IV- 33 : Polyarthrite rhumatoïde

Question 1

Qu’est ce que la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 1

Maladie autoimmune systémique : ensemble de rhumatisme polyarticulaires chroniques, inflammatoires, avec atteinte synoviale, évoluant en poussées et rémissions

Question 2

Quelle semble être la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 2

Les macrophages => processus inflammatoire dans la mb synoviale => cytokines ( TNFalpha, IL1,6) => recrutement LtT et polynucleaires neutrophiles.

Accumulation leucocytaire par migration et infiltration=> synovite
Accumulation leucocytaire + microenvironnement cytokinique => réorganisation de l’architecture synoviale et activation synoviocytes (proliferation)
Synoviocytes vont stimuler l’expression de RANK-L.
RanK - L + cytokines => activation osteoclastes => osteolyse.
Chondrocytes secretent des proteases => destruction du cartillage et l’os sous-jacent.

LymphocytesCD4 : Th1 et Th 17 => entretien de l’inflammation

Question 3

Quels signes cliniques sont évocateurs d’une polyarthrite rhumatoïde?

Answer 3

Non spécifiques : asthénie, anorexie, AEG…
Spécifiques : arthrite bilaterale et symétrique, avec enraidissement matinal (poignets, articulations metacarpophalangiennes ou interphalangiennes proximales en premier)

Deformations specifiques en phase d’état (en col de cygne, pouce en Z )

Possible manifestations pleuropulmonaires, cardiovasculaires, neurologiques, ophtalmiques

Question 4

Quelles modifications biologiques générales (recherchées en routine) peuvent être retrouvées lors d’une poussée de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 4

Hemogramme : Anémie discrète, Thrombocytose , Leucocytose modérée
Syndrome inflammatoire : CRP et VS augmentées
Electrophorese des proteines : augmentation alpha2 globulines

Question 5

Qu’est ce que le facteur rhumatoïde?

Answer 5

Auto-Ac IgM dirigés contre le fragment Fc d’IgG (ELISA )

Question 6

Quel est l’intérêt du facteur rhumatoïde dans le diagnostic biologique de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 6

Fréquemment retrouvé (80%) il n’est cependant pas spécifique (+ chez 20% des sujets sains de plus de 65ans). Négatif dans les PR précoces, il reste stable dans le temps = mauvais marqueur de suivi. Titres élevés = mauvais pronostic

Question 7

Quelle est la technique de référence pour détecter le facteur rhumatoïde?

Answer 7

Agglutination passive par la technique de Waaler-Rose (hématies de moutons sensibilisées par IgG de lapin ou alors agglutination au latex)

Aujord’hui ELISA ou techniques turbidimetriques ou nephelemetriques

Question 8

Quelles sont les techniques, qui ne sont pas la technique de référence, qui sont utilisées pour détecter le facteur rhumatoïde?

Answer 8

Néphélémétrie (immunoprécipitation) ou ELISA

Question 9

Quelle est la sensibilité et la spécificité des tests de détection du facteur rhumatoïde?

Answer 9

75% (sensibilité et spécificité)

Question 10

Quels sont les autres auto-anticorps retrouvés dans la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 10

Anticorps anti-peptides cycliques citrullinés = anti-CCP et les anticorps anti-nucléaires (ELISA)

Question 11

Quel est l’intérêt des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) dans le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 11

Grande spécificité et précocément positif, leur simple présence est de mauvais pronostic (dépistés par ELISA)

Question 12

Quel est l’intérêt des anticorps anti-nucléaires dans le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde?

Answer 12

Peu d’intérêt : non spécifique, présent dans 45% des polyarthrites rhumatoïdes

Question 13

Combien de critères, parmi 9, doivent être présents pour poser le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 13

4

Question 14

Quels sont les 9 critères de diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 14

4 critères depuis au moins 6 mois : arthrite des mains ; atteinte symétrique ; au moins 3 groupes articulaires touchés ; raideur matinale > 1h
5 critères sans condition de durée : nodules rhumatoïdes ; facteur rhumatoïde, images radiologiques ; syndrome inflammatoire ; anticorps anti-CCP

Question 15

Quel traitement symptomatique proposer lors d’une crise de polyarthrite rhumatoïde?

Answer 15

Antalgique (paracétamol, codéine, aspirine) ; AINS ; Corticoïdes (prednisone) à dose minimale efficace (avec prévention des effets indésirables des corticoïdes)

Injection intra-articulaire si inflammation persistante

Question 16

Quels médicaments peut on proposer pour le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoide en premiere intention ?

