Item 86 Flashcards
Clinique d’une bronchite aiguë
. Interrogatoire
- Terrain: recherche intoxication tabagique +++
- Anamnèse: rhinopharyngite récente /contexte épidémique
- Signes fonctionnels
* toux +++
. Phase sèche: toux sèche quinteuse / douloureuse / nocturne puis
. Phase humide: toux productive avec expectorations non purulentes
!! Expectorations purulentes ne sont pas synonymes de surinfection -> témoigne de la nécrose de l’épithélium bronchique
* signes associés
. syndrome pseudo-grippal: fièvre inconstante / céphalées / myalgies
!! Une fièvre même élevée n’est pas synonyme de surinfection
. Douleur : à type de brûlures thoraciques bilatérales dessinant l’arbre bronchique
. Examen physique
- Auscultation pulmonaire
* Normale +/- quelques ronchi/sibilants à la phase humide
- Signes négatifs +++ (PMZ)
* Pas de crépitants / pas de dyspnée / pas de douleur thoracique
* Pas de sepsis / pas de signes de gravité respiratoire
Étiologies des bronchites aiguës
. Virales +++:
- rhinovirus, virus influenzae, adénovirus
- virus respiratoire syncytial, virus para-influenzae
. Rarement bactériennes:
- mycoplasmes / chlamydia / bordetella pertussis
Examens paracliniques devant une bronchite aiguë?
AUCUN si forme typique sur terrain sain
Histoire naturelle d’une bronchite aiguë
. Evolution spontanément favorable en 8 à 10 jours le plus souvent
. Persistance de la toux possible jusqu’à 3 mois: cicatrisation bronchique
Que faut-il évoquer devant des bronchites aiguës récidivantes? (4)
. Tabac / bronchite chronique → éviction tabac +/- EFR pour BPCO . Foyer ORL (rhinite-sinusite) ou dentaire → TDM sinus / panoramique . Asthme → EFR - pricks-tests . DDB → TDM thoracique
Traitement d’une bronchite aiguë
. Prise en charge
- Ambulatoire / repos au lit +/- arrêt de travail si besoin
. Tt symptomatique +++
- Antalgiques / antipyrétiques: paracétamol PO 3g/j
. Mesures associées
- Arrêt du tabac +++ : proposer aide au sevrage (substitut +/- Cs) (PMZ)
- Information et éducation du patient sur l’inutilité des antibiotiques +++
- Vaccination contre grippe et pneumocoque des sujets à risques
. Surveillance
- Auto-surveillance clinique: consulter si aggravation ou fièvre persistante à 72h
Étiologies (germes) des pneumopathies aiguës communautaires
. Pneumopathies alvéolaires
- Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) +++ : 60% des cas
- Légionnelle (Legionnella pneumophila)
- Haemophilus Influenzae
. Pneumopathies interstitielles
- Chlamydia (Chlamydia pneumoniae)
- Mycoplasme (Mycoplasma pneumoniae)
. Pneumopathies excavées (= purulentes)
- Germes anaérobies (pneumopathies d’inhalation ++)
- Staphylocoque doré (Staphyloccocus aureus)
- Klebsielle (Klebsiella pneumoniae)
- Entérobactéries
- Bacille de Koch
. Pneumopathies bactériennes post-grippales
Que faut-il évoquer devant des pneumopathies récidivantes?
. Cancer broncho-pulmonaire (PMZ)
. Dilatation des bronches (DDB)
. Troubles de la déglutition / RGO / foyers ORL
. Immuno-dépression (cirrhose / VIH / diabète / LLC)
. Corps étranger bronchique
Syndrome de condensation pulmonaire = ?
