Item 226

Question 0

Épidémiologie de l’asthme

Answer 0

• Fréquent: p = 9% de la population en France = 3.5M (10% d’asthme sévère) / 1ère maladie chronique de l’enfant
  
  • Couteux: problème de santé publique: coût = 7000 euros/an/patient (!)
  • Grave: mortalité = 2000 décès/an en France / et ne baisse pas !

Question 1

Définitions asthme et exacerbation

Answer 1

. Asthme
- Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes conduisant à des crises récidivantes d’essoufflement, d’oppression thoracique et de toux, accompagnés le plus souvent de sifflements particulièrement à l’effort, la nuit et/ou au petit matin.
- Ces symptômes sont généralement associés à une obstruction bronchique d’intensité variable, réversible spontanément ou sous l’effet de la thérapeutique
- Cette inflammation entraîne une majoration de l’hyperréactivité bronchique à différents stimuli
. Exacerbation
- Majoration des symptômes habituels durant > 24h
- et nécessitant une modification thérapeutique (↑ des β2m ou cure de corticothérapie)
. Remarques
- Crise (paroxystique / < 24h ) ≠ exacerbation (progressif / symptômes > 24h)
- Grave (s’applique à la crise ou exacerbation) ≠ sévère (s’applique à la maladie)

Question 2

Physiopathologie de l’asthme

Answer 2

. Au niveau cellulaire = mécanismes allergiques
- Réaction d’hypersensibilité immédiate = type 1
- Phase de sensibilisation = 1er contact avec Ag → IgE spécifiques
- Phase effectrice = 2nd contact: allergène: mastocytes → histamine
. Au niveau bronchique = mécanismes obstructifs
- Diminution du calibre bronchique: bronchoconstriction
* par HRB + oedème + hyperproduction de mucus
→ sibilants expiratoires et TVO aux EFR
- Inflammation chronique donc obstruction permanente
→ remodelage bronchique puis IRespC obstructive

Question 3

Facteurs de risque d’asthme

Answer 3

. Facteurs intrinsèques = terrain
- Hérédité: antécédents familiaux d’asthme
- Atopie: retrouvée dans 3/4 des cas (triade atopique = asthme, dermatite atopique et conjonctivite)
- HRB: hyper-réactivité bronchique (100% des asthmes)
- Sexe: masculin chez l’enfant / féminin après 50ans
. Facteurs extrinsèques = environnementaux
- Toxiques: tabagisme ++ / pollution / médicaments (BB / AINS / allergie)
- Allergènes: domestiques / atmosphériques / professionnels / alimentaires / exposition précoce
- Conditions socio-économiques difficiles
. Facteurs aggravants
- Obésité et infections virales répétées avant 3ans

Question 4

Définition de l’asthme du nourrisson de moins de 36 mois

Answer 4

≥ 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants (~ bronchiolites) avant 36 mois (3ans)
. avec nourrisson asymptomatique pendant les périodes intercritiques

Question 5

3 éléments nécessaires au diagnostic d’asthme du nourrisson

Answer 5

1. clinique compatible: ≥ 3 épisodes avec sibilants +/- terrain atopique
   
   2. RTx face inspiration/expiration: pour éliminer un diagnostic différentiel (CE)
   3. Tt d’épreuve efficace: β2-CA inhalés à la demande pendant 7-15 jours +/- CSI

Question 6

Indications et modalités de l’enquête allergologique dans l’asthme du nourrisson

Answer 6

. Indications: symptômes persistants ou sévères / nécessité d’un Tt de fond
. Modalités: tests épicutanés (prick-tests) +/- tests multi-allergéniques (Phadiatop®)
!! Ne sont pas indiqués (PMZ)
-> IgE totales ou spécifiques / EFR / mesure du NO exhalé

Question 7

Facteurs déclenchant / aggravant l’asthme du nourrisson

Answer 7

. Infections virales / pathologies ORL (rhinite)
. Allergènes respiratoires ou alimentaires
. Pollution: toxiques / tabagisme passif +++
. Reflux gastro-oesophagien (RGO)
. Exercice / émotions (rires, pleurs..)
. Conditions socio-économiques défavorables

Question 8

Critères de contrôle de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois

Answer 8

. Absence de symptômes diurnes
. Absence de symptômes nocturnes
. Absence de recours aux β2-CA
. Activité physique normale
. Pas d’absentéisme (scolaire / des parents)
. Pas de recours aux soins (ville ou hôpital)

Question 9

Facteurs de risque de persistance à l’âge adulte d’un asthme du nourrisson

Answer 9

. sexe M 
. atcd atopique 
. bronchiolites
. expostion allergénique 
. tabagisme passif

