Les troubles de miction Flashcards
Quelle est la fonction normale de la vessie?
→ emmagasiner l’urine à basse pression
→ vidanger son contenu a un moment approprié
Qu’est-ce qui permet un bon contrôle de la vessie?
→ les voies nerveuse
→ des structures musculaires
Que sont les deux principaux troubles de la miction?
→ trouble de la vidange
→ trouble de remplissage
Au point de vue clinique, quelles sont les problématiques les plus importantes lorsqu’on parle de trouble mictionnel?
→ hypertrophie prostatique bénigne
→ incontinence
→ hyperactivité vésicale
Comment fonctionne normalement la vessie lors de sa phase de remplissage?
Elle accumule l’urine à basse pression et nous donne une sensation de plénitude normale
Le col vésical demeure fermé même s’il y a une certaine pression dessus
La vessie se contracte pas sans qu’on le veuille
Comment fonctionne normalement la vessie lors de sa phase de miction?
Les fibres musculaires lisses de la vessie se contracte de façon coordonée, avec une durée et magnitude adéquate
Il y a une ouverture coordonées des mécanismes sphinctériens (interne et externe strié)
Il ne doit pas y avoir d’obstruction
Que sont les composantes nerveuses essentielle pour un bon fonctionnement de la vessie ?
→ cortex frontal
→ centre protubérantiel
→ moelle épinière
→ nerfs périphériques
Que sont les composantes musculaires essentielles pour un bon fonctionnement de la vessie?
→ Vessie (detrusor)
→ sphincter interne
→ sphincter externe
Pourquoi les hommes ont-ils moins de risque d’incontinence?
1) L’urètre de l’homme est protégée par la prostate, ce qui la resserre un peu (zone riche en alpha adrénergique) **mais ca px être une cause d’obstruction qu’il n’y a pas chez la femme
2) Il n’y a pas d’orifice vaginal, qui favorise la faiblesse du périnée et altère le support urétral, favorisant l’incontinence
3) l’urètre est plus courte chez la femme
4) La femme subit des traumatismes obstétricaux (qui peuvent briser des terminaisons nerveuses et déchirer des muscles)
Les hommes sont donc plus à risque de quelle problématique?
et les femmes?
H : obstruction
F : incontinence
Le remplissage vésical et la miction sont contrôlés par quels systèmes nerveux?
→ sympathique
→ parasympathique
→ somatique
Quels centre coordone et controle le moment d’action des différents éléments du syst. urinaire?
centre supra-médullaire
Quelles structures sont sollicitées par le centre supra médullaire?
Cortex frontal
→ centre de l’inhibition volontaire de la miction
→ controle la contraction/relaxation du sphincter externe
Centre pontique de la miction au niveau de la protubérance
→ centre de la coordination entre la vessie et les sphincters
Quel est donc le rôle du cortex frontal?
Il comprend le centre frontal detrusorien et le centre frontal sphincter striée
Il assure une inhibition des contractions de la vessie en activant le système nerveux.
Si le cortez frontal fonctionnait pas, la vessie pourrait se contracter au moindre remplissage pis on pisserais partout
Quel est le rôle du centre de la coordination pontine?
Il controle la miction de façon adéquate
Il relache les sphincters et contracte la vessie dans une coordination spécifique pr ne pas avoir ce qu’on appelle de la
dyssynergie vésico-sphinctérienne
Quel est le rôle de la moelle épinière ?
Le relais nerveux entre les centres cérébraux (cortex et protubérance) ET les systèmes nerveux périphériques
Le système nerveux autonome comprend..
→ syst. nerveux sympathique
→ syst. nerveux parasympathique
Quel est le role du syst. nerveux sympathique?
→ role dans la phase de remplissage vésical
→ stimule la résistance urétrale (sphincter interne) en stimulant les récepteurs alpha
→ relache le muscle détrusor en stimulant les récepteurs beta
→ inhibe le parasympatique pendant le replissage
→ agit via les nerfs T10 à T12 et les nerfs hypogastriques
Quel est le role du syst. nerveux parasympathique?
→ role dans la phase mictionnelle
→ stimule la contraction du détrusor
→ via les nerfs pelviens/sacré S2-S3-S4
Quelle information transmet le syst. sympathique au cortex?
Parasympathique?
sympathique
→ toucher
→ dlr
→ t°
parasympathique
→ envie de pipi
Quelle est le role du système nerveux somatique?
La contraction des muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant le replissage et leur relachement ACTIF pendant la miction
→ via les nerfs S2-S3-S4
Le systeme nerveux somatique a un autre role, lequel?
