IV- 33 : Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Qu’est ce que la polyarthrite rhumatoïde?
Maladie autoimmune systémique : ensemble de rhumatisme polyarticulaires chroniques, inflammatoires, avec atteinte synoviale, évoluant en poussées et rémissions
Quelle semble être la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde?
Les macrophages => processus inflammatoire dans la mb synoviale => cytokines ( TNFalpha, IL1,6) => recrutement LtT et polynucleaires neutrophiles.
Accumulation leucocytaire par migration et infiltration=> synovite
Accumulation leucocytaire + microenvironnement cytokinique => réorganisation de l’architecture synoviale et activation synoviocytes (proliferation)
Synoviocytes vont stimuler l’expression de RANK-L.
RanK - L + cytokines => activation osteoclastes => osteolyse.
Chondrocytes secretent des proteases => destruction du cartillage et l’os sous-jacent.
LymphocytesCD4 : Th1 et Th 17 => entretien de l’inflammation
Quels signes cliniques sont évocateurs d’une polyarthrite rhumatoïde?
Non spécifiques : asthénie, anorexie, AEG…
Spécifiques : arthrite bilaterale et symétrique, avec enraidissement matinal (poignets, articulations metacarpophalangiennes ou interphalangiennes proximales en premier)
Deformations specifiques en phase d’état (en col de cygne, pouce en Z )
Possible manifestations pleuropulmonaires, cardiovasculaires, neurologiques, ophtalmiques
Quelles modifications biologiques générales (recherchées en routine) peuvent être retrouvées lors d’une poussée de polyarthrite rhumatoïde?
Hemogramme : Anémie discrète, Thrombocytose , Leucocytose modérée
Syndrome inflammatoire : CRP et VS augmentées
Electrophorese des proteines : augmentation alpha2 globulines
Qu’est ce que le facteur rhumatoïde?
Auto-Ac IgM dirigés contre le fragment Fc d’IgG (ELISA )
Quel est l’intérêt du facteur rhumatoïde dans le diagnostic biologique de polyarthrite rhumatoïde?
Fréquemment retrouvé (80%) il n’est cependant pas spécifique (+ chez 20% des sujets sains de plus de 65ans). Négatif dans les PR précoces, il reste stable dans le temps = mauvais marqueur de suivi. Titres élevés = mauvais pronostic
Quelle est la technique de référence pour détecter le facteur rhumatoïde?
Agglutination passive par la technique de Waaler-Rose (hématies de moutons sensibilisées par IgG de lapin ou alors agglutination au latex)
Aujord’hui ELISA ou techniques turbidimetriques ou nephelemetriques
Quelles sont les techniques, qui ne sont pas la technique de référence, qui sont utilisées pour détecter le facteur rhumatoïde?
Néphélémétrie (immunoprécipitation) ou ELISA
Quelle est la sensibilité et la spécificité des tests de détection du facteur rhumatoïde?
75% (sensibilité et spécificité)
Quels sont les autres auto-anticorps retrouvés dans la polyarthrite rhumatoïde?
Anticorps anti-peptides cycliques citrullinés = anti-CCP et les anticorps anti-nucléaires (ELISA)
Quel est l’intérêt des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) dans le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?
Grande spécificité et précocément positif, leur simple présence est de mauvais pronostic (dépistés par ELISA)
Quel est l’intérêt des anticorps anti-nucléaires dans le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde?
Peu d’intérêt : non spécifique, présent dans 45% des polyarthrites rhumatoïdes
Combien de critères, parmi 9, doivent être présents pour poser le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?
4
Quels sont les 9 critères de diagnostic de polyarthrite rhumatoïde?
4 critères depuis au moins 6 mois : arthrite des mains ; atteinte symétrique ; au moins 3 groupes articulaires touchés ; raideur matinale > 1h
5 critères sans condition de durée : nodules rhumatoïdes ; facteur rhumatoïde, images radiologiques ; syndrome inflammatoire ; anticorps anti-CCP
Quel traitement symptomatique proposer lors d’une crise de polyarthrite rhumatoïde?
Antalgique (paracétamol, codéine, aspirine) ; AINS ; Corticoïdes (prednisone) à dose minimale efficace (avec prévention des effets indésirables des corticoïdes)
Injection intra-articulaire si inflammation persistante
Quels médicaments peut on proposer pour le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoide en premiere intention ?
