IV.34 Thrombopenies Flashcards
Thrombopenie artéfactuelle cause et solutions ?
Fausse thrombopenie par agglutination plaquettaire sur l’EDTA
Solutions : examen macroscopique et macroscopique du prélevement, prélevement de contrôle sur tube citraté
Signes cliniques d’une thrombopenie ?
Hémorragies cutanéo-muqueuses : Purpura pétéchial, épistaxis, gingivorragies
Signes de gravité : hémorragie rétinienne-,hémorragie digestive, hémorragie cerebro-meningee.
Purpura thrombopenique thrombocytopenique (PTT) - 5 signes typiques ?
Anélie hemolytique mécanique, thrombopenie peripherique, fievre, insuffisance renale, atteinte cerebrale
Physiopathologie PTT ?
Déficit fonctionnel en ADAMTS13 => accumulation de multimeres facteur de van der Waals de hait poids moleculaire et formation spontanée des microthrombi dans la microcirculation.
Forme soit hereditaire : autosomique recessive du gene ADAMTS13
Soit axquise via mécanisme auto-immun (90%)
C’est quoi ADAMTS13 ?
Metalloprotease qui clive le facteur de willebrand et permet son dégradation.
Signes cliniques d’une PTT ?
Début brutal le plus souvent avec atteinte cerebrale : confusion, céphalées, troubles de la conscience, crise covulsive
Atteinte rénale : insuffisance rénale modérée, proteinurie, hematuroe
Hyperthermie
Diagnostic biologoque d’une PTT ?
Anémie franche normochrome normocytaire, regenerative.
Presence des schizocytes
Thrombopenie constante
Bilan d’hémostase normal - d-dimeres moderement élevé parfois
Test de coombs negatif
Bilan d’hémolyse positif
Tests specifiques :
Mesure de l’activité ADAMTS13
Dosage Ac anti ADAMTS13
Exploration ADAMTS13 strategie ?
Mesure activité ADAMTS13 : si activité <10 %
=> Recherche IgG anti-ADAMTS13(ELISA) et mesure activité inhibitrice
Si IgG ou actvite inhibitrice + => PTT acquis
Si IgG ou activité inhibitrice - : mesure activité en remission clinique ;
Si > 10% => PTT acquis
Si < 10% => sequençage gène et si + PTT héréditaire
Prise en charge d’un PTT ?
Hospitalisation unité soins intensifs
Plasmathérapie quotidienne jusqu’a normalisation de la thrombopénie
(Plasma contient ADAMTS13)
Association au rituximab dans les formes acquises - inhibition synthese Ac ADAMTS13
Proteine ADAMTS13 recombinante (essais thérapeutiques)
Ttments associés :
Corticotherapie
Transfusions erythrocytaires
Folates
Peut-on administrer des plaquettes lors d’un PTT ?
Non, car on va majorer le nombre de microthrombi
SHU post diarhée physiopathologie ?
Contamination d’origine alimentaire avec E.coli productrice des shiga toxines : colonisation du tube digestif, lésions type attachement/effacement et sécretion des shiga-like toxines dans la lumiere digestivr mais aussi trp par les PNN jusqu’a l’endothelium vasculaire rénal => activation ou apoptose de l’endothelium et expression du facteur tissulaire qui aboutit à microthrombi.
Shigella dysenteriae peut aussi en être responsable mais c’est rare en France.
Signes cliniques d’un SHU post diarrhéique ?
Diarhée sanglante qui précède le SHU de 5 jours en moyenne
Insuffisance rénale organique : oligoanurie
Hypertension arterielle
Complication neurologiques (moins frequentes que dans le PTT)
Diagnostic biologique d’un SHU post diarrhéique ?
Hémogramme : anémie hemolytique mécanique et thrombopénie.
Test de coombs negatif
Activité ADAMTS13 normale
Exploration IR : ionogramme sanguin et urinaire, proteinurie 24h , créatininémie et estimation du DFG
Diagnostic bacteriologique : etude des selles
Isolement sur milieu McConkey - absence fermentation sorbitol pour O157:H7
Recherge genes virulence par PCR : directement sur les selles apres enrichissement ou sur une colonie suspecte (stx1 et 2, eae)
Serologie anti-LPS
Prise en charge d’un SHU post diarrhéique ?
Abstention ttment bactericide pour ne pas augmenter le risque de SHU
Ttment bacteriostatique à discuter
Ttment symptomatique : epuration extraR, antihypertenseurs (IEC/ARA2 )
Folates
Epidemiologie du SHU atypique ?
Survenue à tout âge, prédominance feminine, souvent d’origine genetique , penetrance incomplète
Physiopathologie du SHU atypique ?
Defaut de protection des cellules endotheliales contre les effets nefastes df l’activation du complement via la voie alterne - agression de l’endothelium => activation plaquettaire et formation de microthrombi.
Le défaut de protection est lié à dss mutations avec perte de fonction des proteines inhibitrices de la voie alterne ( facteur H, CD46, facteur I)
Diagnostic biologique du SHU atypique ?
Exploration du complement : diminution du taux de C3 et facteur B sans diminution du C4
Dosages plasmatiques du facteur H et facteur I
Etude expression MCP à la surface des lymphocytes.
Recherche anticorps anti CFH
Tests genetiques : recherche gene hybride CFH/CFHR1 non fonctionnelle, recherche des mutations.
Une autre etiologie du SHU atypique ?
SHU associé à une infection pae S.pneumoniae qui démasque un composant de la surface des hématies, plaquettes et endothelium reconnu par des IgM et cause une anemie hemolytique, throm openie et lesions endotheliales et glomerulaires.
