IV.34 Thrombopenies

Question 1

Thrombopenie artéfactuelle cause et solutions ?

Answer 1

Fausse thrombopenie par agglutination plaquettaire sur l’EDTA

Solutions : examen macroscopique et macroscopique du prélevement, prélevement de contrôle sur tube citraté

Question 2

Signes cliniques d’une thrombopenie ?

Answer 2

Hémorragies cutanéo-muqueuses : Purpura pétéchial, épistaxis, gingivorragies

Signes de gravité : hémorragie rétinienne-,hémorragie digestive, hémorragie cerebro-meningee.

Question 3

Purpura thrombopenique thrombocytopenique (PTT) - 5 signes typiques ?

Answer 3

Anélie hemolytique mécanique, thrombopenie peripherique, fievre, insuffisance renale, atteinte cerebrale

Question 4

Physiopathologie PTT ?

Answer 4

Déficit fonctionnel en ADAMTS13 => accumulation de multimeres facteur de van der Waals de hait poids moleculaire et formation spontanée des microthrombi dans la microcirculation.

Forme soit hereditaire : autosomique recessive du gene ADAMTS13
Soit axquise via mécanisme auto-immun (90%)

Question 5

C’est quoi ADAMTS13 ?

Answer 5

Metalloprotease qui clive le facteur de willebrand et permet son dégradation.

Question 6

Signes cliniques d’une PTT ?

Answer 6

Début brutal le plus souvent avec atteinte cerebrale : confusion, céphalées, troubles de la conscience, crise covulsive

Atteinte rénale : insuffisance rénale modérée, proteinurie, hematuroe

Hyperthermie

Question 7

Diagnostic biologoque d’une PTT ?

Answer 7

Anémie franche normochrome normocytaire, regenerative.
Presence des schizocytes
Thrombopenie constante

Bilan d’hémostase normal - d-dimeres moderement élevé parfois

Test de coombs negatif

Bilan d’hémolyse positif

Tests specifiques :
Mesure de l’activité ADAMTS13
Dosage Ac anti ADAMTS13

Question 8

Exploration ADAMTS13 strategie ?

Answer 8

Mesure activité ADAMTS13 : si activité <10 %

=> Recherche IgG anti-ADAMTS13(ELISA) et mesure activité inhibitrice

Si IgG ou actvite inhibitrice + => PTT acquis

Si IgG ou activité inhibitrice - : mesure activité en remission clinique ;

Si > 10% => PTT acquis
Si < 10% => sequençage gène et si + PTT héréditaire

Question 9

Prise en charge d’un PTT ?

Answer 9

Hospitalisation unité soins intensifs

Plasmathérapie quotidienne jusqu’a normalisation de la thrombopénie
(Plasma contient ADAMTS13)

Association au rituximab dans les formes acquises - inhibition synthese Ac ADAMTS13

Proteine ADAMTS13 recombinante (essais thérapeutiques)

Ttments associés :
Corticotherapie
Transfusions erythrocytaires
Folates

Question 10

Peut-on administrer des plaquettes lors d’un PTT ?

Answer 10

Non, car on va majorer le nombre de microthrombi

Question 11

SHU post diarhée physiopathologie ?

Answer 11

Contamination d’origine alimentaire avec E.coli productrice des shiga toxines : colonisation du tube digestif, lésions type attachement/effacement et sécretion des shiga-like toxines dans la lumiere digestivr mais aussi trp par les PNN jusqu’a l’endothelium vasculaire rénal => activation ou apoptose de l’endothelium et expression du facteur tissulaire qui aboutit à microthrombi.

Shigella dysenteriae peut aussi en être responsable mais c’est rare en France.

Question 12

Signes cliniques d’un SHU post diarrhéique ?

Answer 12

Diarhée sanglante qui précède le SHU de 5 jours en moyenne

Insuffisance rénale organique : oligoanurie

Hypertension arterielle

Complication neurologiques (moins frequentes que dans le PTT)

Question 13

Diagnostic biologique d’un SHU post diarrhéique ?

