Klinisch Redeneren

Question 1

Het standaard onderzoek van het abdomen is IAPP. Bij auscultatie luister je naar darmgeluiden op één plaats, vaat geruisen op auscultatiepunten.

Als de peristaltiek verlaagd is denk je aan (1)
Als deze verhoogd is denk je aan (2)
Bij hoogklinkende peristaltiek of gootsteengeruis denk je aan (3)
Bij vaatgeruisen denk je aan (4)

Answer 1

1= paralytische ileus, peritoneale prikkeling
2= gastritis
3= ileus
4= angina abdominalis

Question 2

Welke verwekker kan passen bij zowel erysipelas als cellulitis? (1)

Hoe verschillen ze beiden van elkaar in presentatie? (2)

Hoe verschillen ze beiden van elkaar in hoever ze tot de hudi doordringen? (3)

Answer 2

1= streptococcus pyogenes
2= erysipelas is scherp begrenst, cellulitis is diffuus
3= cellulitis ontsteekt tot in de diepere lagen

• cellulitis kan ook aureus zijn
• doordat diepere lagen geraakt worden diffuus?

Question 3

Bij welke ontsteking van een wond moet je bedacht zijn op de ontwikkeling van toxic shock syndroom?

Answer 3

Fasciitis Necroticans

Question 4

Het standaard onderzoek van het abdomen is IAPP. Bij inspectie kijk je naar de huid, navel, lokale zwellingen en zichtbare bewegingen.

Bij een opgezette buik je aan (1)
Bij hoestpijn denk je aan (2)
Bij ictarus denk je aan (3)

Answer 4

1= coeliakie, ascites (malignitieit bijv)
2= peritonitis
3= cholecystitis, cholangitis, billaire pancreatitis

Question 5

Het standaard onderzoek van het abdomen is IAPP. Bij palpatie doe je het eerst oppervlakkig en dan diep palperen van de 9 regio’s. Vervolgens poog je de lever en milt te palperen.

Bij loslaatpijn denk je aan (1)
Bij pijn wanneer het rechterbeen wordt geheft denk je aan (2)
Bij defense musculaire denk je aan (3)
Bij pijn boven in de buik denk je hieraan (4)

Answer 5

1= peritonitis
2= psoasfenomeen = appendicitis
3= peritonitis
4= pancreatitis of myocardinfarct

• peritonitis is vaak appendicitis of diverticulitis, andere ontstekingen moeten in je DD staan
• pancreatitis met uitstraling naar de rug

Question 6

Wanneer een patiente dymennorroe (pijnlijke menstruatie) ervaart, denk je aan deze DD’s (2)

Answer 6

1= endometriose
2= uterus myomen

Question 7

Het standaard onderzoek van de thorax (longen) is IPPA. Bij inspectie let je op dyspnoe, kleur van de huid, frequentie en ritme van de ademhaling en de vorm van de thorax.

Bij een tonvormige thorax denk je aan (1)
Bij cyanose denk je aan (2)
Bij gebruik van hulpademhalingspieren denk je aan (3)

Answer 7

1= COPD
2= COPD, pneumonie, longembolie, respiritory distress
3= COPD, respiratory distress

Question 8

Het standaard onderzoek van de thorax (longen) is IPPA. Bij percussie doe je aan de voorzijde vergelijkende percussie en de bepaling van de long-lever grens. BIj percussie aan de achterkant doe je vergelijkende percussie en bepaling van de onderste longgrenzen.

Als deze gedempt is denk je aan (1)
Als deze hypersonoor is denk je aan (2)

Answer 8

1= pneumonie of een ander infiltraat
2= pneumothorax

Question 9

Het standaard onderzoek van de thorax (longen) is IPPA. Bij auscultatie doe je vergelijkende auscultatie aan de voor en achterzijde.

Bij een verlengd expirium denk je aan (1)
Bij crepitaties denk je aan (2)
Bij verminderd ademgeruis denk je aan (3)

Answer 9

1= astma, COPD
2= linker hartfalen, pneumonie
3= pneumothorax, pleuritis, longabces

Question 10

Het standaard onderzoek van de thorax (hart) is IPPA. Bij palpatie probeer je de ictus cordis globaal en specifiek te identificeren.

