13 Flashcards
sanguinamenti in ipertensione polmonare grave patogenesi + cosa non bisogna fare?
Sanguinamenti e circolazione polmonare
📌 Patogenesi sanguinamenti:
- Malattia vascolare polmonare → circolo funzionale compromesso → ipertrofia arterie bronchiali → rischio rottura e sanguinamento.
DA EVITARE
- Broncoscopia controindicata (rischio elevato e inefficace).
- Migliore gestione con embolizzazione selettiva (radiologia interventistica).
Salasso = solo in casi selezionati di iperviscosità sintomatica.
Ossigenoterapia = utile solo per migliorare i sintomi, non risolve il problema di base (shunt).
PFO quando è più rischioso? + diagnosi + procedura per intero
forame ovale pervio. più pericoloso se associato a malformazioni disposizione venosa arti inferiori - associata a rischio trombi, dato che questi così possono bypassare polmoni e finire in sistemico - ictus o TIA.
Diagnosi PFO
📌 Ecocolordoppler transcranico con bubble test → positivo se bolle passano da atrio destro a sinistro.
📌 Ecocardiogramma transesofageo → visualizza direttamente il tunnel e le fenestrature.
Procedura di chiusura PFO — Dettagli tecnici:
- Si utilizza guida coronarica flessibile (BMW) per attraversare tunnel (difficile)
- Predilatazione del tunnel con palloncino coronarico.
- Avanzamento catetere 4 French idrofilico per ridurre attrito.
- Sostituzione guida con guida Stiff per maggiore supporto.
Device di chiusura:
- Protesi a doppio disco (uno atrio sinistro, uno atrio destro) senza parte centrale (non c’è “buco” vero e proprio).
- Meccanismo: sistema a pinza → comprime septum primum su septum secundum.
📌 Endotelizzazione:
La chiusura vera avviene nel tempo grazie alla crescita di tessuto (fibrosi) sulla protesi.
test di sicurezza dopo operazione di chiusura forame ovale pervio
Test di sicurezza:
- Bubble test finale → assenza di passaggio bolle = successo procedura.
Motivo uso bubble test (non color Doppler):
- Color Doppler rileva solo flussi significativi.
- Bubble test rileva anche passaggi minimi (essenziale per rischio tromboembolico).
procedura di chiusura PFO
Procedura di chiusura PFO
📌 Obiettivo:
- Chiudere un “tunnel” (non un vero buco) tra i due atri per impedire passaggio di trombi da destra a sinistra (embolia paradossa).
📌 Anatomia del PFO:
- Formato da due lembi sovrapposti: septum primum (sottile) e septum secundum (spesso).
- Il tunnel è lungo e spesso poco compliante (rigido).
- Difficoltà tecnica: non è un foro aperto ma una fessura chiusa che si può aprire transitoriamente (es. con Valsalva).
PROCEDURA
📌 Attraversamento del tunnel:
- Catetere standard non passa facilmente per rigidità del tunnel.
- Si usa una guida coronarica flessibile (BMW) perché sottile e molto manovrabile.
📌 Predilatazione:
- Per allargare delicatamente il tunnel si introduce un palloncino coronarico che viene gonfiato.
- Scopo: facilitare il passaggio dei dispositivi successivi evitando traumi.
📌 Avanzamento catetere:
- Catetere 4 French (diametro piccolo) e idrofilico (scivola meglio).
- Serve a far passare un filo guida stabile nel sistema venoso polmonare.
📌 Sostituzione guida:
- Si cambia la guida flessibile con una guida Stiff (più rigida) per avere maggiore supporto nell’avanzare il sistema di delivery (dispositivo di chiusura).
📌 Struttura del device di chiusura:
- Doppio disco:
- Disco atrio sinistro: si appoggia alla parete sinistra del setto.
- Disco atrio destro: si appoggia alla parete destra del setto.
- Non ha parte centrale cilindrica (non serve colmare un buco).