. Auscultation: crépitants unilatéraux / souffle tubaire central
. Percussion: matitée localisée
. Palpation: augmentation des vibrations vocales
Signes de gravité cliniques d’une pneumopathie aiguë communautaire
. Terrain: âge > 65ans / pathologie chronique / ID / hospitalisation récente
. Respiratoires: SpO2 < 90% / FR > 30 / cyanose / sueurs / signes de lutte
. Hémodynamiques: collapsus (PAs < 90mmHg) / choc (marbrures /oligurie)
. Neurologiques: troubles de la conscience / syndrome confusionnel
. Septiques: frissons / splénomégalie / SRIS / sepsis sévère
Bilan paraclinique d’une pneumopathie aiguë communautaire
. Radiographie thoracique F + P +++
-> systématique
. Pour évaluation du retentissement (si signes de gravité)
- NFS-CRP
- Gaz du sang artériels
- Hémocultures: systématique dès que fièvre > 38.5°C
- Bilan de choc: iono-urée-créatinine (IRA) / TA / TP-TCA (CIVD) / lactates
. Pour diagnostic étiologique
- Pas de signes de gravité (ambulatoire ++) :
-> AUCUN examen bactério nécessaire
- Si signes de gravité (hospitalière ++) :
-> hémocultures + ECBC recommandés
+/- antigénurie legionnelle si suspicion clinique
- Si REA:
* hémocultures + ECBC
+ antigénurie pneumocoque et légionnelle
+/- endoscopie bronchique avec LBA et examen bactério
Quels sont les buts de la RT dans la pneumopathie aiguë communautaire?
. Pour diagnostic positif
- Syndrome alvéolaire
* Opacités homogènes / à contours flous / confluentes
* Parfois systématisé (s’inscrit dans lobe ou segment pulmonaire)
* Avec bronchogramme aérien (bronche visible car aérique)
- Syndrome interstitiel
* Opacités hétérogènes / à limites nettes / non confluentes
* Jamais systématisé: diffus (« verre dépoli ») / bilatéral souvent
* Avec lignes de Kerley (A: apex / B: base): opacités linéaires
- Remarque: « signe de la silhouette »
* permet de différencier une opacité du lobe inférieur ou moyen droit
→ si silhouette cardiaque visible: opacité en arrière donc lobe inférieur
. Pour recherche de complications
- Epanchement pleural: opacité du cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)
- Excavation: signe de nécrose / image arrondie transparente
- Abcès: opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
. Pour orientation étiologique
!! Mais ne permet jamais d’affirmer le germe en cause
- Syndrome alvéolaire: pneumocoque / légionelle / haemophilus
- Syndrome intersititel: chlamydia / mycoplasme
Critères de validité d’un ECBC
< 10 cellules epith squameuse
et >25 PNN/champs au faible grossissement
Bilan étiologique devant toute PAC récidivante
. Endoscopie bronchique / TDM thoracique (cancer / DDB / CE)
. TP-F.V / sérologie VIH / glycémie / NFS (immunodépression)
Diagnostic de PAC à pneumocoque
. Généralités
- Pneumonie à pneumocoque = pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA)
- Streptococcus Pneumoniae = cocci Gram (+) encapsulé / commensal
- Germe le plus fréquent: 60% des PAC et 2/3 des décès précoces
- Due à colonisation de l’oropharynx : pas de contamination inter humaine
- En France fréquence élevée de résistance de S. pneumoniae aux macrolides
⇒ cette classe d’antibiotique ne sera donc pas utilisée de 1ère intention
- Augmentation de la fréquence des souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PDSP) mais elles restent sensibles à de fortes doses d’amoxicilline (≥3 g/j)
. Clinique
- Terrain: âge > 65ans / éthylisme et ID (VIH / asplénique ++)
- Début brutal et fièvre élevée (39-40°C) + frissons/sueurs
- Expectoration purulentes « rouilles » +/- herpès labial différé / DT