Als er pijn is ten opzichte van de costosternale overgang denk je aan (1)

Answer 10

1= syndroom van Tietze

• dit is pijn en ontsteking aan kraakbeenverbindingen waar de ribben aan de borstkas vastzitten
• ook vaker pijn bij bewegen en mogelijk een zwelling

Question 11

Het standaard onderzoek van de thorax (hart) is IPPA. Bij auscultatie luister je naar het punt van Erb , aortaklep, mitralisklep, pulmonalis en tricuspidalis.

Bij een systolische souffle bij punctum maximum 2e rechts parasternaal denk je aan (1)
Bij een systolische souffle bij punctum maximum 4/5e midclaviculair links denk je aan (2)
Bij een diastolische souffle bij punctum maximum 4/5e midclaviculair links denk je aan (3)
Bij een diastolische souffle bij punctum maximum 2e rechst parasternaal links denk je aan (4)

Answer 11

1= aortaklep stenose
2= mitralisklep insufficientie
3= mitralis stenose
4= aorta insufficientie

Question 12

Als je bij anamnese vermoeden hebt op een angina pectoris, welke twee onderzoeken kies je uit? (1)

Als het inderdaad Angina Pectoris blijkt te zijn, wat is je beleid? (2)

Answer 12

1= onderzoek thorax gericht op het hart (pols en bloeddruk meting)
2= verwijs naar cardioloog voor aanvullend onderzoek (ECG, CT-coronairen), leefstijladvies (roken, bmi, gezond eten), nitroglycerine sublinguaal

• bij 2 aanvallen of meer per week doe je beta blokkers

Question 13

Als je bij anamnese vermoeden hebt op een atrium fibrilleren, welke twee onderzoeken kies je uit? (1)

Als het inderdaad Atrium fibrilleren blijkt te zijn, wat is je beleid? (2)

Answer 13

1= onderzoek gericht op het hart, pols voelen
2= ECG, bloedonderzoek om hyperthyroidie, anemie, elektrolytenstoornis (kalium) uit te sluiten. Advies DOAC bij vrouwen >65 en mannen >75 jaar. Metroprolol

• bij AF onregelmatige hartslag, wisselende luidheid van de eerste harttoon
• bij vermoeden hartfalen ook digoxine

Question 14

Als je bij anamnese vermoeden hebt op een colorectaal carcinoom, welke twee onderzoeken kies je uit? (1)

Als inderdaad dit bovenaan je DD komt te staan, wat is dan je beleid? (2)

Answer 14

1= abdomen onderzoek, rectaal toucher
2= coloscopie, anemie toetsen lab?

Question 15

Als je bij anamnese vermoeden hebt op diverticulitis, welke twee onderzoeken kies je uit? (1)

Als inderdaad dit bovenaan je DD komt te staan, wat is dan je beleid? (2)

Answer 15

1= abdomen (links onder pijn), rectaal toucher?
2= lab? leukocyten, CRP, BSE. Echo? Ruim vocht

• bij verdenking abces/perforatie CT abdomen?
• contact te nemen bij: braken, rectaal bloedverlies, toename van de klachten, of temperatuur > 39 oC.

Question 16

Wat zijn de alarmsymptomen bij long gerelateerde aandoeningen?

Answer 16

• Hemoptoe
• Cyanose
• Hulpademhalingsspieren
• Afwezigheid ademgeruis
• Tekenen van DVT

Question 17

Wat is het beleid bij vermoeden op een longembolie?

Answer 17

YEARS
DVT boven 500 of 1000 afhankelijk van YEARS
CT-angio als threshold wordt gehaald

Question 18

Wat is het beleid bij vermoeden op COPD?

Answer 18

Spirometrie
Advies stoppen met roken
Evt salbutamol voorschrijven

Question 19

Bovenaan je DD staat appendicitis. Wat is je beleid?

Answer 19

Echo abdomen?

Question 20

Bovenaan je DD staat longkanker. Wat is je beleid?

Answer 20

X-thorax?