📌 Sistema a pinza: i due dischi “schiacciano” i lembi del setto (septum primum e secundum) l’uno sull’altro, chiudendo meccanicamente il tunnel.
📌 Endotelizzazione — Chiusura definitiva
- La protesi fa da supporto iniziale.
- Progressivamente il corpo ricopre la protesi con tessuto fibroso (fibrosi laminare).
- Questo processo sigilla completamente il tunnel nel tempo.
bubble test
📌 Bubble test:
- Viene iniettata soluzione salina agitata con microbolle.
- Se non si osservano bolle passare in atrio sinistro → conferma successo procedura.
- PIù UTILE del color doppler perchè permette di vedere micro-shunt.
2 tipi di insufficienza mitralica + 3 motivi per cui non si chiude anello
Classificazione insufficienza mitralica
- Degenerativa (organica / primaria): Lesione strutturale dei lembi valvolari (rottura, prolasso, calcificazione).
- Funzionale (secondaria): Valvola sana. alterazione anello valvolare o del ventricolo o atrio. (infarto o sovraccarico o rimodellamento).
I lembi non si chiudono per:
1. Dilatazione dell’anello.
2. Dislocazione dei muscoli papillari.
3. Tethering (trazione) delle corde tendinee.
3 cause di insufficienza mitralica secondaria
insufficienza mitralica secondaria
📌 Post-ischemica:
- Infarto parete inferiore/posteriore → assottigliamento parete → spostamento muscoli papillari → trazione lembi → rigurgito.
📌 Cardiomiopatia dilatativa:
- Rimodellamento globale del ventricolo sinistro.
- Sfericizzazione del ventricolo.
- Tethering simmetrico di entrambi i lembi.
📌 Funzionale atriale:
- Rimodellamento atrio sinistro (es. fibrillazione atriale cronica).
- Dilatazione anello valvolare.
- Insufficienza per mancata coaptazione dei lembi.
intervento per la mitrale percutaneo indicazioni + procedura (2 step) +
intervento per la mitrale percutaneo
📌 indicazioni:
- Evitare chirurgia tradizionale in pazienti ad alto rischio operatorio.
- Pazienti con ventricolo danneggiato e compromesso post-infarto.
📌 Procedura:
- Accesso femorale (gamba).
- Posizionamento di device (clip o sistemi dedicati) che avvicinano i lembi valvolari e migliorano la coaptazione.
📌 Vantaggi riparazione percutanea
- Riduzione rischio operatorio.
- Nessuna necessità di circolazione extracorporea.
- Applicabile in pazienti non operabili per chirurgia standard.
TEER + differenza con TAVI /// tecnica di TEER
Procedura TEER
- Riparazione percutanea della valvola mitrale senza chirurgia aperta.
- la TAVI la sostituisce proprio, la TEER ripara.
Tecnica: “Edge-to-Edge Repair” → unisce i lembi anteriore e posteriore della valvola al centro, creando due piccoli orifizi laterali invece di uno grande.
- si inserisce un clip tramite catetere percutaneo.
Funzionamento prolasso mitralico + quali sono i vantaggi della TEER
FUNZIONAMENTO PROLASSO
📌 In caso di prolasso:
- Lembo anteriore risale sopra il piano valvolare.
- Lembo posteriore rimane fisso.
La clip forza i lembi a stare uniti → impedisce risalita del lembo anteriore → chiusura efficace della valvola.
Vantaggi TEER
- Procedura mininvasiva (catetere da vena femorale).
- Nessuna apertura del torace.
- Evita circolazione extracorporea.
- Indicata in pazienti ad alto rischio chirurgico.
- Tecnica semplice ma estremamente efficace anche a distanza di 30 anni.
limite principale della TEER
Limite principale TEER (Edge-to-Edge Repair)
LIMITE
Attualmente agisce solo sui lembi (pinzatura con clip).
- Non corregge la dilatazione dell’anello valvolare (anuloplastica non fattibile per via percutanea).
