IV- 33 : Lupus érythémateux systémique

Question 1

Qu’est ce que le lupus érythémateux systémique?

Answer 1

Maladie auto-immune non spécifique d’organe évoluant en poussées/rémissions en manifestations cliniques polymorphes, associée à la présence d’anticorps anti-ADN natifs

Question 2

Quels sont les facteurs de risque en faveur du développement d’un LES?

Answer 2

Hormones féminines, HLA DR2 et DR3, grossesse, stress, soleil, médicaments (anticonvulsivants, b-bloquants) , race noire et asiatique , deficits en fa teurs de complement

Question 3

Quelle est la physiopathologie du lupus?

Answer 3

Production de corps apoptotiques et accumulation à cause d’une deficience du complement => rupture de tolerance et réponse auto-immun médié par les lymphocytes B et T avec formation des comolexes immuns circulants.

Question 4

Quelle est la manifestation dermatologique la plus fréquente du lupus?
Autres manifestations dermatologiques ?

Answer 4

Erytheme du visage en vespertilio ou loup , peut recouvrer le décolleté, et les membres.

Lupus subaigu : lésions annulaires ou psoriasiformes

Lupus discoide : placard erythemateux papulo-squameux evoluant vers la dystrophie

Question 5

Quelles sont les manifestations rhumatologiques du lupus?

Answer 5

Arthralgies multiples (petites articulations) sans destruction articulaire

Question 6

Quelles sont les manifestations rénales du lupus?

Answer 6

Hématurie, leucocyturie, protéinurie, insuffisance rénale

Question 7

Quelles sont les manifestations neurologiques du lupus?

Answer 7

Surtout des céphalées, plus rarement des convulsions

Question 8

Quelles sont les manifestations vasculaires du lupus?

Answer 8

Syndrome de Raynaud, HTA, thromboses (anticorps anti-phospholipides)

Question 9

Quelles sont les manifestations hématologiques du lupus?

Answer 9

Anémie, leucopénie, thrombopénie, VS augmentée

Question 10

Quels sont les organes touchés par le lupus?

Answer 10

Peau, articulations, rein, système neurologique, vaisseaux…

Question 11

Quelle est la particularité du syndrome inflammatoire observé dans les poussées lupiques?

Answer 11

Dissociation entre la VS et la CRP : augmentation de la VS sans augmentation (ou très peu) de la CRP

Question 12

Quelles anomalies de l’hémogramme peuvent être observées lors d’une poussée lupique?

Answer 12

Leucopénie avec lymphopénie prédominante, anémie inflammatoire, thrombopénie (Ac anti-phospholipides)

Question 13

Quelle est la grande famille d’auto-anticorps à rechercher en priorité devant une suspiscion de lupus?

Answer 13

Anticorps antinucléaires totaux (IFI sur cellules HEP-2)

Question 14

Comment sont dépistés les Ac antinucléaires totaux?

Answer 14

Par immunofluorescence indirecte sur cellules Hep-2

Question 15

Quelle est la sensibilité des Ac antinucléaires totaux vis à vis du lupus?

Answer 15

98%

Question 16

Quels sont les trois types d’autoanticorps antinucléaires totaux, et quel marquage en IFI leur est associé?

Answer 16

Ac anti-ADN natif (marquage homogène) - très specifiques mais inconstants
Ac anti-Ag nucléaires solubles(Anti-Sm - tres sp, anti-RNP , anti-SSA ) (marquage moucheté)
Ac anti-histone (marquage nucléolaire)

Question 17

Quelles sont les 3 techniques pouvant dépister les Ac anti-ADN natifs?

Answer 17

ELISA ; IFI ; radio-immunologie de Farr

Question 18

Le titre d’Ac anti-ADN natif est-il corrélé à l’évolution de la maladie?

Answer 18

Oui, un titre élevé fait craindre une complication viscérale (rénale +++)

Question 19

Le titre d’Ac anti-nucléaires totaux est-il corrélé à l’évolution de la maladie?

Answer 19

Non

Question 20

Les Ac anti-ADN natif sont-ils spécifiques du lupus? Quel isotype en particulier?

Answer 20

Ils sont très spécifiques du lupus, en particulier les IgG

Question 21

Quel est l’autre nom des Ac anti-Ag nucléaires solubles?

Answer 21

Les anti-ribonucléoprotéines

Question 22

Comment sont dépistés les Ac anti-Ag nucléaires solubles?

