Insuffisance rénale aiguë Flashcards
Quels sont les 3 types d’insuffisance rénale aiguë?
pré-rénale
post-rénale
rénale intrinsèque
Dans quelles conditions survient une IRA pré-rénale?
lors d’une diminution du volume circulant efficace
Quelles sont les causes d’une diminution du VCE?
Choc → hypovolémique → <3 → obstructif → distributif (surrénalien, septique, neurogénique, anaphylactique)
Insuffisance hépatique
→ par vasoconstriction rénale extrême (syndrome hépatorénal)
Atteinte macrovasculaire
Médicaments
→ Diurétiques
→ IECA
→ ARA (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine)
→ AINS (anti-inflammatoire non stéroidien
Quels sont des exemples d’atteinte macrovasculaire?
Une trombose subite des artères ou veines rénales
Des sténoses des artères rénales
Comment certains médicaments peuvent-ils causer une IRA?
Diurétique → hypovolémie, donc diminue le DFG
IECA et ARA → inhibe l’action de l’angiotensine II, so vasodilatation de l’artériole efférente, diminue le DFG
AINS → inhibe la sécrétion de prostaglandine, donc cause une vasoconstriction de l’artériole afférente, diminue le DFG
Dans une IRA pré-rénale, le rein lui même est-il malade?
nop, le rein et ses néphrons sont intacts
So l’IRA pré-rénale est-elle réversible?
oui
Comment agit le rein dans l’insuffisance pré-rénale?
Il perçoit une diminution du débit sanguin, so il pense qu’on manque de volume
→ il diminue la filtration
→ et il augmente la réabsorption d’eau et de sodium
Il produit donc une urine bin concentrée (du à la réabsorption de l’eau) mais pauvre en sodium, pcq on le réabsorbe pr essayer de garder l’osmolalité
Quelle est une autre caractéristique de l’IRA pré-rénale?
l’urée augmente bcp plus vite que la créatinine
pourquoi? pcq on shoot tlm d’ADH pour tout absorber l’eau pr redevenir normovolémique que, as we remember, l’urée est absorbée avec un gros taux d’ADH
Quelles sont les 4 caractéristiques qui vont nous faire penser à une IRA pré-rénale?
1) tubules normaux
2) urée sérique augmentée disproportionnellement à la créatinine sérique
3) Sodium urinaire abaissé < 20 mmol/d
4) Osmolalité urinaire élevée > 500 mOsm/kg (ou mesuré à une densité > 1.015 sur le bâtonnet)
Dans quelles conditions l’IRA pré-rénale nous viendrait moins en tête?
→ urée qui augmente proportionnellement à la créatinine
→ sodium urinaire élevé > 40 mmol/d
→ l’osmolalité urinaire est basse < 400 mOsm/kg
Dans quelles conditions survient l’IRA post-rénale?
Qd il y a obstruction des voies urinaires, mais les deux voies urinaires, pcq sinon, l’autre rein peux compenser pour l’autre et en tka, à juste une voie urinaire bloquée, il y aura pas de manifestation clinique
Comment ca marche l’IRA post-rénale?
ds le fond c bloqué après le rein, mais ca augmente la pression hydrostatique au rein , premièrement au tubule collecteur pis ensuite au néphron.
comme la pression est augmentée, on va moins réabsorber pis meme moins filtrer
Quelles sont les conséquences de l’IRA post-rénale?
hyperkaliémie,
acidose,
ultimement baisse de filtration glomérulaire (px aller jusqu’a l’anurie complète)
Quels sont les 4 compartiments du rein déjà?
microvasculaire
glomérulaire
tubulaire
interstitiel
Quelles pathologies microvasculaires peuvent causer une IRA rénale intrinsèque?
maladie athéro-embolique
microangiopathies thrombotiques
Comment fonctionne la maladie athéro-embolique?
Des petits petits cristaux de cholestérol qui proviennent de plaques athéro-scléromateuse instable ds l’aorte vont s’emboliser ds les artérioles et les bloques.
Ca engendre une rxn inflammatoire qui empêche la perfusion rénale
Quand est-ce que la maladie athéro-embolique est fréquente?
bin quand, après des manipulation intra artérielle, pcq les plaques ont plus tendance à décrocher après
mais y px avoir des cas spontanés
Quels sont les autres signes qu’on recherche si on suspecte une maladie athéro-embolique?
signes d’embolisation systémique
→ ++ a/n cutané
→ orteils bleuté/noirci
Qu’est-ce que la microangiopathie thrombotique?
maladie où des petits caillots se FORMENT ds les artérioles et encore diminue la perfusion rénale
ca px etre causé par l’HTA maligne
Lorsque l’IRA est causée par une source glomérulaire, que risque-t-on de retrouver?