Question 10

Traitement de fond d’un asthme du nourrisson persistant sévère

Answer 10

. CSI forte dose +/- bronchodilatateurs (bêta-2-mimétiques ) de CA
   - En aérosol doseur
   - Avec chambre d'inhalation
   - Et masque facial
. Prescription des médicaments d'urgence
   - Bronchodilatateur de CA
   - Corticothérapie orale

Question 11

Traitement de la crise d’asthme du nourrisson

Answer 11

. Oxygénothérapie: lunettes ou masque pour maintien SpO2 ≥ 95%
. β2-mimétiques CA = salbutamol en nébulisation / 3x sur 20min / 1x/3-6h ensuite
. Corticoïdes: prednisolone (Solupred®) PO / 2mg/kg/j sur 3 à 5 jours
. Kinésithérapie respiratoire: indispensable / quotidienne si encombrement
. Symptomatique: désobstruction rhino-pharyngée / proclive dorsal à 30°

Question 12

Diagnostic clinique d’asthme

Answer 12

. Interrogatoire
- Atopie: rhinite / conjonctivite / urticaire / allergies digestives
- Prise: médicamenteuse / alimentaire / toxique: allergène potentiel +++
- Anamnèse: évolution paroxystique / rechercher facteur déclenchant (PMZ)
- Signes fonctionnels
* En inter-critique: classiquement aucun signe fonctionnel +++
* Signes cardinaux d’une crise d’asthme (4)
. Sifflement expiratoire (wheezing / réversible)
. Dyspnée à répétition
. Oppression thoracique
. Toux (sèche ou productive)
. Examen physique
- Signes positifs d’asthme
* En inter-critique: examen physique normal +++
* Pendant la crise d’asthme: sibilants expiratoires bruyants à l’auscultation

Question 13

Évaluation du retentissement d’un asthme

Answer 13

. Fréquence des crises
. Fréquence des symptômes hors crise
- toux ou sifflements diurnes
- “ “ nocturnes
- “ “ aux équivalents d’effort (pleurs, rire)
. Retentissement sur les activités
- toux ou sifflements à l’exercice sans gêne ressentie
- toux ou sifflement gênant la pratique sportive
. Absentéisme (scolaire, professionnel)
. Consommation de bêta2-mimétiques

Question 14

Débit expiratoire de pointe dans l’asthme (Peak flow) : modalités et résultats

Answer 14

. Modalités
- ambulatoire / par débitmètre / ≥ 6ans / en urgence devant toute crise
- valeur « normale » varie selon sexe / âge / taille
-> en général = 300-500 L/min
. Résultats
- Evaluation de la gravité: crise grave si DEP < 60% de la normale
- Asthme aigu grave (AAG) si DEP < 30% de la valeur théorique
- Confirme le caractère asthmatique si DEP + ≥ 20% après bronchoD

Question 15

Bilan paraclinique de l’asthme

Answer 15

. Pour diagnostic positif
- Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) +++ (> 6 ans)
* Spirométrie: VEMS/CV < 70% = trouble ventilatoire obstructif (TVO)
* Courbes débit-volume: elles seront concaves vers le haut
* Test de réversibilité : ( CEP)
. réversibilité partielle : ↑ du VEMS après β2m ≥ 12% ET +200mL
. réversibilité complète : normalisation du VEMS/CV ET du VEMS
* Mesure des volumes pulmonaires statiques: CPT = normale (~ 6L)
* Test de diffusion au DLCO: normal
- Test de provocation bronchique à la métacholine
* Modalités
. Réalisé au cours des EFR / !! CI: obstruction nasale ou BPCO (PMZ)
. Principe: inhalation d’une dose croissante de métacholine (bronchoC)
→ détermination du PD20 = dose pour diminuer le VEMS de 20%
* Résultats
. Si dose (PD20) ≤ 20mg/mL → hyper-réactivité bronchique (HRB)
!! Asthme implique HRB (100%) mais HRB n’implique pas asthme
. Pour diagnostic étiologique
- Rechercher un asthme allergique = bilan allergologique
* Recherche « acharnée » de l’allergène à l’interrogatoire / amélioration si éviction
* Prick-tests (= tests cutanés): positifs si diamètre > 3mm à 15min
* Dosage des IgE sériques spécifiques (RAST): si pricks-tests douteux seulement
* DEP sur le lieu de travail / EFR avant-après arrêt de travail +++
- Rechercher une forme clinique particulière
-> Examens complémentaires selon orientation clinique
. Pour éliminer un diagnostic différentiel
- Radio thorax inspiration et expiration +++ : éliminer CE / pneumopathie / OAP, etc.
- Autres : Test de la sueur: si suspicion de mucoviscidose chez l’enfant, examen ORL, enquête immunitaire humorale