• ook andere longaandoeningen uitsluiten
• mogelijk ook spirometrie?

Question 21

Hoge koorts, koude rillingen, misselijk, pijn in rug. Plassen doet pijn, vaker plassen en kleine beetjes, troebel of bloederige plas en vieze geur.

Welke drie DD’s heb je ? (1)
Welk lichamelijk onderzoek wil je uitvoeren? (2)
Wat is het beleid bij deze DD’s? (3)

Answer 21

1= pyelonefritis, cysitits, nierstenen
2= flankpijn bij nierloges en blaas percuteren? (indicatie)
3= urinestick, als negatief is dipslide, veel drinken

• als er idd sprake is van een blaasontsteking, ciprflaxecine of nitrofuntanoine
• zwangeren en man nitro 7 dagen (risico)
• urinestick duurt een paar minuten

Question 22

Patient heeft een voelbare zwelling in de hals, ( of oksel of soms liezen) Deze is hard. Verder is er sprake van gewicht verlies, eetlust verminderd, koorts, nachtelijk zweten en hardnekkige jeuk.

Welke drie DD’s heb je ? (1)
Welk lichamelijk onderzoek wil je uitvoeren? (2)
Wat is het beleid bij deze DD’s? (3)

Answer 22

1= lymfoom, infectie, ziekte van pfeiffer (uitzaaiing andere kanker)
2= hals/hoofd onderzoek
3= biopsie van lymfeklier? histologisch?

Question 23

Wat zijn je drie DD’s bij acute retrosternale met vegetatieve verschijnselen? (1)

Welk lichamelijk onderzoek wil je uitvoeren? (2)

Wat is je beleid? (3)

Answer 23

1= myocardinfarct, instabiele angina pectoris, longembolie
2= hartonderzoek thorax, longonderzoek thorax, CVD
3= ECG, YEARS, d-dimeer

• pneumothorax bij acute dyspnoe en pijn

Question 24

Patient heeft last van retrosternale stekende pijn, meer na het eten. Dit is ook erger bij het bukken. Geen extra pijn bij inspanning, geen tintelingen.

Wat zijn je drie DD’s? (1)
Welk onderzoek zet je in? (2)
Wat is het beleid? (3)

Answer 24

1= reflux, oesophagusspasmen, angina pectoris
2= hartonderzoek en abdomen?
3= uitleg over levensstijl (pittig eten, koffie en citrus kan dit veroorzaken), proefbehandeling antacidum, misschien ECG om angina pectoris uit te sluiten?,

• spasmen geven aanvallen van hevige pijn, ook is brandende pijn meer passend bij reflux
• reflux geeft meeste klachten bij liggen
• volgens mij ECG en doorsturen cardioloog in het geval van typische of atypische AP, en anders niet
• geen alarmsymptomen dus je kan reflux als werkdiagnose stellen

Question 25

63-jarigeman, hypertensie en astma in de voorgeschiedenis, Pijn op de borst, geen uitstralende pijn, niet inspannings gebonden, dyspnoe.

Wat zijn je drie DD’s? (1)
Welk onderzoek zet je in? (2)
Wat is het beleid? (3)

Answer 25

1= ACS, longembolie, astma exacerbatie
2= hartonderzoek en bloeddruk?
3= gezien je een ACS vermoed, ambulance bellen, oplaaddosis acetylsalicylzuur en nitroglycerine sublinguaal

• myalgie verwacht je bijvoorbeeld bij palpatiepijn

Question 26

Patient heeft scherpe pijn op de borst en kortademig, links van het midden. In het verleden is hij bekend met paniekstoornis. Het straalt niet uit, en wordt niet per se erger bij meer inspanning, wel bij aanraken en diep inademen.

Wat zijn je drie DD’s? (1)
Welk onderzoek zet je in? (2)
Wat is het beleid? (3)

Answer 26

1= atralgie/myalgie (tietze?), paniekstoornis, herpes zoster (longembolie?)
2= hartonderzoek, longonderzoek
3= afwachtend beleid met pijnstilling

• bij herpes meestal blaasjes, en pijn bij zachte aanraking
• als je toch twijfelt over longembolie of AP kun je doorsturen voor d-dimeer of cardioloog voor een ECG

Question 27

Patient van 71 jaar ervaart pijn in het been met claudicatio intermittens, en koude voeten. Ook is hij bekend met hypertensie in de voorgschiedenis.

