11 Flashcards

Question

dissezione stanford due tipi con prognosi

Answer 1

STANFORD 🔷 Tipo A (ascendente) - Prognosi: nefasta senza chirurgia di ascendente + arco. - Mortalità: 35% entro 48h se non trattata. - 100% entro settimane. Tecniche avanzate: Frozen elephant trunk nei giovani 🔷 Tipo B (discendente) - Trattamento iniziale: conservativo con ipotensivi se stabile - Trattamento endovascolare (TEVAR) se: - Dolore persistente - Versamento pleurico - Malperfusione d’organo

Answer 2

ricorda che dissecazione di tipo B (discendente), si può trattare anche solo con ipotensivi se NON DOLORE, altrimenti endovascolare chir. FOLLOW UP: - nel primo anno si fa TAC ogni 3 mesi. - dopo di che parete diventa fibrotica - più stabile. - bisogna tenere docchio solo la pressione. TAVI TRANSFEMORALE 1. Inserimento della guida metallica: Accesso attraverso l’arteria femorale comune, fino a Vsx. 2. Inserimento del primo catetere con palloncino da valvuloplastica. 3. Valvuloplastica con palloncino (pre-dilatazione): Il palloncino viene gonfiato brevemente per dilatare le cuspidi valvolari calcifiche. predispone impianto. 4. Rimozione del primo catetere e introduzione del sistema di impianto valvolare: Si inserisce un secondo catetere contenente la valvola BIOLOGICA montata su stent (autoespandibile o su palloncino). 5. Impianto della protesi valvolare.

Answer 3

TAVI - Trattare STENOSI valvolare AORTICA SEVERA. Indicata in pazienti con alto/intermedio rischio chirurgico VIE DI ACCESSO: 1. TRANSAPICALE: mini-toracotomia → accesso diretto al ventricolo sinistro. 2. TRANS-FEMORALE: (più comune): attenzione, si parla di ARTERIA.

Answer 4

FUNZIONE VALVOLARE AORTICA 1. Ecocardiogramma transtoracico (ECO parasternale – asse lungo) Con doppler continuo si misura il gradiente transvalvolare medio 40 mmHg → stenosi aortica severa 2. Angio-TC – misurazione annulus, Mostra restringimento dell’anulus (anello fibrotico) aortico - Si calcola perimetro → scelta tipo e dimensione della protesi. SI FA ANCHE RENDERING 3D PER AVERE MAPPA COMPLETA DIAMETRI. ADESIONE TAVI AD ANULUS Le valvole TAVI possono essere autoespandibili o ballon-espandibili. Per espansione radiale che schiaccia i lembi nativi calcifici contro la parete dell’anulus, creando ancoraggio meccanico.

Answer 5

IN TAVI: - Posizionamento del pacemaker temporaneo. IN CHE MODO: 1. Introduzione dalla vena femorale dx → guida nel ventricolo dx 2. Inserimento di pacemaker temporaneo su guida 0.035 A CHE SCOPO? - Scopo del pacemaker durante TAVI Induce tachicardia controllata transitoria - Riduce drasticamente lo stroke volume e la pressione arteriosa La TAVI è preceduta da uno studio ecografico, TC e vascolare di precisione → Il posizionamento del pacemaker temporaneo e l'uso combinato di imaging guidano un impianto stabile e sicuro. Vuoi ora il protocollo post-procedura o le complicanze possibili?

Answer 6

Valutazione anatomico-tecnica ANGIO-TAC con contrasto: - per torace e arti inferiori. Studio completo di: 1. Aorta toracica e addominale 2. Tortuosità e diametro delle arterie femorali comuni 3. Presenza di trombi → rischio embolico intestinale (mesenterica sup./inf.) 4. Anatomia dell’anulus aortico (perimetro, virtual basal ring) ECG - Valutazione conduzione atrio-ventricolare e intraventricolare Coronarografia - Esclude malattia coronarica significativa - Può essere effettuata prima o durante la TAVI

Answer 7

Esami ematochimici - Emoglobina e piastrine (valutazione rischio emorragico) - Creatinina ed eGFR (valutazione funzione renale → uso mdc e farmaci) - Assetto coagulativo (per anticoagulazione intra-TAVI) PRIMA INTERVENTO: Eparinizzazione sistemica Necessaria per evitare trombosi dell’introduttore o della protesi GUIDA RADIALE: - Introdotta dalla a. radiale → fino alla femorale dx - Permette manovre di controllo emostatico aggiuntivo se fallisce la chiusura. (A PROTEZIONE) La TAVI richiede un’approfondita valutazione anatomica, funzionale e vascolare, → L’Angio-TC è l’esame chiave per stabilire fattibilità e strategia, → Le tecniche di pre-chiusura e protezione radiale riducono il rischio di complicanze emorragiche.