Answer 22

ELISA ou immunodot (WB, Ouchterlony, électrosynérèse)

Question 23

Quels sont les 4 principaux Ac anti-Ag nucléaires solubles et quelle est leur signification?

Answer 23

Anti-Sm : peu sensibles, très spécifiques
Anti-RNP : 30% des lupus
Anti-SSA et anti-SSB : lupus néonatal et lupus subaigu

Question 24

Comment sont dépistés les Ac anti-histones?

Answer 24

ELISA ; immunodot

Question 25

Dans quel cas de lupus retrouve-t-on forcément des Ac anti-histone?

Answer 25

70% des lupus primairs

100% des lupus iatrogènes

Question 26

Quels auto-anticorps, non spécifiques du lupus, peut-on retrouver dans cette maladie?

Answer 26

Facteur rhumatoïde (30% des lupus)
Anticorps antiphospholipides (Ac anticardiolipine, anti beta2GP1)

Question 27

Quelle anomalie du système du complément observe-t-on chez le sujet lupique, et dans quelle proportion?

Answer 27

60% des sujets atteints de lupus présentent une hypocomplémentémie
Soit par consommation (CH50 diminue, C3 et C4 diminuent)
Soit deficits congenitaux ( C3, C4)

Question 28

Quel examen permet de mettre en évidence un déficit de la voie du complément lors des poussées lupiques?

Answer 28

Chute du CH50

Question 29

Sur les 11 critères de diagnostic du lupus, combien doivent être retrouvés pour confirmer le diagnostic?

Answer 29

4

Question 30

Quel est le traitement de première ligne des formes mineures (atteinte cutanée ou articulaire) de lupus?

Answer 30

AINS ; hydroxychloroquine (surveillance ophtalmo et NFS) , corticotherapie faible dose

Question 31

Quel est le traitement de seconde ligne des formes mineures ou lors d’une atteinte articulaire de lupus?

Answer 31

Corticothérpie faible dose ou méthotrexate faible dose

Question 32

Quel est le traitement des formes majeurs (atteintes viscérales) de lupus?

Answer 32

Corticothérapie de fond indispensable : prenisone orale voire bolus IV de methylprednisone dans les formes les plus graves. Prévention des effets secondaires de la corticothérapie.
Association à des immunosuppresseurs : cyclophosphamide ou azathioprine ou acide mycophenolique

Question 33

Education therapeutique lors d’un lupus ?

Answer 33

Observance therapeutique 
Pas d'oestro-progestatifs - procedes mecaniques ou progestatifs 
Arrêt tabagisme
Mesures HD 
Prise en charge ALD
Accompagnement psychologique

Question 34

Prise en charge du syndrome des phospholipides ?

Answer 34

Traitement anticoagulant : HNF ou HBPM
+
Traitement antiagrégant : AVK

Question 35

Cyclophosphamide - mec d’action , EI ?

Answer 35

Moutarde à l’azote : Formation de liaisons covalentes avec l’ADN et inhibition de son multiplication.

EI : Toxicité vesicale ++++++++ (formation acroleine => Hyperhydratation par serum physiologique , MESNA - formation de thioesther atoxique avec l’acroleine)
Nephrotoxicité : Amifostine => formation d’un complexe non nephrotoxique avec le medicament grâce à sa fonction thiol
Toxicité cutanée => hyperpigmentation par augm synthese melanine
Alopecie ++++

Question 36

Azathioprine - mec d’action , EI ?

Answer 36

Prodrogue 6-mercaptopurine => inhibition synthese bases puriques(adenine, guanine) => effet anti-proliferatif des Ly B et T et toutes cellules à croissance rapide

EI Hematotoxicité, risque melanome (eviter exposition au soleil) , intolerance digestive (pendant le repas)

CI : Grossesse, Allaitement, Allopurinol (inh xanthine oxydase qui metabolise la 6-mercaptopurine)

Question 37

Mycophenolate - mecanisme et EI ?

Answer 37

Prodrogues de l’acide mycophenolique => Inhibition Inosine mono-phosphate => inhibition synthese de novo des purines => effet anti-proliferatif Lt B et T mais aussi autres cellules hematopoietiques

EI : Hematotoxicité , Nephrotoxicité, Syndrome pseudo-grippal , Troubles digestifs

CI : grossesse, Allaitement, Deficit en HGPRT