Question 16

Formes cliniques d’asthme

Answer 16

. Asthme allergique atopique (« forme classique » +++)
- Dans 3/4 des asthmes de l’enfant et 2/3 de ceux de l’adulte
+/- sévère selon la fréquence des crises d’asthme
- Rechercher allergène + prick-tests (mais le plus souvent pas retrouvé)
. Asthme professionnel
!! fréquent: 10% des asthmes / NPO déclaration en MPI
- boulangers (farine) > santé (latex) > coiffeurs (persulfates) > peintres (isocyanates)
. Asthme du nourrisson
- Définition: ≥ 3 épisodes de dyspnée expiratoire avec sibilants avant 2ans
→ en pratique: asthme si 3ème épisode de bronchiolite du nourrisson
. Toux équivalent d’asthme (TEA)
- Pas de vrais crises sifflantes mais toux chronique (>3S)
. Asthme d’effort
- Fréquent chez sportifs de haut niveau et chez l’enfant
- Bronchospasme d’environ 10min après un effort intense en air froid et sec
. Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)
= aggravation d’un asthme connu par exposition à Aspergillus fumigatus
- TDM Tx = DDB proximales / infiltrats disparaissant rapidement sous CSI
- Sérologie anti-aspergillaire / IgE sériques / Prick-test spécifique / ECBC mycologie
. Syndrome de Widal
- Asthme allergique + polypose nasosinusienne + allergie à l’aspirine
. Maladie de Churg & Strauss
- Purpura infiltré + hyperéosinophilie +/- atteintes systémiques
. Asthme sévère (= « asthme difficile »)
- Définition: asthme difficile si nécessité
-> Fortes doses de CSI (> 1000μg/j) et/ou corticothérapie orale permanente
- CAT: vérifier les facteurs de décompensation de l’asthme +++
* Traitement ; allergène/irritants ; médicaments ; co-morbidités
* Si aucun retrouvé → rechercher un diagnostic associé
. ABPA: TDM Tx / sérologie aspergillaire / IgE / prick-test spécifique
. Churg & Strauss: ANCA / TDM Tx (infiltrat) / neuropathie à chercher
. Rhinite / sinusite: TDM sinus + consultation ORL systématique

Question 17

Éléments devant faire remettre en question le diagnostic d’asthme

Answer 17

. histoire clinique atypique
. asymétrie auscultatoire
. aspect en plateau de la courbe débit-volume
. non réversibilité du trouble ventilatoire obstructif, y compris sous corticoïdes
. manifestations cliniques atypiques ou extra-thoracique associées
. intoxication tabagique

Question 18

Diagnostics différentiels de l’asthme

Answer 18

. Cardio-vasculaires : 
   - insuffisance cardiaque gauche
. Tumorales : 
   - tumeurs trachéo-bronchiques malignes ou bénignes 
. Congénitales : 
   - mucoviscidose
   - dyskinésie ciliaire
. Inflammatoires : 
   - sténose trachéale post-intubation
   - poumons éosinophiles
. Fonctionelles
   - BPCO
   - Corps étranger (enfant ++)
   - Syndrome d'hyperventilation
. Asthmes hyperéosinophiliques
   - Aspergillose broncho-pulmonaire allergique
   - Vascularite de Churg et Strauss

Question 19

Facteurs de décompensation de l’asthme

Answer 19

. Traitement / éducation
- Observance +++ (75% des patients ne prennent pas bien leur Tt)
- Technique de prise (inhalation): à systématiquement vérifier
- Compréhension de la différence entre Tt de fond et Tt de crise
- Prise médicamenteuse: béta-bloquant / AINS / aspirine
. Environnement
- Tabagisme actif ou passif +++ / cannabis
- Exposition à un allergène: professionnel ou de loisir
- Exposition à des polluants / toxiques / irritants
. Co-morbidité aggravante
- Rhinite / sinusite chronique ++/ polypose naso-sinusienne
- Reflux gastro-oesophagien (RGO)
- Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
- Insuffisance cardiaque gauche
- Obésité
. Facteurs hormonaux / psychologiques