Answer 8

TAVI - (Transcatheter Aortic Valve Implantation) PROCEDURA COMPLETA 1. Anestesia locale o sedazione leggera 2. Accesso percutaneo femorale dx: introduzione di guida metallica fino all’aorta addominale 3. i materiali (cateteri, valvola, palloni) vengono fatti scorrere attraverso l’introduttore femorale 4. La valvola viene posizionata a livello del “virtual basal ring” (VBR): piano virtuale tangente al nadir delle cuspidi aortiche ricorda che il palloncino serve a valvuloplastica preimpianto.

Answer 9

Tipi di protesi valvolare 1. Balloon-expandable: Protesi montata su palloncino gonfiabile; Gonfiaggio → espansione e fissaggio al sito nativo. 2. Self-expandable: Protesi dotata di memoria metallica (es. nitinol); Rilasciata lentamente con sistema a rotellina; Si autoespande quando liberata dal delivery system MONITORAGGIO - L’intero impianto è guidato da fluoroscopia + ecografia transesofagea. Alla fine, si verifica: - Abolizione del gradiente transvalvolare - Corretto posizionamento e assenza di leak paravalvolari Può avvenire tramite protesi autoespandibili o balloon-expandable, a seconda delle caratteristiche anatomiche del paziente

Answer 10

il processo di impianto di una protesi valvolare aortica "Balloon expandable" sfrutta la pressione esterna generata dal gonfiaggio del palloncino per espandere la protesi e migliorare la funzionalità della valvola aortica stenotica.

Answer 11

ricorda che oggi TAVI è standardizzata, facile per tutti. PROTESI AUTOESPANDIBILE - Preparazione protesi - Compressa all’interno del delivery system - Dotata di memoria metallica (es. nitinol) Navigazione - Inserimento tramite a. femorale dx - Avanzamento fino alla valvola aortica stenotica - Sguainamento graduale - Ritiro della guaina esterna → esposizione progressiva della protesi - Espansione automatica Protesi si autoespande gradualmente in modo controllato - Controllo ecografico e fluoroscopico di posizionamento e funzionalità - Rimozione del sistema

Answer 12

Rischi intra-procedurali TAVI - Gradiente residuo post-impianto → rischio di stenosi su stenosi → compromessa durabilità valvolare - Complicanze trombotiche → ictus, embolia sistemica, infarto miocardico. - Sanguinamenti → soprattutto in sede di accesso femorale - Rottura dell’anello aortico → complicanza rara ma grave PRIMA DI FARE TAVI, SI FA UNA CORONOGRAFIA DIAGNOSTICA. - Scopo: escludere stenosi coronariche critiche - Accesso: arteria radiale dx - Introduzione guida angiografica a J → raggiunge piano valvolare → visualizzazione BULBO AORTICO con mezzo iodato. PERCHè? - perchè DURANTE TAVI aumenta rischio infarto acuto se c'è già stenosi. - INOLTRE: l’accesso coronarico per trattarla diventa più complesso, soprattutto con protesi auto-espandibili che possono ostacolare l'accesso agli osti coronarici. Esiti: - Se stenosi coronariche → PTCA prima della TAVI - Se assenza di lesioni → si procede con impianto protesi

Answer 13

ACCESSO 1 – Arteria radiale dx - Catetere Pig-Tail (5F) su guida angiografica - Raggiunge: bulbo aortico - scopo: Angiografia piano valvolare (valutazione anatomia valvolare) Guida visiva per il posizionamento protesi ACCESSO 2 – Arteria femorale dx - Guida metallica rigida + introduttore da 14F - Avanza: a. femorale → aorta addominale → aorta toracica → ventricolo sx Guida = binario per la protesi TAVI Uso di guida Terumo (idrofilica) se vasi tortuosi Se la guida provoca extrasistoli → rischio emi-blocco posteriore sx post-impianto ACCESSO 3 – Vena femorale dx Catetere per pacemaker temporaneo Raggiunge ventricolo dx Funzione: Stimolazione rapida (overdrive pacing) Riduce gittata sistolica → consente impianto protesi stabile (↓ flusso durante gonfiaggio) FASE IMPIANTO TAVI Tutti i cateteri sono convergenti nel bulbo aortico: - Pig-Tail da radiale → guida e controlla piano valvolare - Catetere delivery TAVI da femorale → trasporta la protesi - La guida rigida permette l’avanzamento sicuro della valvola biologica auto-espandibile Tutto il posizionamento avviene sotto controllo ecografico continuo → mai “alla cieca”