Wat staat boven aan je DD? (1)
Welke onderzoeken voer je uit (2)
Wat is het beleid (3)

Answer 27

1= perifeer arterieel vaatlijden
2= hartonderzoek, palpatie arterien
3= enkel/arm index, looptraining fysio/leeftsijlverandering/trombocyt aggregatieremmers

• andere DDs zijn artrose, neurogene claudicatio, letsel, trombose been
• bij neurogene claudicatio zou er minder pijn zijn bij fietsen/voorover buigen. Bij arterieel is er slechte doorbloeding door plaques
• enkel/arm index <0.8 is PAV (bloeddruk enkels vergelijken met bloeddruk bovenarm)
• PAV kan leiden tot niet genezende wonden en afsterving van het weefsel (gangreen)

Question 28

Beleid bij diabetes mellitus type 2 (1)

Answer 28

1= vingerprik test voor glucose (11 niet nuchter is diabetes), metformine, levensstijl (gezond eten, roken, veel bewegen), 3-maandelijkse controle

Question 29

Wat is het beleid bij een urineretentie? (1)
Wat is het beleid bij stress incontinentie? (2)
Wat is het beleid bij urge incontinentie? (3)

Answer 29

1= transurethrale katheter, oorzaak achterhalen (echo voor BPH of urineweg stenen), urineweg onderzoek?
2= bekkenbodem fysiotherapeut, levensstijl (gewichtsverlies, cafeine en alcohol)
3= levensstijl (geplande toilet tijden, cafeine, alcohol en vochtinname), urine onderzoek?

• stress incontinentie vaak door zwangerschap/bevallen en door menopauze als gevolg van oestrogeen afname
• urge door UWI’s, neurologische aandoeningen

Question 30

Wat is het beleid bij cellulitis/erysipelas? (1)
Wat is het beleid bij een DVT? (2)

Answer 30

1= flucloxacilline 500mg 4dd voor tien dagen
2= d-dimeer en echografie dezelfde dag?

Question 31

Patient heeft een rood been

Welke DD als het een langere periode van inactiviteit volgt? (1)
Welke DD als er claudicatio intermittens is? (2)
Welke DD als er voetschimmel/wondje op de voet is (3)
Welke DD als er koorts is ? (4)

Answer 31

1= Diep veneuze trombose
2= perifeer arterieel vaatlijden
3= erysiperlas/cellulitis
4= erysipelas/cellulitis of DVT

• DVT vaak na een periode van immobiliteit
• vliegen, hartfalen en hartklachten zijn risicofactoren voor dvt

Question 32

Er is sprake van dyspnoe d’effort.

Welke DD is het meest waarschijnlijk als er sprake is van crepitaties, oedeem, verhoogd CVD en orthopnoe (1)

Welke DD is het meest waarschijnlijk bij een piepende ademhaling? (2)

Welke DD is het meest waarschijnlijk bij pijn vast zittend aan de ademhaling?

Answer 32

1= hartfalen
2= COPD exacerbatie
3= longembolie

Question 33

Wat is het beleid bij vermoeden van hartfalen? (1)

Answer 33

1= NT-pro BNP, echocardiografie, ECG (verwijzing naar de cardioloog), vervolgens vaak ACE remmer

• NT/pro BNP geven rek van atrium aan
• bij hartfalen pomp het hart het bloed niet goed weg, waardoor overvulling ontstaat in de longen en andere weefsels

Question 34

Je vermoedt benigne prostaat hypertrofie op basis van rectaal toucher. Wat is je beleid? (1)

Answer 34

1= echo? urinestick? Regelmatig bewegen en bekkenbodem oefeningen kunnen helpen

• als patient graag PSA wil, dan kan dat

Question 35

Patient van 57 heeft verhoogde aandrang voor mictie, vaker plassen.