C’est le relachement volontaire du sphincter externe qui va enclencher l’inhibition du syst. sympathique et enclencher le syst. parasympathique pr pouvoir uriner
Au contraire, la contraction du sphincter externe enclenche le syst. sympathique et inhibe le syst. parasympathique pr qu’on puisse retenir notre pipi et se remplir
tout ca est acquis pendant lenfance
So en bref, comment le syst. nerveux périphérique controle le remplissage vésical?
Activation des nerfs honteux (somatique)
→ contraction du sphincter externe
Activation des nerfs sympathiques
→ contraction du sphincter interne
→ inhibition du détrusor
Inhibition des nerfs parasympathiques
→ pas de contraction du détrusor
Comment le syst. nerveux périphérique controle-t-il la vidange vésicale?
Inhibition des nerfs honteux
→ relachement du sphincter externe
Inhibition des nerfs sympathiques
→ relachement du sphincter interne
→ pu d’inhibition du détrusor
Activation des nerfs parasympathiques
→ contraction soutenue du détrusor
So, si on résume, au niveau du système nerveux, qui fait quoi?
cortex frontal: inhibition
protubérante: coordination sphincter-vessie
sympathique: remplissage
parasympathique: vidange
somatique: controle social en association avec le cortex
On dit que quand la vessie est pleine, le cerveau reçoit un besoin d’uriner. Qu’est-ce qui envoie ce signal au cerveau?
l’étirement des fibres du détrusor. On va donc avoir envie de pipi mais comme c’est nous même qui initions volontairement la miction, on peut garder cette envie pour un moment approprié
Qu’arrive-t-il si on arrête la miction en plein pendant son moment?
on inverse les systemes nerveux en fct. on set back le syst. sympathique activé et on inactive la parasympathique
Quelles sont les 2 catégories des symptomes du bas appareil urinaires (SBAU) ?
→ symptomes de remplissage
→ symptomes de vidange
Que sont les symptomes du remplissage (irritatifs)?
Des symptomes qui interfère avec la phase de remplissage
→ Pollakiurie (augmentation de la fréquence mictionnelle pendant le jr, > 8x par jour)
→ Nycturie (besoin d’uriner réveillant le patient, > 1 fois par nuit)
→ Urgenturie (envie fkg urgente d’uriner)
→ Incontinence urinaire (fuite involontaire d’urine)
Que sont les symptomes de vidange (obstructifs)?
Des symptomes qui interfèrent avec la phase de vidange
→ Jet urinaire faible (diminution du débit urinaire)
→ Jet hésitant (retard ou difficulté à initier la miction)
→ Miction par poussée (tu pousse avec tes abdo)
*post-mictionnelle
→ Gouttes terminales
→ Sensation de vidange incomplète
La classification fonctionnelle de Wein classe les troubles mictionnelles en 4 cases. Que sont ces cases?
1) Trouble du remplissage d’origine vésicale
2) Trouble du remplissage d’origine infra-vésicale (prostate, urètre)
3) Trouble de la vidange d’origine vésicale
4) Trouble de la vidange d’origine infra-vésicale
Que peuvent être des troubles de remplissage d’origine vésicale?
Dans le fond c’est si la vessie est un mauvais réservoir. So on a
1) Hyperactivité vésicale
→ idiopathique
→ neurologique (AVC, SEP, trauma, moelle)
→ Infection ou inflammation
2) Non compliance de la vessie
→ radiothérapie
→ fibrose
Que peuvent être des troubles de remplissage d’origine infra-vésicale?
C’est que les sphincters sont incompétents
Incontinence d’effort
→ hypermotilité de l’urètre
→ incompérence sphinctérienne (post chx, idiopathique)
Que peuvent être des troubles de la vidange d’origine vésicale?
C’est pcq la vessie est pu capable de propulser l’urine out
Hypocontractilité de la vessie
→ neurologique (DM, SEP, post-chx pelvienne)
→ myogénique (fibrose, obstruction vésicale chronique, Rx anticholinergique)
Que peuvent être des troubles de la vidange d’origine infra-vésicale?
C’est qu’il y a une obstruction sous la vessie
1) obstruction anatomique
→ sténose de l’urètre, HBP, grosse cystocèle, gros cancer de la prostate, fécalome
2) Neurologique
→ dyssynergie vésico-sphinctérienne, SEP, trauma, moelle
Quelles sont des caractéristiques de l’hyperactivité vésicale?