Answer 14

dura molto più la chirurgica, la tavi dura solo 4/5 anni. Indicazioni principali - TAVI → pazienti inoperabili o a rischio alto/intermedio - SAVR (chirurgia open) → preferibile nei pazienti giovani, con aspettativa di vita > durata protesi TAVI nei primi 5 anni non ci sono differenze nel follow up tra le due. - anzi, TAVI è persino migliore nel rischio stroke invalidante. - anche se il confronto non è proprio corretto, perchè non sono stessi pz (quelli trattati con chir spesso sono più gravi) ATTENZIONE: - Pazienti sottoposti a TAVI presentano alta mortalità se operati successivamente con SAVR (12–13%) - Al contrario, redo-SAVR dopo precedente SAVR ha mortalità molto più bassa (~3–4%)

Answer 15

- TAVI non è prima scelta in giovani con anatomia non adatta a redo-TAVI e aspettativa > durata protesi In questi casi → approccio SAVR-first - Rischio futuro: pazienti giovani sottoposti precocemente a TAVI → degenerazione protesica → necessità di chirurgia complessa → meno chirurghi esperti disponibili (crisi formativa in cardiochirurgia)

Answer 16

Insufficienza tricuspidalica (IT) - Forma più frequente: secondaria (o funzionale) a patologie che causano sovraccarico di volume, soprattutto stenosi mitralica. INDICAZIONE CHIRURGICA: - se IT è severa - se è lieve/moderata + dilatazione anello.

Answer 17

TRATTAMENTO CHIRURGICO Annuloplastica: riduzione dell’anello valvolare per ripristinare coaptazione. 1. Tecnica di Kay: plicatura del lembo posteriore → valvola bicuspide. 2. Anelli protesici. CLASSIFICAZIONE IT (per causa) - Primarie: patologie strutturali (reumatica, trauma, degenerativa, prolasso). - Secondarie: dilatazione anulare per sovraccarico dx. - Progressione: da moderata a severa in 20-25 anni se non trattata. Nuova stadiazione (5 stadi): (per severità) - IT moderata - IT severa + dilatazione atriale - IT severa + dilatazione ventricolare - IT severa con disfunzione ventricolo dx - IT irreversibile con ventricolo dx più grande del sx

Answer 18

ANELLI PROTESICI: - Flessibili: adattabili, forma variabile; - Semirigidi: preformati, tridimensionali. Entrambi incompleti: non coinvolgono anello ventricolare per evitare blocchi AV → pacemaker. TETHERING DEFINIZIONE: - I lembi non riescono più a coaptarsi (chiudersi correttamente), causando rigurgito (insufficienza) valvolare anche se i lembi in sé sono anatomicamente normali. - tipico dell’insufficienza mitralica o tricuspidalica secondaria (funzionale). - Indica una condizione strutturale del cuore sottostante, non della valvola in sé. SOLUZIONE - in caso di tethering moderato, si può fare anuloplastica (restringimento) - se è severo, le riparazioni valvolari semplici falliscono facilmente, e può essere necessaria la sostituzione valvolare (con biologica)

Answer 19

Tecnica di Kay = annuloplastica chirurgica per insufficienza tricuspidalica: - Plicatura del lembo posteriore della valvola tricuspide. - Riduce la circonferenza dell’anello. - Trasforma la tricuspide in valvola bicuspide (rimangono solo i lembi anteriore e settale) - Obiettivo: migliorare la coaptazione e ridurre il rigurgito o questa o si aggiunge anello protesico.