Answer 13

Hémogramme : anémie hemolytique mécanique et thrombopénie.
Test de coombs negatif
Activité ADAMTS13 normale

Exploration IR : ionogramme sanguin et urinaire, proteinurie 24h , créatininémie et estimation du DFG

Diagnostic bacteriologique : etude des selles

Isolement sur milieu McConkey - absence fermentation sorbitol pour O157:H7

Recherge genes virulence par PCR : directement sur les selles apres enrichissement ou sur une colonie suspecte (stx1 et 2, eae)

Serologie anti-LPS

Question 14

Prise en charge d’un SHU post diarrhéique ?

Answer 14

Abstention ttment bactericide pour ne pas augmenter le risque de SHU
Ttment bacteriostatique à discuter

Ttment symptomatique : epuration extraR, antihypertenseurs (IEC/ARA2 )

Folates

Question 15

Epidemiologie du SHU atypique ?

Answer 15

Survenue à tout âge, prédominance feminine, souvent d’origine genetique , penetrance incomplète

Question 16

Physiopathologie du SHU atypique ?

Answer 16

Defaut de protection des cellules endotheliales contre les effets nefastes df l’activation du complement via la voie alterne - agression de l’endothelium => activation plaquettaire et formation de microthrombi.

Le défaut de protection est lié à dss mutations avec perte de fonction des proteines inhibitrices de la voie alterne ( facteur H, CD46, facteur I)

Question 17

Diagnostic biologique du SHU atypique ?

Answer 17

Exploration du complement : diminution du taux de C3 et facteur B sans diminution du C4

Dosages plasmatiques du facteur H et facteur I
Etude expression MCP à la surface des lymphocytes.

Recherche anticorps anti CFH

Tests genetiques : recherche gene hybride CFH/CFHR1 non fonctionnelle, recherche des mutations.

Question 18

Une autre etiologie du SHU atypique ?

Answer 18

SHU associé à une infection pae S.pneumoniae qui démasque un composant de la surface des hématies, plaquettes et endothelium reconnu par des IgM et cause une anemie hemolytique, throm openie et lesions endotheliales et glomerulaires.

Question 19

Prise en charge d’kn SHU atypique ?

Answer 19

Eculizumab : ac monoclonal dirigé contre la fraction C5 => inhibition de la formation du complexe d’attaque membranaire.

Plasmatherapie : apports des inhibiteurs fonctionnels du complement (FCH, FCI)

Si AC anti CFH => corticoides + immunosupresseurs ( mycophenolate, cyclophosphamide, rituximab)

Question 20

Purpura thrombopenique immunogene (PTI) - physiopathologie ?

Answer 20

Présence d’auto-anticorps antiplaquettes dirigés contre des glycoproteines de la membrane plaquettaire (Gp IIb et IIIa) => thrombopenie.

Souvent precedee d’une knfection - Helicobacter pylori suspectée- analogie structurale entre la proteine CagA et des glycoprot plaquettaires.

Question 21

Epidemiologie du PTI ?

Answer 21

Legere predominance feminine , survenue à tout âge

Question 22

Signes cliniques d’un PTI ?

Answer 22

Syndrome hemorragique cutaneo-muqueux : purpura, ecchymoses, epistaxis, gingivorragies

Hemorragie viscerale (plus rare) : hemorragie digestive, hemorragie cerebro-meningee, hemorragie retinienne.

Question 23

Fiagnostic biologique d’une PTI ?

Answer 23

Thrombopenie isolée, absence de schizocytes
Bilan d’hemostase normal
Myelogramme normale (eliminer une hemopathie maligne)

Tests specialisés : rarement realisés , non nécessaires et non suffisant au diagnostique

Technique MAIPA : monoclonal antibody immobilization of platelet antigen

Test de Coombs plaquettaire - inutile car specificité tres mauvaise

Question 24

Dans quelles situations une abstention therapeutique est envisageable lors d’um PTI ?