→ C’est des contractions involontaires, donc non modulées par le cortex frontal
→ Souvent secondaire à AVC, ou une atteinte des propriétés élastiques de la vessie
→ Accompagne souvent SEP, trauma médullaire
→ Peut être idiopathique (pas de trouble neurologique)
Qu’est-ce qui peut être une conséquence de trouble de remplissage?
Incontinence ou urgence urinaires
Quels sont les conseils que l’on devrait donner à des patients qui se présentent pour trouble de remplissage d’origine vésicale (surtout idiopathique)?
1) Changer les habitudes de vie
→ limiter les apports liquidiens
→ éviter les aliments irritants pr la vessie (thé, chocolat, café, alcool, épice)
2) Rééducation du plancher pelvien
→ améliorer la musculature par des exercices de Kegel
3) Rééducation vésicale
→ pour améliorer la capacité de la vessie et réduire la fréquence des mictions
→ se retenir plus longtemps entre deux mictions
Quels sont les traitements pharmacologiques d’un trouble de remplissage d’origine vésicale?
1) Anticholinergiques
→ diminuent la contractilité vésicale
→ diminue le tonus du détrusor
→ ex: oxybutinine, toltérodine, solifénacine
2) Antibiotiques
→ si c’est du a une cystite aigue ou chronique
Quels sont les traitements chirurgicaux pouvant être offert lors d’un trouble de remplissage d’origine vésicale?
1) Botox
→ ds le détrusor pr le paralyser pendant 6-9 mois
2) Entérocystoplastie
→ agrandir la vessie avec un segment de l’intestin
→ permet aussi une certaine dénervation du muscle vésical
→ plus utilisé pr les étiologies neurologiques ou congénitale
3) Neuromodulation
→ si ca résiste tout de même
→ on installe des électrodes spécifique aux nerfs sacrés S2-S3-S4
→ ca envoie des influx electriques pr perturber ou modifier les influx recus par la vessie
Il arrive parfois que l’hyperactivité vésicale soit idiopathique. Quelle est l’épidémiologie de cette pathologie?
c’est un problème vraiment courant
environ 30% des femmes de plus de 40 ans sont atteinte
F > H
Quels seront les symptomes d’hyperactivité vésicale idiopathique?
Pollakiurie
Urgenturie +/- incontinence
Tout ca causé par une contraction involontaire de la vessie
Quand on pense à une hyperactivité vésicale idiopathique, quels devraient être nos diagnostics différentiels?
1) Hyperactivité d’origine neurologique
→ faire un e/p pour savoir
2) Infection urinaire
→ SMU/DCA
3) Néoplasie de la vessie
→ cytoscopie et cytologie
→ tu penses à ca si ca réponds pas au traitement ou si il y a une hématurie associée (s’il y a pas d’hématurie, c’est presque impossible qu’il y ait un cancer)
Quel est le traitement pour une hyperactivité vésicale idiopathique?
Éviter les irritants
Rééduquer la vessie et faire les exercices de Kegel
Prendre des anticholinergiques et agoniste Beta 3
Si tout ca ca marche pas, il faut réévaluer le diagnostic
→ faire un bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie, IRM
→ Faire des traitements plus invasifs (botox, neuromodulation)
Quelle est la principale étiologie de trouble du remplissage infra vésical chez la femme?
Hypermobilité
→ faiblesse des tissus de support
→ grossesse, chx pelvienne
→ faiblesse de la musculature pelvienne
*+++ par faiblesse des tissus de support, arrive pas vrm chez l’homme a moins qu’il ait eux une chx prostatique où le sphincter interne aurait été décalissé pis le sphincter externe px pu tout garder en dedans, a cause d’une atrophie, fibrose, etc
Quelle est la principale étiologie du trouble du remplissage infra vésicale chez l’homme?
Post chirurgical
→ Incompétence sphinctérienne
→ Prostactectomie
→ Résection endoscopique de la prostate
Quels sont les symptomes d’un trouble de remplissage infra-vésical?
Incontinence urinaire d'effort, souvent qd il y a une augmentation de la pression intra-abdominale → toux → éternuement → rire → exercices physique
Pollakiurie
→ plus une adaptation pr éviter les incontinences
Quels conseils devraient-on donner à un patient qui se présente pour trouble de remplissage infra-vésical?
Changer ses habitudes de vies
→ arrêter de fumer pr diminuer la toux
Perdre du poids
→ diminue la force transmise sur la vessie lors d’un valsalva
Qu’est-ce que la “rééducation péritonéale” ? À quoi sert-elle?
C’est de renforcir la musculature striée du périnée, ce qui va augmenter la résistance urétrale.