Answer 20

Attenzione clinica - Pazienti con IT rispondono bene ai diuretici → rischio sottotrattamento chirurgico → progresso silente della disfunzione dx. Dopo intervento riuscito, il ventricolo dx riduce dimensioni (ritorna a 1/3 del sx) per scarico del volume SOSTITUZIONE IT IN ICD O PM - Nei pz con pacemaker (PM) defibrillatori impiantabili (ICD), l’elettrocatetere del dispositivo attraversa la valvola tricuspide per raggiungere il ventricolo destro (peggiorando o causando IT) SORGONO DIFFICOLTA - Idealmente, si tenta di mobilizzare il catetere (cioè spostarlo) in modo da posizionarlo in una commissura (il punto di giunzione tra due lembi valvolari), dove dà meno fastidio alla chiusura della valvola. - Se non è possibile spostare il catetere in modo sicuro o stabile (ad esempio per l'anatomia del paziente o la rigidità del filo), allora si procede in modo chirurgico alternativo: 1. Si esegue un'incisione controllata del lembo posteriore della valvola tricuspide. 2. Si inserisce il catetere alla base del lembo inciso, fissandolo lì. 3. In questo modo, si preserva la funzione della valvola e si evita di danneggiarla durante la procedura. Questo tipo di approccio è delicato ma necessario per preservare sia la funzionalità del dispositivo cardiaco, sia la competenza valvolare, evitando il rischio di peggiorare l'insufficienza tricuspidalica.

Answer 21

Classificazione MCV - MCV congenite: malformazioni anatomiche del cuore o dei grossi vasi sviluppatesi tra 18° giorno e 8a settimana fetale. - MCV acquisite: alterazioni cardiovascolari insorte dopo la nascita, spesso per cause infettive, infiammatorie o nutrizionali. CLASSIFICAZIONE ANATOMO-FUNZIONALE COMUNICAZIONI ANOMALE - ASD (difetto setto interatriale) - VSD (difetto setto interventricolare) - AVSD (canale atrioventricolare comune) OSTRUZIONI - Stenosi polmonare (SP) - Stenosi aortica (SAO) - Ventricolo destro bicamerale (VDBC) COMUNICAZIONE + OSTRUZIONE - Tetralogia di Fallot (TOF) = VSD + stenosi polmonare + aorta a cavaliere + ipertrofia ventricolo dx CONNESSIONI ANOMALE TRA CAMERE - Trasposizione delle grandi arterie (TGA): aorta da VD, polmonare da VS - Discordanza atrio-ventricolo-arteriosa (trasposizione congenitamente corretta) ASSENZA/INCOMPLETEZZA STRUTTURE - Truncus arteriosus - Cuore sinistro ipoplasico - Atresie mitraliche/aortiche

Answer 22

MCV CONGENITE - Incidenza globale: 8–10 casi ogni 1000 nati vivi (≈1%). - In Italia: 3000–3500 neonati affetti/anno. Nel mondo: 700.000–1.500.000 neonati/anno affetti. Prevalenza totale stimata: 5 milioni di bambini viventi affetti (inclusi i casi degli anni precedenti). Gravità e impatto - Prima causa di morte tra tutte le patologie congenite. prima causa assoluta di mortalità infantile. Disparità globali nell’accesso alle cure - Africa: es. Camerun (24 mln abitanti) → solo 1 centro cardiochirurgico. - Europa: 700 mln abitanti → 500 centri cardiochirurgici. TERAPIA: - 80% dei casi: 1 solo intervento chirurgico è sufficiente per recupero completo funzionale (qualità e durata di vita).

Answer 23

in un 80% delle MCV (malattie cardiovascolari) congenite si risolve con 1 chir. CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA - AUMENTO FLUSSO POLMONARE (shunt sx→dx): VSD, ASD, PDA, Truncus arteriosus - DIMINUZIONE FLUSSO POLMONARE (shunt dx→sx) - cianosi ed ipossiemia. - OSTRUZIONI ISOLATE (sistemiche o polmonari): stenosi aortica, coartazione aortica (COA), sindrome cuore sinistro ipoplasico. - Spesso dipendenti dal dotto arterioso per la sopravvivenza neonatale - CIRCOLAZIONE IN PARALLELO: trasposizione grandi arterie (TGA): due circuiti separati Sopravvivenza dipendente da shunt o dotto arterioso pervio Chirurgia: switch arterioso precoce

Answer 24

3 PRINCIPI FISIOPATOLOGICI CHIAVE 1. Shunt: flusso da camera a pressione maggiore a minore (es. AS → AD) 2. Resistenze vascolari: sistemiche > polmonari (≈ 4:1) 3. Pressioni intracardiache: - AD ≈ 4 mmHg, 75% saturazione - VD ≈ 25/0 mmHg, 75% - AS ≈ 6 mmHg, 95–100% - VS ≈ 100/70 mmHg, 95–100% STRATEGIA CHIRURGICA - Palliativa: garantisce sopravvivenza temporanea (es. shunt sistemico-polmonare) - Correttiva: ripristina l’anatomia normale o la emodinamica funzionale