→ protéinurie
→ hématurie
ex: glomérulonéphrite, progresse rapidement
Que faire en cas d’IRA avec protéinurie et hématurie?
consulter un nephrologue
Quelles sont les deux principales cause d’IRA tubulaire?
la nécrose tubulaire aiguë et les obstructions intra-tubulaires
*btw ca implique que c le tubule qui work pu icitte la
Comment il peut y avoir une IRA tubulaire?
bin des molécules, ex chaines légères d’immunoglobulines, peuvent se précipiter ds le tubule (squi va finir par les bloquer)
aussi t’as le myélome multiple qui est l’entité la plus commune des néphropathies tubulaires
Qu’est-ce qu’un rein myélomateux?
un rein ou les chaines légères d’immunoglobulines se précipitent ds les tubules pis cause l’IRA.
Ca s’accompagne d’une protéinurie sans albuminurie
Quelle est l’atteinte intertitielle la plus fréquente causant l’IRA?
la néphrite tubulo-interstitielle (NTI)
Qu’est-ce qu’une néphrite tubulo-interstitielle?
Une rxn inflammatoire qui attaque les tubules ET l’espace interstitiel
Quelles sont les caractéristiques des NTI?
→ px etre secondaire à une rxn allergique médicamenteuse (++), une infection, une maladie auto-immune ou une néoplasie
→ n’entraine pas d’oligurie (pcq les glomérules sont encore chill)
→ troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaire, ex: perte de Na, K, P, glucose
Qu’est-ce que la nécrose tubulaire aiguë (NTA)?
maladie où les cell tubulaires meurent abruptement
Par quoi peut être causée une nécrose tubulaire aiguë?
1) Hypoxie
→ + fréquent
→ l’apport sanguin du rein est diminué par hypoperfusion rénale
→ les cells manquent d’oxygène et meurent
→ région la plus touchée est l’anse (pcq la médullaire est moins oxygénée pis c l’anse qui consomme le plus d’oxygène, so si ya pu d’oxygène bin goodbye l’anse)
2) Substances néphrotoxiques
→ atteint surtout le tubule proximal
Quelles sont des causes de nécrose tubulaire aiguë par hypoxie?
→ causes d’IRA pré-rénales : hypovolémie, hypotension
→ IECA, ARA, AINS
Quelles peuvent être des causes par substance néphrotoxique de nécrose tubulaire aiguë?
→ hémoglobinurie (hémolyse)
→ myoglobinurie (rhabdomyolyse)
→ substances de contraste radiologique
Le plus souvent, la nécrose tubulaire aiguë est causée par cb de facteurs?
Plus d’un
Un seul ca peut ne pas causer assez de dommages pr créer la nécrose fkg intense. Si il y a une réduction du flot tubulaire, ces substances sont plus lgt en contact avec les cells et ont donc plus de chance de les tuer (ca augmente leur toxicité)
Quelles sont les manifestations de la nécrose tubulaire aiguë?
Oligurie (moins d’urine) et anurie sont très fréquents
diminution du débit urinaire pcq le DFG diminue
Pourquoi le DFG diminue dans une nécrose tubulaire aiguë?
1) l’inflammation de la nécrose cause de l’oedème, qui diminue la perfusion rénale
2) les tubules sont obstrués par des décris cellulaire et des cylindre granuleux
3) l’épithélium tubulaire, vu qu’il est brisé, laisse passer du liquide tubulaire qui va etre réabsorbé ds l’interstitium (sans sélection)
4) les pompes de l’anse marche mal so en arrivant à la macula densa, le liquide est riche en NaCl, so l’artériole afferente se dit genre: oh fuck jy envoie tlm de jus qu’il est pas cap de toute pomper! so elle va vasoconstricter pr diminuer le DFG, ce phénomène s’appelle la rétro-action tubulo-glomérulaire
Peut-il y avoir une polyurie dans une nécrose tubulaire aiguë?
Oui si les tubules sont malades , so ils réabsorbent pas, mais non obstrué. Le feedback va pas etre important ds ce cas la
Quelles trouvailles urinaires peuvent suggérer une nécrose tubulaire aiguë?
sang
prot
cylindre granuleux
débris cellulaires
La NTA est-elle réversible?
oui généralement
ca dépend de la condition du patient et de la cause de la nécrose tubulaire
Tu va commencer à récupérer à 5-6 jours ou même juste à 2 mois après l’insulte initiale
Tu px avoir une IRC qui persiste qd mm tho :(
Le pronostic de la NTA est-il bon?
pas vrm. pcq les cause de NTA sont souvent sévère. C’est pas tlm la NTA qui est mortelle mais plutot la maladie qui l’a causée
Quels sont les déchets que le rein excrète normalement?