Px se faire seul ou avec un physio
Ca px guérir ou au moins améliorer la condition du patient. Si ca fonctionne fuckall y va falloir placer un dispositif pr récolter l’urine ou placer une sonde à demeure
Quelle technique est utilisée pour la rééducation péritonéale?
→ biofeedback
→ électrostimulation
→ exercices de contraction (dont kegel)
Quels sont les traitements pharmacologiques d’un trouble de remplissage infra-vésical?
Stimulants alpha-adrénergique
→ augmente la résistance du col vésical et de l’urètre
→ peu efficace so vrm pas bcp utilisée
Quel est le traitement mécanique d’un trouble de remplissage infra-vésical?
Le traitement chirurgical?
Mécanique:
→ pince pénienne (chez l’homme), c’est comme une pince que tu met sur les sac de chips, mais tu mets ca sur le pen du gars
Chirurgical
→ Urétropexie (tu replaces l’urètre à sa position anatomique normale et la supporte postérieurement)
→ Sphincter artificiel
Quelles sont les principales étiologies d’un trouble de la vidange d’origine vésicale?
1) Neurologique → Diabete mellitus chronique → SEP → Hernie discale avec compression de la queue de cheval → Post chx pelvienne → Rx avec effet anticholinergique
2) Myogénique
→ Vessie décompensée (obstruction chronique)
→ Fibrose
Comment fonctionne un peu un trouble de la vidange vesicale?
c’est que la vessie est hypochontractile ou meme acontractile, so l’urine est pas projetée en dehors
Ca px être pcq les nerfs qui enclenche la contraction sont abimés ou pcq le détrusor lui même a été trop étiré et est brisé
Que sont les symptomes d’un trouble de la vidange vésicale?
→ Jet urinaire faible → Jet hésitant, difficulté d'amorce → Miction par poussée abdominale → Sensation de vidange vésicale incomplète (tu px uriner mais tu te vide jamais complètement) → Incontinence urinaire par regorgement
Existe-t-il un traitement efficace pr améliorer la contractilité de la vessie?
Non pas vrm
Quels conseils donne-t-on a un patient qui présente un trouble de la vidange vésicale?
Éviter ou traiter la constipation
→ manger des fibres
→ bien s’hydrater
→ rx
Éviter la surdistention vésicale
→ avoir des mictions régulières
→ éviter les excès d’alcool
Quels sont les “traitements” utilisés pr traiter un trouble de vidange d’origine vésicale then?
1) compression externe
→ valsalva ou poussée sus-pubienne manuelle
2) pharmacologique
→ agents parasympathicomimétique, mais vrm pas tlm efficace et donnent bcp d’effet secondaire. So on les utilise presque pas
3) Mécanique
→ sonde à demeure ou cathétérisme intermittent
Quelles sont les principales étiologies d’un trouble de vidange infra-vésical?
1) Anatomique → obstruction prostatitque (HBP) → sténose de l'urètre (post traumatique) → prolapsus vésical important (cystocèle), la vessie s'exteriorise par le vagin → fécalome
2) Neurologique
→ Dyssynergie vésico-sphinctérienne
→ Trauma de la moelle (qui cause une dyssinergie)
→ SEP
Que sont les symptomes d’un trouble de vidange infra-vésical?
Ils sont vrm peu spécifique tho!! genre ils permettent pas de dire si c’est vésical ou infra vésical
→ Jet urinaire faible → Jet hésitant, difficulté d'amorce → Miction par poussée abdominale → Sensation de vidange incomplète → Incontinence urinaire par regorgement
Quels conseils devrait-on donner à un patient qui a un trouble de la vidange infra-vésical?
→ éviter/traiter la constipation
→ éviter la surdistention vésicale
→ on px diminuer les résistances infra-vésicale par des traitement pharmacologique ou chirurgicaux
Quels sont les traitements pharmacologique et chirurgicaux qui peuvent diminuer les résistances infra-vésicales?
Pharmacologiques
→ pour homme ayant une HBP
→ alpha bloquant: relaxe les muscles lisses du sphincter interne et de la prostate
→ inhibiteur de la 5-alpha-réductase: diminue lentement et progressivement le volume de la prostate
Chirurgical → Résection prostatique → Dilatation urétrale → Correction d'un cystocèle → Sphinctérotomie externe (section chx du sphincter)
Si les traitements marchent pas, peut-on contourner le problème et vider la vessie autrement?
Oui!
→ sonde à demeure
→ cathétérisme intermittent
→ conduit urinaire