- Sd de condensation typique / pas de signes extra-respiratoires ++
. Paraclinique
- RTx: syndrome alvéolaire typique avec foyer systématisé
- NFS: hyperleucocytose à PNN franche
- Hémocultures: positives que dans ~ 30% des cas
- Antigène urinaire à pneumocoque: si doute ou SdG
Diagnostic de PAC à légionelle
. Généralités
- Legionella pneumophila: bacille Gram (-) intra-cellulaire
- Pas de T° interhumaine / contamination hydro-aérique / non commensal
- Peu fréquent (5% des PAC)
- MDO: déclaration obligatoire à l’ARS
. Clinique
- Terrain: âge élevé / comorbilités / ID / contexte épidémique / été ++
- Début rapidement progressif / fièvre élevée à 40°C + frissons
- Signes extra-respiratoires +++
* Neurologiques: céphalées / agitation / confusion
* Digestifs: nausées / vomissements / diarrhée
* Rénaux: oligurie / musculaires: myalgies
. Paraclinique
- RTx: opacités alvéolaires non systématisées / bilatérales ++ (≠ PFLA)
- Cytolyse hépatique (TA) / rhabdomyolyse (CPK) / hypoNa sur SIADH
- Dépistage par antigénurie= méthode de choix de 1er intention
* peut rester + 2 mois après exposition/ non modifié par ATB
* ne détecte pas autres sérogroupes que Lp1 ( rares en pathologie humaine)
* suffisante pour déclaration obligatoire
- Confirmation par culture de prélèvements respiratoire/ou hémoculture
* culture recommandée même si antigénurie négative en cas de forte suspicion
- PCR Legionella sur prélevement pulmonaire permet diagnostic rapide
Diagnostic de PAC à Mycoplasma Pneumoniae
. Généralités
- Germe intra-cellulaire
!! 1ère cause de pneumopathie du sujet jeune
. Clinique
- Terrain: sujet jeune ou enfant (> 3ans) / en collectivité ++ / contexte épidémique
- Début progressif / rhinopharyngite / toux sèche et tenace
- Syndrome pseudo-grippal: myalgies / céphalées / fièvre modérée
- Complications
* Erythème polymorphe cutané +/- muqueux
* Anémie hémolytique auto-immune (AHAI)
. Paraclinique
- RTx: syndrome interstitiel / bilatéral / non systématisé
- NFS-CRP: pas de syndrome inflammatoire biologique en général
- Hémocultures: négatives / confirmation rétrospective par sérologie
Diagnostic de PAC à Chlamydiae Pneumoniae
. Tableau similaire à mycoplasme: début progressif / ORL ++
. Puis syndrome pseudo-grippal avec fièvre modérée / RTx interstitielle
. Evolution peu sévère chez l’adulte jeune mais parfois grave si âgé
Diagnostic de PAC à germes anaérobies
. Germe: multibactériennes ++ / pneumopathie d’inhalation
. Clinique
- Ethylisme / mauvais état bucco-dentaire / troubles de la déglutition
- Début insidieux / haleine fétide (cacosmie) / AEG marquée
. Paraclinique
- RTx: foyer en base droite ++ / opacité arrondie avec un niveau hydro-aérique prédominant dans la moitié inférieure des champs pulmonaires
- Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA (hémocultures négatives)
Diagnostic de PAC à Klebsiella Pneumoniae
. Germe: Klebsiella Pneumoniae (bacille gram négatif)
. Clinique
- Terrain: éthylisme chronique / diabète / ID, etc.
- Tableau: idem PFLA en plus sévère / pas de signes extra-pulmonaires
. Paraclinique
- RTx: Sd alvéolaire avec foyer systématisé +/- excavation et pleurésie
- Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA
Diagnostic de PAC à Staphylococcus Aureus
. Germe: Staphylococcus aureus: cocci gram (+) / Méti-S en général
. Clinique
- Terrain: toxicomanie IV ++ / ID: diabète – VIH..
- Tableau = pneumopathie sévère avec sepsis (SRIS)
. Paraclinique
- RTx =
* foyers multiples
* abcès
* pleurésie purulente +++
- Hémocultures: positives: cocci gram (+) en grappe
Quelle est la toxine sécrétée par le staphylocoque doré ?