Wat is je dd als de rectaal toucher afwijkend is? (1)
Wat is je dd bij pijn/koorts? (2)
Wat is je dd na een trauma? (3)

Answer 35

1= BPH
2= prostatitis (mogelijk SOA)/uwi
3= uretrastricturen

Question 36

Patient heeft pijn bij het plassen.

Wat is je DD bij heldere afscheiding uit de penis? (1)
Wat is je DD bij pijn in het scrotum (2)
Wat is je DD bij positieve leuko’s? (3)
Wat is je DD bij pijnlijke defecatie en perianale pijn? (4)

Answer 36

1= uretritis (chlamydia)
2= epidedymitis (ook chlamydia)
3= UWI
4= prostatitis

• gonnoroe alternatieve verwekker?

Question 37

Wat is je beleid bij vermoeden op een UWI? (1)
Wat is je beleid bij vermoeden op een SOA? (2)
Wat is het beleid bij vermoeden op prostatitis? (3)

Answer 37

1= urinestick, antobiotica (nitrofuntoine/ciprofloxacine)
2= Chlamydia/Gonnoroe PCR, dringend advies bedpartners van 4 - 6 weken geleden te informeren, tot een week na behandeling condooms dragen
3= veel drinken om urine weg te spoelen, lamgdurig antibiotica (enkele maanden)

• bij SOA kunnen bij mannen epidemis, procititis en urethritis voorkomen
• bij vrouwen cervictitis, uretritis, proctitis

Question 38

Wat is het beleid bij endometriose? (1)
Wat is het beleid bij myomen? (2)

Answer 38

1= echo, NSAIDs hormonale therapie voor bloedverlies
2= echo, NSAID, hormoontherapie, bij kinderwens kan dit worden weggehaald

• endometriose is het vastzitten van een deel van het baarmoederslijmvlies aan een deel van het lichaam waar het niet hoort
• NSAID’s zijn goed voor pijnlijke menstruatie

Question 39

Wat is het beleid bij vermoeden op astma? (1)
Wat is het beleid bij vermoeden op COPD? (2)

Answer 39

1= spirometrisch onderzoek, priktest, salbutamol en corticosteoriden
2= spirometrisch onderzoek, salbutamol, stoppen met roken, fysio oefenen ademen en conditie(longrevalidatie)

• priktest worden prikjes gezet met een allergeen extract, om te kijken of de huid reageert?

Question 40

Patient heeft tintelingen op de huid op één specifieke plek. Er zijn ook blaasjes, jeuk en pijn.

Wat is de DD?(1)
Wat is het beleid? (2)

Answer 40

1= herpes zoster virus (gordelroos)
2= anti-virale middelen (aciclovir), NSAID/parcetmaol, PCR?

• besmetting kan alleen waterpokken induceren
• in het gezicht altijd anti viraal, omdat ogen kunnen worden aangetast

Question 41

Wanneer een patient pijn ervaart na het eten, denk je aan deze mogelijke DD’s (3)

Answer 41

1= koliekpijn (lithiasis/cholcystitis etc.)
2= angina abdominalis
3= GERZ

• bij GERZ vaak ook retrosternale pijn

Question 42

Het standaard onderzoek van het abdomen is IAPP. Bij percussie doe je de orienterende percussie, de percussie van de lever en de ruimte van de Traube.

Als de percussie pijnlijk is denk je aan (1)
Als de leverdemping is opgeheven denk je aan (2)
Als de ruimte van Traube gedempt is denk je aan (3)

Answer 42

1= peritonitis
2= vrij lucht in de buik, perforatie van orgaan
3= vergrote milt (of lever?)

• perforatie orgaan is vaak maag of divertikel die gerperforeerd is
• peritonitis is vaak appendicitis of diverticulitis, andere ontstekingen moeten in je DD staan

Question 43

Nycturie en orthopnoe zijn typische bevindingen bij deze diagnose

Answer 43

(Linkszijdig) hartfalen

Question 44

Bij acute dyspnoe denk je aan longembolie, astma cardiale en pneumonie.

Welk aanvullend onderzoek vraag je hierbij aan?

Answer 44

leuko’s, CRP, proBNP., X-thorax, d-dimeer