- Quindi: “riparazione a metà” → funziona meglio in fasi precoci.
risultati della terapia chirurgica mitralica riparativa
Ricorrenza rigurgito mitralico significativo:
- 50% dopo 2 anni.
- Fino a 80% dopo 3-5 anni.
Perché? Perché riparare una valvola normale in un ventricolo molto malato è poco efficace.
2 cose che si fanno in chir mitralica classica /// passaggi tecnici mitral clip
Nella chirurgia mitralica classica → la riparazione completa prevede:
- Intervento sui lembi valvolari.
- Anuloplastica (riduzione diametro anello mitralico dilatato).
IN TECNICA TEER, si usa mitraClip.
Passaggi tecnici
- Accesso dalla vena femorale.
- Avanzamento catetere fino al cuore destro.
- Puntura trans-settale per passare dall’atrio destro all’atrio sinistro.
- Inserimento del delivery system attraverso il setto interatriale.
- Posizionamento della clip tra i lembi della valvola mitrale.
- Chiusura della clip → avvicinamento dei lembi → riduzione rigurgito.
in quali pz funziona bene la TEER? + mitralCLIP e TMVR
- TEER funziona bene se ventricolo poco rimodellato.
- Scarso risultato in ventricolo molto dilatato e scompensato.
Alternative attuali — Percutanee
1. MitraClip: Replica percutanea della tecnica Alfieri; Due braccia che catturano i lembi valvolari → pinzatura → creazione doppio orifizio laterale.
- TMVR (Transcatheter Mitral Valve Replacement): Impianto percutaneo di una valvola protesica all’interno della valvola mitrale nativa.
cosa se fallisce clip? /// farmaco che il pz con meccanica dovrà prendere a vita? /// procedura chir (2 accessi + step)
la TEER (tecnica edge-to-edge) funziona meglio con ventricolo poco dilatato e con disfunzione secondaria lieve.
tenere presente che un pò di rigurcito potrà esserci, ma se fallisce proprio allora si opta per chir (se possibile) - che sarà riparativa o sostitutiva.
il pz prenderà a vita il warfarin.
- si fa nei giovani.
- la meccanica nei vecchi.
PROCEDURA CHIRURGICA
Accesso:
- Sternotomia → apertura completa.
- Mini-toracotomia → taglio laterale ridotto.
Procedura:
- Cuore fermo → circolazione extracorporea.
- Rimozione parziale o totale della valvola nativa.
- Sutura della protesi sull’anello con rinforzo (pledget).
- Evacuazione aria (vent) per evitare embolia gassosa.
criteri di scelta biologica o meccanica + 2 tipi di chir mitralica
ricorda, mitral clip è il device, la TEER è la tecnica.
CRITERI DI SCELTA:
- età, aspettativa di vita, rischio trombotico e necessità di anticoagulazione.
Terapia chirurgica della valvola mitrale
- Riparazione valvolare
- migliori risultati a lungo termine se possibile.
- Richiede maggiore esperienza chirurgica. - Sostituzione valvolare
- Scelta quando la valvola è non riparabile.
- Procedura standard eseguibile ovunque.
TMVR
Approccio transcatetere (TMVR)
- No apertura torace.
- No arresto cardiaco.
- Solo per pazienti inoperabili o ad alto rischio.
- Risultati inferiori rispetto alla chirurgia standard.
perchè la riparazione è meglio della sostituzione? + quale dopo 25 anni la cosa più probabile che può succedere in caso di riparazione?
- Migliore funzione ventricolare sx post-intervento e Minor danno da procedura.
- Nessuna complicanza legata a protesi
- Evita terapia anticoagulante cronica (protesi meccanica).
- Mortalità operatoria minore (in sostituzione 5%)
- Migliore sopravvivenza a lungo termine
📌 Riparazione mitralica — Gold standard
- Indicazione prioritaria nell’insufficienza mitralica degenerativa (anche in età avanzata).