→ déchets azotés → eau → K+ → Na+ → acides non volatils
Que retrouvera-t-on chez un patient présentant une IRA?
→ acidose métabolique (avec trou anionique augmenté)
→ hypervolémie
→ HTA
→ oedème périphérique et pulmonaire
→ hyperkaliémie
→ perturbations de la natrémie
→ hypocalcémie et hyperphosphatémie présente mais moins marquées qu’en IRC
Qu’est-ce que l’état urémique ou l’urémie?
l’ensemble de symptomes causés par l’accumulation de déchets urémique
Comment se présente l’urémie?
→ inappétence (pas d’appétit)
→ No/Vo
→ Somnolence et fatigue
→ Confusion et atteinte de l’état général
→ “flapping” ou astérixis ( fin mvmt anarchique des MS)
→ crampes musculaires
→ péricardite urémique
Quelles peuvent être d’autres conséquences d’IRA?
→ anémie
→ trouble d’agrégation plaquettaire (augmente les risques de saignements)
→ immunodépression relative (augmente les risques infectieux)
Quelles sont les 4 étapes de la démarche diagnostique de l’IRA?
1) Distinguer si c une IRC ou IRA
2) Savoir si c’est pré-post-rénal ou rénal
3) Identifier le compartiment malade
4) Trouver les conséquences de l’IRA
Comment distinguer si c’est une IRA et non une IRC?
IRA
→ < 3 mois
→ avec l’historique chronologique de la créatinine
→ si on a pas un bon historique de la créat., l’histoire et les lab peuvent être utile
→ échographie rénale px aussi etre bon; ca px montrer une atrophie rénale qui démontre une IRC
Que doit-on chercher pour une IRA pré-rénale?
→ Porter une attention aux rx hypovolémiants et hypotenseurs du pt
→ Questionnaire: chercher une cause de choc, d’insuffisance hépatique
→ e/p: signe de diminution du VCE (examen cardiopulmonaire)
→ Laboratoire: urée augmente + vite que créat., sodium urinaire abaissé, densité urinaire élevée
Que doit-on chercher pour une IRA post-rénale?
++ avec échographie rénale, on va pouvoir y voir une obstruction de l’arbre urinaire, une dilatation des uretères et des bassinets (hydronéphrose)
mais si on suspecte vraaaiment bcp, on va utiliser d’autres techniques d’imagerie
Comment trouve-t-on l’IRA rénale proprement dite?
Si on exclut la pré et post rénale.
** même si on pense que c’est extra-rénal, y faut prouver l’IRA rénale intrinsèque pcq si tu manques ca ca px avoir des grosses conséquences pr le patient. pis en plus l’IRA px etre multifactorielle so vrm tjrs éliminer le diagnostic d’IRA rénale proprement dite
Que va-t-on rechercher pour une IRA rénale pour les micro-vaisseaux?
→ signes de maladie athéro-embolique (orteils bleutés)
→ signes de microangiopathie thrombotique
Que va-t-on rechercher pour une IRA rénale pour les glomérules?
→ maladies glomérulaires
→ protéinurie et hématurie ds l’analyse d’urine
Que va-t-on chercher pr une IRA rénale pr les tubules?
→ Histoire compatible avec NTA ischémique (infection, saignement, hypotension, déshydratation, prise d’IECA/AINS/ARA)
→ exposition à des rx néphrotiques ou produit de contraste radiologique
→ analyse d’urine (si présence de sang sans érythrocyte, pour une hémolyse ou rhabdomyolyse)
Que va-t-on chercher pr une IRA rénale pr l’interstice?
→ histoire médicamenteuse
→ analyse urinaire (glycosurie sans hyperglycémie)
→ attention sur les électrolytes sériques
Quels autres tests peuvent vérifier les conséquences que peut engendrer l’IRA?
Questionnsaire et e/p
→ oedème périphérique et pulmonaire
→ signes et symptomes d’urémie
Radiographie pulm
Chercher un frottement péricardique
ECG
→ pr éliminer une péricardite
Pour évaluer les trouve acido-basique, l’anémie et les désordres métaboliques
→ gaz cap
→ formule sanguine complète
→ dosage d’urée, de la créat, des ions K, Na, Cl, Ca, Mg, Ph
Quel est le traitement pour l’IRA?
sike
comme ya bcp de cause, ya bcp de traitement gros
Comment traite-t-on l’IRA pré-rénale?
corriger la cause de la diminution du VCE (souvent en réhydratant)
Comment traite-t-on l’IRA post-rénale?
en enlevant l’obstruction
Quel est le traitement GÉNÉRAL de l’IRA rénale (pas a savoir tho)?
→ éviter la surchage volémique (diurétique)
→ traiter les déséquilibres métaboliques
→ suppléance rénale si les rx marchent pas (hémodialyse)