Toxine de Panton-Valentine
Complications des PAC
. Epanchement pleural
!! Toute pleurésie fébrile nécessite une ponction pleurale en urgence (PMZ)
- Pleurésie réactionnelle = exsudat stérile → abstention sauf gène respiratoire
- Pleurésie purulente = exsudat non stérile → [drainage + ABT + kinésithérapie]
. Abcès pulmonaire +/- pleurésie purulente (suppuration pleuro-pulmonaire )
- Abcès = collection de liquide purulent au sein du parenchyme pulmonaire
- Complication principale des pneumopathies excavées +++
- RTx = opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
- CAT: ponction sous TDM pour bactério ; [ABT-drainage-kiné]
. Bactériémie et sepsis
Critères d’hospitalisation généraux des PAC
. Signes de gravité (au moins 1 = Hospit)
- Trouble de la conscience
- PAS < 90mmHg
- FC > 120/min
- FR > 30/min
- T° < 35° ou > 40°
. Situation particulière (au moins 1 = Hospit)
- Isolement social
- Conditions socio-économiques défavorables
- Inobservance thérapeutique prévisible
- Complications de la pneumonie (Abcès / Épanchement pleural)
- Pneumonies d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique
. Facteurs de risque de gravité (au moins 2 = Hospit)
- Âge > 65 ans
- Comorbidités significatives
* I cardiaque congestive
* AVC / AIT
* Maladie rénale chronique
* Maladie hépatique chronique
* Diabète
* BPCO
* Drépanocytose
* Maladie néoplasique
- Immunodépression
- Antécédent de pneumonie bactérienne
- Hospitalisation dans l’année
- Vie en institution
Critères d’hospitalisation d’une PAC selon le CRB 65
. Au moins 1 critère = hospitalisation . C : Confusion . R : FR > ou = 30/min . B : PAS < 90mmHg ou PAD < ou = 60mmHg . 65 : âge > ou = 65ans
Remarque : si âge > ou = 65ans sans comorbidité ni signe de gravité ni situation particulière
-> discuter PEC ambulatoire
Critères d’hospitalisation en Réa/USI devant une PAC
. 1 critère = Réa
. Conséquences respiratoires de la pneumonie
- Nécessité d’une ventilation assistée
- FR > 30/min
- Cyanose ou SpO2 < 90% sous O2
- PaO2/FiO2 < 250
- Atteinte bilatérale ou multilobaire ou progression radiographique
. Conséquences systémiques de la pneumonie
- PAS < 90mmHg ou PAD < 60mmHg
- Nécessité de vasopresseur pendant plus de 4h
- Oligurie
- Hypothermie < 36°
- Toute défaillance sévère d’organe
. Anomalies métaboliques ou hématologiques
- Insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse
- Acidose sévère pH < 7,30
- Thrombopénie < 100 000/mm3
- CIVD
- Leucopénie (< 4000/mm3)
ATB probabiliste des PAC en ambulatoire
. Sujet sain sans signe de gravité
- Suspicion de pneumocoque
* 1er choix : Amoxicilline
* Si échec à 48-72h : Macrolide
* Si 2ème échec : hospitalisation
- Suspicion de bactérie atypique
* 1er choix : Macrolide
* Si échec à 48-72h : Amoxicilline
* Si 2ème échec : hospitalisation
. Sujet avec comorbidité ou sujet âgé
* 1er choix : Amoxicilline + Acide Clavulanique
* Si échec à 48-72h : hospitalisationATB probabiliste des PAC hospitalisées en hospitalisation conventionnelle
. Pneumocoque suspecté ou documenté
- 1er choix : Amoxicilline
- Échec à 48-72h : réévaluation
. Pas d'argument pour pneumocoque
- Sujet jeune
* 1er choix : Amoxicilline
* Échec à 48-72h :
. Association à macrolide
Ou
. Substitution par FQAP (Lévofloxacine)
- Sujet âgé ou avec comorbidités
* 1er choix : Amoxicilline + Acide Clavulanique
* Échec à 48-72h :
. Association à macrolide
Ou
. Substitution par FQAP (Lévofloxacine)ATB probabiliste des PAC hospitalisées en USI-Réa
. Tous sujets
- C3G + Macrolide
Ou
- C3G + FQAP (Lévofloxacine)
. Facteur de risque de Pseudomonas
- Bronchectasies / Mucoviscidose / Antcdt d’exacerbation de BPCO à Pseudomonas
- Carbapébème + Amikacine (ou Tobramycine) + Macrolide (ou FQAP)
ATB en cas de légionellose confirmée
. Légionellose non grave (hors réa)
- Monothérapie par Macrolide (Azithromycine)
. Légionellose grave (réa et ID)
- Monothérapie par Fluoroquinolone (Lévofloxacine)
Ou
- Association de 2 parmi :
* Macrolide
* Fluoroquinolone
* RifampicineDurée du traitement des PAC