Methotrexate ou si MTX CI => Leflunomide , Salazopyrine sels d’or
En cas d’échec d’une première ligne de traitement, que proposer dans le cadre du traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde?
Anti-TNF alpha :
Infliximab (Ac monoclonal chimerique murin/humain fixant le TNF-alpha soluble et mb)
Golimumab : Ac monoclonal humain
Adalimumab Ac monoclonal humain
Certolizumab( Fragment Fab d’anticorps monoclonal humanisé anti TNF alpha conjugué au polyethylene glycol pour allonger sa demi-vie
Etanercept (Rec soluble TNF alpha)
Quelles sont les modalités qui accompagnent un traitement par métothrexate d’une polyarthrite rhumatoïde?
Prise une fois par semaine, nécessite une contraception efficace. CI en cas d’éthylisme, d’insuffisance respiratoire, d’insuffiasnce rénale
Quels sont les effets indésirables d’un traitement par méthotrexate et quelle surveillance biologique en résulte?
Toxicité hépatique (surveillance transaminases), toxicité hématologique (surveillance NFS), mais aussi surveillance de la fonction rénale
Quelles molécules (ne faisant pas parties des biothérapies) peuvent être utilisées en cas d’échec du méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde?
azathioprine
Citer les autres biotherapies qu’on peut utiliser pour la PAR si échec anti-TNFalpha ?
Tocilizumab (Ac monoclonal humanisé anti IL-6)
Rituximab (Ac monoclonal chimerique anti CD20)
Abatacept (proteine recombinante analogue de l’antagoniste endogene du recepteur à IL1 ) - en dernier recours
Quelles précautions sont à prendre avant l’instauration d’un traitement par une biothérapie immunomodulatrice?
Administration d’un antihistaminique (allergies fréquentes), bilan infectieux complet (tuberculose, quantiféron, sérologies hépatites) bilan cardiaque, contraception efficace.
L’infliximab étant inducteur de lupus, on recherche les anticorps antinucléaires
Faut-il effectuer une ponction articulaire ?
Toute épanchement intra-articulaire doit être ponctionné poour une analyse bacteriologique et recherche microcristaux (diagnostic differentiel)
MTX - mecanisme d’action , EI principaux, CI ?
Analogue acide folique => inhibition non specifique de la dihydrofolate reductase => pas d’acide tetrahydrofolique et folinique par consequence => diminue la proliferation du pannus synovial.
Associer toujours de l’acide follinique au MTX 1f/ semaine 24-48 h après la prise hebdomadaire de MTX
EI
toxicité hematologique : Leucopenie , Thrombopenie, Agranulocytose
Toxicité pulmonaire : toux sèche, pneumopathie interstitielle
Atreinte renale
Troubles hepatiques : augm transaminases
Teratogene, sensibiite aux inf, tb dig (NV) ,Alopecie
CI: IR ou IH , I respiratoire chronique , Atteinte hematologique, Infection severe (VIH, tuberculose) , Grossesse, Allaitement, Vaccin vivant atténué
+Aspirine, Phenylbutazone
Mecanisme d’action, EI , CI de la sulfasalazine ?
Derivé diazoique transformé dans le colon en 5-ASA et en sulfapyridine => action anti-inflammatoire et immunosuppressive
EI (sumfamides)
Hepatotoxicité, Troubles digestifs, Acouphenes, Vertiges, Lupus induit
CI : Deficit G6PD , Porphyries, Nouveaux nés,HS
EI des anti-TNF alpha et CI ?
EI :
Immunogene (Ac anti Ac TNF alpha)
Risque infectieux (grippe, herpes, candidose, tuberculose)
HS, Hematotoxicité
CI :
Infection severe, IC , Vaccin vivant
Leflunomide - mec d’ac , EI, CI ?
Prodrogue qui par son metabolite actif inhibe la dyhydroorate deshydrogenase => inhibition synthese UMP.
Deficit en UMP => expression proteine p53 => arrêt division cellulaire
EI : troubles CV (Infarctus du myocarde, ischemie cardiaque, fibrillation auriculaire) , Hépatotoxicité, teratogene , Tbs digestives….
CI : IRH , IRS , Infection , Immunodepression, Grossesse, Allaitement