Answer 24

Plaquettes > 30 G/l chez l’adulte et asymptomatique

Plaquettes > 10 G/l chez l’enfant avec un score de Buchanan de 0 à 2

Question 25

2 score utilisés pour evalier la gravité d’une hemorragie (PTI) ?

Answer 25

Score de Buchanan - enfant

Score de Khellaf - adulte

Question 26

Ttments de premiere ligne du PTI ?

Answer 26

Corticotherapie : prednisone per os 2-3 semaines ; Bolus IV si syndrome hemorragique important.

Perfusion Immunoglobulines polyvalentes : saturent les recepteurs Fcgamma des macrophages.

Perfusion de plaquettes : en cas d’hémorragie menaçant le pronostic vital

Question 27

Ttments de 2eme ligne de PTI ?

Answer 27

Indiqués en c1s de PTI chronique

Splenectomie : vaccinations + antibiotherapie penicilline V (2-3 ans)

Rituximab : anti CD20

Agonistes recepteurd de la TPO : romiplostin , eltrombopag - indiqués en cas de PTI chronique refractaire aux ttments habituelles.

Immunosupresseurs : azathioprine, cyclophosphamide, mycophenolate en dernier intention.

Question 28

RHD PTI ?

Answer 28

Eviter la pratique d’activités physiques à rosque traumatique
Proscrire les IM, médicaments interferant avec l’hemostase.
Précaution en cas de soins dentaires
Eviter la consommation d’alcool en qttes importantes.

Apprendre les signes annonciateurs d’une hemorragie grave : purpura rapidement extensif-, épistaxis répétés , gingivorragies spontannes , hematurie….

Question 29

CIVD - physiopathologie ?

Answer 29

Jamais primitive, toujours secondaire.

Activation systemique de la coagulation générant de la thrombine et des dépôts de fibrine dans la microcirculation avec risque thrombotique.

Consomation des facteurs de coagulation et plaquettes => hémorragies.

Causes : liberation massive de facteur tissulaire suite à des lesions tissulaires étendues lié à des infections, inflammation, anomalies vasculaires, éclampsie, HELLP syndrome, venin des serpents, pathologies tumorales………

Question 30

Signes cliniques d’une forme aigue de CIVD ?

Answer 30

Syndrome hemorragique diffus :
Hémorragies cutanéomuqueuses en “carte de géographie “
Hémorragies viscerales
Hypovolemie, choc

Manifestations thrombotiques :
Ischémies
Purpura necrotique - gangrene des extremités
Tbles neurologiques (convulsions, coma) , atteinte viscerale (IRA, détresse respiratoire)

Question 31

Forme chronique de CIVD - signes cliniques ?

Answer 31

Ecchymoses, petechies, IR

Question 32

Diagnostic biologique d’une CIVD ?

Answer 32

Hémogramme : Thrombopénie frequente severe, Anemie variable

Exploration de l’hemostase : TCA, TQ, TT allongés ; Diminution facteurs coagulation , hypofibrinogenemie, diminution inhibiteurs coagulation ( antithrombine, facteur C non realisé en routine)

Exploration de la fibrinoformation :
Augmentation monomeres de fibrine+++++
Présence de complexes solubles (monomere de fibrine + fibrinogene ou PDF) ++++
Augmentation DDimeres (2 monimeres de fibrine liés par le facteur XIII) +++++
Augmentation des PDF (produits degradation fibrinogene)

Question 33

Score pour statuer sur une CIVD ?

Answer 33

Score de CIVD ( International society of thrombosis and haemotosis)

Bonus : Numeration plaquettaire + monomeres de fibrine ou D-dimeres + Allongement TQ + fibrinogene

Question 34

Prise en charge d’une CIVD ?

Answer 34

Ttment etiologique

Ttment substitutif :
Transfusion des concentrés plaquettaires
Plasma frais congelé : corriger deficit en fibrinogene et facteurs coagulation

Ttment anticoagulant : Concentrés d’antithrombine - action anticoagulante et anti-inflammatoires en courd de CIVD graves

Héparine controversée en raison du risque hémorragique.