Prise en charge d’kn SHU atypique ?
Eculizumab : ac monoclonal dirigé contre la fraction C5 => inhibition de la formation du complexe d’attaque membranaire.
Plasmatherapie : apports des inhibiteurs fonctionnels du complement (FCH, FCI)
Si AC anti CFH => corticoides + immunosupresseurs ( mycophenolate, cyclophosphamide, rituximab)
Purpura thrombopenique immunogene (PTI) - physiopathologie ?
Présence d’auto-anticorps antiplaquettes dirigés contre des glycoproteines de la membrane plaquettaire (Gp IIb et IIIa) => thrombopenie.
Souvent precedee d’une knfection - Helicobacter pylori suspectée- analogie structurale entre la proteine CagA et des glycoprot plaquettaires.
Epidemiologie du PTI ?
Legere predominance feminine , survenue à tout âge
Signes cliniques d’un PTI ?
Syndrome hemorragique cutaneo-muqueux : purpura, ecchymoses, epistaxis, gingivorragies
Hemorragie viscerale (plus rare) : hemorragie digestive, hemorragie cerebro-meningee, hemorragie retinienne.
Fiagnostic biologique d’une PTI ?
Thrombopenie isolée, absence de schizocytes
Bilan d’hemostase normal
Myelogramme normale (eliminer une hemopathie maligne)
Tests specialisés : rarement realisés , non nécessaires et non suffisant au diagnostique
Technique MAIPA : monoclonal antibody immobilization of platelet antigen
Test de Coombs plaquettaire - inutile car specificité tres mauvaise
Dans quelles situations une abstention therapeutique est envisageable lors d’um PTI ?
Plaquettes > 30 G/l chez l’adulte et asymptomatique
Plaquettes > 10 G/l chez l’enfant avec un score de Buchanan de 0 à 2
2 score utilisés pour evalier la gravité d’une hemorragie (PTI) ?
Score de Buchanan - enfant
Score de Khellaf - adulte
Ttments de premiere ligne du PTI ?
Corticotherapie : prednisone per os 2-3 semaines ; Bolus IV si syndrome hemorragique important.
Perfusion Immunoglobulines polyvalentes : saturent les recepteurs Fcgamma des macrophages.
Perfusion de plaquettes : en cas d’hémorragie menaçant le pronostic vital
Ttments de 2eme ligne de PTI ?
Indiqués en c1s de PTI chronique
Splenectomie : vaccinations + antibiotherapie penicilline V (2-3 ans)
Rituximab : anti CD20
Agonistes recepteurd de la TPO : romiplostin , eltrombopag - indiqués en cas de PTI chronique refractaire aux ttments habituelles.
Immunosupresseurs : azathioprine, cyclophosphamide, mycophenolate en dernier intention.
RHD PTI ?
Eviter la pratique d’activités physiques à rosque traumatique
Proscrire les IM, médicaments interferant avec l’hemostase.
Précaution en cas de soins dentaires
Eviter la consommation d’alcool en qttes importantes.
Apprendre les signes annonciateurs d’une hemorragie grave : purpura rapidement extensif-, épistaxis répétés , gingivorragies spontannes , hematurie….
CIVD - physiopathologie ?
Jamais primitive, toujours secondaire.
Activation systemique de la coagulation générant de la thrombine et des dépôts de fibrine dans la microcirculation avec risque thrombotique.
Consomation des facteurs de coagulation et plaquettes => hémorragies.
Causes : liberation massive de facteur tissulaire suite à des lesions tissulaires étendues lié à des infections, inflammation, anomalies vasculaires, éclampsie, HELLP syndrome, venin des serpents, pathologies tumorales………
Signes cliniques d’une forme aigue de CIVD ?
Syndrome hemorragique diffus :
Hémorragies cutanéomuqueuses en “carte de géographie “
Hémorragies viscerales
Hypovolemie, choc
Manifestations thrombotiques :
Ischémies
Purpura necrotique - gangrene des extremités
Tbles neurologiques (convulsions, coma) , atteinte viscerale (IRA, détresse respiratoire)
Forme chronique de CIVD - signes cliniques ?
Ecchymoses, petechies, IR
Diagnostic biologique d’une CIVD ?
Hémogramme : Thrombopénie frequente severe, Anemie variable
Exploration de l’hemostase : TCA, TQ, TT allongés ; Diminution facteurs coagulation , hypofibrinogenemie, diminution inhibiteurs coagulation ( antithrombine, facteur C non realisé en routine)
Exploration de la fibrinoformation :
Augmentation monomeres de fibrine+++++
Présence de complexes solubles (monomere de fibrine + fibrinogene ou PDF) ++++
Augmentation DDimeres (2 monimeres de fibrine liés par le facteur XIII) +++++
Augmentation des PDF (produits degradation fibrinogene)
Score pour statuer sur une CIVD ?
Score de CIVD ( International society of thrombosis and haemotosis)
Bonus : Numeration plaquettaire + monomeres de fibrine ou D-dimeres + Allongement TQ + fibrinogene
Prise en charge d’une CIVD ?
Ttment etiologique
Ttment substitutif :
Transfusion des concentrés plaquettaires
Plasma frais congelé : corriger deficit en fibrinogene et facteurs coagulation
Ttment anticoagulant : Concentrés d’antithrombine - action anticoagulante et anti-inflammatoires en courd de CIVD graves
Héparine controversée en raison du risque hémorragique.
