale):
- angiografia nelle prime 24h + eparina, cardioaspirina, flectadol in sala emodinamica, e poi si decide che fare.
se dopo le 24h non si opera, perchè il rischio è basso si danno:
- Aspirina
- P2Y12 inibitore (clopidogrel o ticagrelor)
- Anticoagulante (fondaparinux o enoxaparina)
- Beta-bloccante
- Statina ad alta intensità
- ACE-inibitore o ARB
- Controllo sintomi + monitoraggio ECG e troponina
nel STEMI
- sempre → rivascolarizzazione urgente (entro 120 min): con Angioplastica primaria (PCI); e se non disponibile: fibrinolisi, seguita da PCI entro 24 h
ipertensione, rantoli base polmoni, varici giugulari, dolore toracico refrattario, sono sintomi di:
- insufficienza cardiaca acuta.
ST tipico dello STEM /// cosa si somm per trombolisi e quando si fa?
in SCA, si usa clopidrogrel quando il rischio emorragia è più alto se si usa combinazione aspirina e prasugrel.
STEM ha ST sopralivellato, in uno o due, ma tutti gli altri sottolivellati.
se ECG è negativo, è bene vedere troponina.
la trombolisi si fa con rt-PA (attivatore tissutale plasminogeno o altplase) per endovena, principalmente quando bisogna ridurre il ritardo evitabile dopo sintomi prima di giungere in ospedale lontano.
tempo soglia in STEM /// mortalità % con o senza angioplastica /// causa di MINOCA in donne sopra o sotto 55 anni
un pz con ecg anomalo, dolore e troponina positiva, è definito ALTO RISCHIO (non altissimo)
il tempo soglia o matrix è di 120 min.
mortalità
- con: 5%
- senza: 20%
MINOCA
- sopra 55: takotsubo
- sotto: dissezione spontanea delle coronarie.
door to baloon cosa è? /// 6 cause di MINOCA
sopraslivellamento ST iniziale. Tipico di un’occlusione dell’arteria coronaria sinistra.
il door to baloon è il time da quando entra in pronto soccorso a quando gli viene aperta la coronaria.
MINOCA:
1. takotsubo
2. dissezione coronarica
3. sepsi
4. insufficienza renale
5. embolia polmonare
6. miocardite
principale causa MINOCA in donne sotto ai 55 anni /// lipid lowering /// quando si fa test da sforzo? (4 casi)
se il flusso nn è del tutto bloccato NON è STEMI.
- sotto ai 55: dissezione spontanea coronaria.
lipid lowering che mira ad abbassare LDL.
- statine ad alte dosi
- se non va, si aggiunge ezitimibe
- inibitori del pcsk9 (se non va altro)
- obiettivo: raggiungere 55 mg/dl.
TEST DA SFORZO
1. Sospetta cardiopatia ischemica stabile
2. Rivalutazione post-infarto (non subito!) - NSTEMI o STEMI superati e stabilizzati - dopo 3–7 giorni se non ci sono sintomi o ischemia residua
3. Valutazione preoperatoria (chirurgia non cardiaca)
In pazienti con fattori di rischio cardiovascolare.
Serve a valutare riserva coronarica in vista di interventi maggiori
- Monitoraggio di pazienti con CAD nota
Verifica dell’efficacia della terapia anti-ischemica
in caso di dissezione coronarica cosa bisogna evitare? /// perchè è importante l’ischemia subendocardica transmurale nella diagnosi
spasmo coronarico vuole antiCa.
in caso di dissezione coronarica non va rivascolarizzato.
- si usano beta bloccanti e un unica antiaggregante.
in diagnosi ischemia subendocardica transmurale divide NSTEMI da STEMI.
- si vede con sovraslivellamento del ST. (se maggiore di 2mm è STEMI).
ST sotto o sopralivellata che tipo di ischemia hanno? /// come si calcola pressione sistolica polmonare
ST sopralivellata hanno ischemia trasmurale.
ST sottolivellata ha danno subendocardico.
PRESSIONE SISTOLICA POLMONARE
si calcola aggiungendo a quella tra atrio e polmone, quella sistemica. quindi sarà 15 + 5 = 20 mmHg.