- Richiede aspettativa di risultati duraturi.
DOPO 25 ANNI
- fibrillazione atriale: 40%
- ins. tricuspidalica significativa: 30%.
- basso rischio endocardite ed embolie.
3 varianti morfologiche della degenerazione mitralica
Varianti morfologiche — Evoluzione crescente di gravità
- FED (Fibroelastico Deficiency)
- Corda rotta singola.
- Lembi sottili, trasparenti.
. - FED+
- Due corde rotte.
- Lembo posteriore ingrandito rispetto a FED semplice.
. - Malattia di Barlow
- Forma estrema di degenerazione mixomatosa.
- Valvola ispessita e deformata a “cavolfiore” o “paracadute”.
- Corde troppo lunghe e lembi troppo lunghi.
- Alta associazione con aritmie ventricolari.
3 cause di disfunzione endoteliale /// fibrous cap
- iperglicemia (diabete)
- dislipidemia (LDL)
- insulino resistenza: ridotto ossido nitrico
DISFUNZIONE ENDOTELIALE, insieme a deposizione LDL ed infiammazione è chiave nella formazione placca.
la tonaca media contiene le m. lisce.
FIBROUS CAP: m. lisce e connettivo (collagene IV) - si valuta in base a spessore - se è spesso porta riduzione flusso.
come è fatta la placca instabile /// 3 fattori non modificabili di rischio ateroma
L’insufficienza mitralica degenerativa evolve in quadri progressivamente più complessi (da FED a Barlow).
placca instabile: capsula sottile, poche m. lisce, tante infiammatorie (che modificano il cap rompendola).
- si distinguono già dalla TC.
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
- età (nelle donne 10 anni dopo, protette da estrogeni)
- sesso (uomini)
- anamnesi famigliare positiva (parente con STEMI sotto i 65 anni)
sex specific risk e risk non riconosciuti in rischio coronarico cronico
- meno pausa precose
- diabete gestionale
- ipertensione in gravidanza
- parto pretermine
- sindrome ovaio policistico
non riconosciuti:
- psicosociale
- violenza domestica
- bassa conoscenza a riguardo
cosa si forma prima dell’ateroma + fasi di formazione
i fatty strieks o strie lipidiche:
sono accumulo di cell infiammatorie sotto endotelio. vengono chiamate così perchè ad osservarle sono striscie gialle intercalate tra il bianco della tonaca intima. nei giovani si risolvono da soli.
COME SI FORMANO?
1. Danno endoteliale: ipertensione, fumo, ipercolesterolemia → aumentata permeabilità endoteliale → ingresso LDL nello spazio subendoteliale.
2. Ossidazione LDL: da ROS (radicali liberi), metalli, enzimi locali.
3. Richiamo monociti: Endotelio attivato esprime molecole di adesione (VCAM-1, ICAM-1) → Trasformazione in macrofagi
4. macrofagi → esprimono recettori scavenger → fagocitano oxLDL.
5. Formazione foam cells: Macrofafo pieno di lipidi non degradabili → foam cell (citoplasma schiumoso per i vacuoli lipidici).
6. Accumulo: Le foam cells si accumulano sotto l’endotelio → formano strie lipidiche → lesione aterosclerotica iniziale.
ipercolesterolemia er sindorme coronarica /// ischemia silente si vede ad ECG?
ricorda che aterosclerosi è alterazione focale.
IPERCOLESTEROLEMIA
- porta ad attivazione focale dell’endotelio dato da ossidazione di LDL.
- mediatori infiammatori inducono incapsulamento LDL in macrofagi ed espressione VCAM1 (tipico ipercolesterolemia).
ischemia silente (sindrome coronarica cronica) si vede all’ECG si vede con st sottoslivellato e T invertita.
- si ha anche angina stabile con cronica: dolore pressorio; si chiama stabile perchè si ha solo in caso di sforzo fisico.