Answer 16

Methotrexate ou si MTX CI => Leflunomide , Salazopyrine sels d’or

Question 17

En cas d’échec d’une première ligne de traitement, que proposer dans le cadre du traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 17

Anti-TNF alpha :
Infliximab (Ac monoclonal chimerique murin/humain fixant le TNF-alpha soluble et mb)
Golimumab : Ac monoclonal humain
Adalimumab Ac monoclonal humain
Certolizumab( Fragment Fab d’anticorps monoclonal humanisé anti TNF alpha conjugué au polyethylene glycol pour allonger sa demi-vie
Etanercept (Rec soluble TNF alpha)

Question 18

Quelles sont les modalités qui accompagnent un traitement par métothrexate d’une polyarthrite rhumatoïde?

Answer 18

Prise une fois par semaine, nécessite une contraception efficace. CI en cas d’éthylisme, d’insuffisance respiratoire, d’insuffiasnce rénale

Question 19

Quels sont les effets indésirables d’un traitement par méthotrexate et quelle surveillance biologique en résulte?

Answer 19

Toxicité hépatique (surveillance transaminases), toxicité hématologique (surveillance NFS), mais aussi surveillance de la fonction rénale

Question 20

Quelles molécules (ne faisant pas parties des biothérapies) peuvent être utilisées en cas d’échec du méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 20

azathioprine

Question 21

Citer les autres biotherapies qu’on peut utiliser pour la PAR si échec anti-TNFalpha ?

Answer 21

Tocilizumab (Ac monoclonal humanisé anti IL-6)
Rituximab (Ac monoclonal chimerique anti CD20)
Abatacept (proteine recombinante analogue de l’antagoniste endogene du recepteur à IL1 ) - en dernier recours

Question 22

Quelles précautions sont à prendre avant l’instauration d’un traitement par une biothérapie immunomodulatrice?

Answer 22

Administration d’un antihistaminique (allergies fréquentes), bilan infectieux complet (tuberculose, quantiféron, sérologies hépatites) bilan cardiaque, contraception efficace.
L’infliximab étant inducteur de lupus, on recherche les anticorps antinucléaires

Question 23

Faut-il effectuer une ponction articulaire ?

Answer 23

Toute épanchement intra-articulaire doit être ponctionné poour une analyse bacteriologique et recherche microcristaux (diagnostic differentiel)

Question 24

MTX - mecanisme d’action , EI principaux, CI ?

Answer 24

Analogue acide folique => inhibition non specifique de la dihydrofolate reductase => pas d’acide tetrahydrofolique et folinique par consequence => diminue la proliferation du pannus synovial.

Associer toujours de l’acide follinique au MTX 1f/ semaine 24-48 h après la prise hebdomadaire de MTX

EI
toxicité hematologique : Leucopenie , Thrombopenie, Agranulocytose
Toxicité pulmonaire : toux sèche, pneumopathie interstitielle
Atreinte renale
Troubles hepatiques : augm transaminases
Teratogene, sensibiite aux inf, tb dig (NV) ,Alopecie

CI: IR ou IH , I respiratoire chronique , Atteinte hematologique, Infection severe (VIH, tuberculose) , Grossesse, Allaitement, Vaccin vivant atténué

+Aspirine, Phenylbutazone

Question 25

Mecanisme d’action, EI , CI de la sulfasalazine ?

Answer 25

Derivé diazoique transformé dans le colon en 5-ASA et en sulfapyridine => action anti-inflammatoire et immunosuppressive

EI (sumfamides)
Hepatotoxicité, Troubles digestifs, Acouphenes, Vertiges, Lupus induit

CI : Deficit G6PD , Porphyries, Nouveaux nés,HS

Question 26

EI des anti-TNF alpha et CI ?

Answer 26

EI :
Immunogene (Ac anti Ac TNF alpha)
Risque infectieux (grippe, herpes, candidose, tuberculose)
HS, Hematotoxicité

CI :
Infection severe, IC , Vaccin vivant

Question 27

Leflunomide - mec d’ac , EI, CI ?

Answer 27

Prodrogue qui par son metabolite actif inhibe la dyhydroorate deshydrogenase => inhibition synthese UMP.

Deficit en UMP => expression proteine p53 => arrêt division cellulaire

EI : troubles CV (Infarctus du myocarde, ischemie cardiaque, fibrillation auriculaire) , Hépatotoxicité, teratogene , Tbs digestives….

CI : IRH , IRS , Infection , Immunodepression, Grossesse, Allaitement