7-14 jours / 10 jours en moyenne
ATB des PAC bactériennes post-grippales
. Hors réa - Amoxicilline + Acide Clavulanique Ou - FQAP Ou - Pristinamycine . Réa : idem que pour autres PAC - C3G + Macrolide ou FQAP
PEC d’une pneumopathie d’inhalation
. Hospitalisation systématique
. ATB : Augmentin ou C3G + métronidazole
Causes d’échec de l’ATB d’une PAC
- Complications : abcès / pleurésie purulente
- Problèmes relatifs au traitement anti-infectieux
- Mauvaise observance thérapeutique
- Problème de pharmaco-cinétique (patient obèse, 3ème secteur en réa obligeant à doser les ATB), troubles de l’absorption
- Germe sortant clairement du spectre de l’antibiothérapie conventionnelle
. entérobactéries, staphylocoque (patients institutionnalisés ou récemment hospitalisés, diabétiques)
. pyocyanique (patients porteurs de bronchectasies)
. anaérobies (terrain favorisant les troubles de déglutition)
. Bacille de Koch
. Pneumocystis jiroveci
- Erreur diagnostique
- Pneumopathie focalisée : embolie pulmonaire
- Pneumopathie diffuse :
. OAP / tuberculose (miliaire notamment) / pneumocystose / pneumopathie d’hypersensibilité, notamment médicamenteuse / pneumopathie éosinophile - Pneumopathie excavée :
. cancer bronchique
. tuberculose pulmonaire
. vascularite
. infarctus pulmonaire
- Problèmes relatifs au traitement anti-infectieux
Mesures générales de PEC des PAC (hors critères d’hospitalisation / ATB / Surveillance)
. Tt symptomatique
!! Si épuisement / troubles de la vigilance: intubation oro-trachéale d’emblée
- Oxygénothérapie: lunette +/- masque pour SpO2 ≥ 95% (!! BPCO)
- Rééquilibration hydro-électrolytique selon le ionogramme / NaCl 0.9% IVL
!! Eviter antipyrétique: adaptation ABT sur la défervescence thermique
. Kinésithérapie respiratoire (PMZ)
- Fondamentale: kiné de drainage pour évacuer les sécrétions purulentes
- La base du Tt en cas de PAC récidivantes sur DDB (auto-drainage ++)
!! NPO éviction des facteurs favorisants
- Arrêt du tabac (PMZ) / Tt des foyers stomato-ORL
. Tt des complications
- Si pleurésie: ponction exploratrice +/- drainage si épanchement purulent
- Abcès: bi-ABT parentérale prolongée (+/- drainage chirurgical)
. Mesures associées
- Vaccination anti-pneumococcique au décours si PFLA (à + 2 mois)
- Complications de décubitus: HBPM en SC / bas de contention / lever précoce
Mesures associées à la prise en charge d’une légionellose
. Déclaration anonyme obligatoire à l’ARS (PMZ)
. Envoi d’un prélèvement au CN des légionelloses (identifier la souche)
Surveillance d’une PAC
. Clinique: réévaluation systématique à 48-72H (PMZ)
- Pour vérifier la défervescence thermique
- Si pas de défervescence: modifier l’ABT
. Paraclinique
- Si échec à 48-72h: [RTx + ECBC + hémocultures + antigénurie]
- Dans tous les cas: RTx de contrôle 2M après disparition des signes
!! Bilan au décours si patient tabagique (PMZ)
* [PAC + TABAC] = [TDM Tx + fibroscopie] pour rechercher le CANCER
Principes de la vaccination anti-pneumococcique
. Indications :
- âge ≥ 65 ans
- insuffisance cardiaque ou respiratoire
- asplénie / drépanocytose homozygote
- syndrome néphrotique, cirrhotique,
- ATCD d’infection pulmonaire ou d’infection invasive à pneumocoque
- VIH
. Doit être proposée lors de leur admission dans des structures de soins ou d’hébergement aux personnes ci-dessus qui n’en auraient pas encore bénéficié
. Peut s’effectuer simultanément à la vaccination antigrippale
. À répéter tous les 5 ans
Germes des pneumonies chez le neutropénique
. Bactéries - BGN d'origine digestive (E. Coli / Klebsielle / P. Aeruginosa) - BGP d'origine cutanée : S. Aureus . Champignons - Si neutropénie > 10j - Aspergilloses invasives
Pneumopathies du VIH
. CD4 > 500/mm3 : - PAC communautaires / TB pulmonaire classique . CD4 = 200-500mm3 : - TB miliaire . CD4 = 200/mm3 : - Pneumocystose . CD4 < 100/mm3 - Mycobactéries non tuberculeuses - Cryptococcose pulmonaire
Quel germe redouter et traiter en urgence devant une pneumopathie du splénectomisé?
Pneumocoque +++