Question 20

Principes associés au traitement de fond de l’asthme

Answer 20

. Education du patient +++ (des parents si enfant)
- Maîtrise des techniques d’inhalation: à vérifier (CSI et β2M CA)
- Savoir reconnaître des signes d’exacerbation et de gravité si crise
- Remise d’un plan d’action détaillé écrit pour autogestion de crise
- Observance du Tt de fond / savoir la différence entre Tt de fond/crise
. Contrôle de l’environnement : eviction des facteurs déclenchants ou favorisants et MHD
- Arrêt du tabac systématique (tabagisme passif pour enfants)
- Recherche « acharnée » et éviction de l’allergène (PMZ)
- Tt des pathologies aggravantes: rhinite-sinusite-RGO / infections des VAS, etc.
- Vaccination contre la grippe(> 6 mois) +/- pneumocoque (adultes seulement) (PMZ)
. Mesures associées: cas particuliers à connaître
- En cas d’asthme professionnel
* arrêt de travail initialement
* adaptation du poste de travail
* Equipements de protection individuelle
- En cas d’asthme de l’enfant +++ (3) (PMZ)
* Ecole de l’asthme: pour éducation / évaluation personnalisée / gestion
* Plan d’action personnalisé: par écrit / Tt de fond / CAT selon le DEP..
* Projet d’accueil individualisé: pour l’école / prévention / signes d’alerte

Question 21

Stades de sévérité de l’asthme

Answer 21

. Intermittent
   - Symptômes 
      * < 1/semaine
      * exacerbations brèves
   - EFR
      * VEMS > 80% ou DEP > 80%
      * Variabilité du DEP < 20%
. Persistant léger 
   - Symptômes
      * < 1/jour
      * exacerbation affectant le sommeil > 2/mois
   - EFR
      * VEMS > 80% ou DEP > 80%
      * Variabilité du DEP < 20-30%
. Persistant modéré
   - Symptômes 
      * symptômes quotidiens
      * exacerbation affectant l'activité ou le sommeil > 1/semaine
      * utilisation quotidienne de bêta2 de CA
   - EFR
      * VEMS ou DEP entre 80-60%
      * Variabilité du DEP > 30%
. Persistant sévère 
   - Symptômes 
      * Symptômes quotidiens
      * Exacerbations fréquentes 
      * Symptômes nocturnes fréquents 
      * Activités physiques limitées 
   - EFR
      * VEMS ou DEP < 60%
      * Variabilité du DEP > 30%

Question 22

Critères de contrôle de l’asthme

Answer 22

. Contrôle total
- Symptômes diurnes < ou = 2/semaine
- Limitation des activités : aucune
- Symptômes nocturnes / réveils : aucun
- Utilisation de bêta-2 de CA < ou = 2/semaine
- VEMS ou DEP : normal (> 80%)
- Exacerbations : aucune
. Contrôle partiel
- Symptômes diurnes > 2/semaine
- Limitation des activités : présence
- Symptômes nocturnes / réveils : présence
- Utilisation de bêta-2 de CA > 2/semaine
- VEMS ou DEP : < 80%
- Exacerbations : > ou = 1/an
. Non contrôlé
- 3 critères ou plus de contrôle partiel
ou
- 1 exacerbation dans la semaine

Question 23

Traitement de fond d’un asthme intermittent

Answer 23

. Pas de Tt de fond au long cours (PMZ) : PALIER 1
. β2-mimétiques à courte durée d’action en inhalation
- β2M à CA: salbutamol (Ventoline®) / terbutaline (Bricanyl®)
- systématiques / à la demande en cas de crise

Question 24

Traitement de fond d’un asthme persistant léger

Answer 24

. PALIER 2

• Corticostéroïdes inhalés faible dose
• Bêta 2 mimétiques de courte durée d’action à la demande

Question 25

Traitement de fond d’un asthme persistant modéré

Answer 25

. PALIER 3
- Corticostéroïdes inhalés faible dose + Bêta 2 mimétiques de longue durée d’action ou AL ou théophylline
OU
- Corticostéroïdes inhalés moyenne/forte dose
- Bêta 2 mimétiques de courte durée d’action à la demande

Question 26

Traitement de fond d’un asthme persistant sévère

Answer 26

. PALIER 4

• Corticostéroïdes inhalés moyenne/forte dose + Bêta 2 mimétiques de longue durée d’action + AL ou théophylline
• Bêta 2 mimétiques de courte durée d’action à la demande

Question 27

Que faire en cas d’asthme persistant sévère non contrôlé ?

Answer 27

. D’abord rechercher un facteur de décompensation / coM (ABPA / C&S..)
. Corticothérapie orale au long cours
- à dose minimale efficace / mais ES ++
- Ac anti-IgE: omalizumab (Xolair®) (> 6 ans)
* Réservé aux asthmes sévères / atopiques / avec allergène per-annuel
* Prescription spécialisée: efficace mais cher (24 000 €/an par patient..)

Question 28

Administration des corticostéroïdes inhalés selon l’âge

Answer 28

. Avant 6ans: aérosols-doseurs +chambre d’inhalation
. Après 6ans: inhalateur à poudre sèche
. Ado et adulte : aérosol-doseur (coordination main-poumons)

Question 29

Suivi d’un asthme

Answer 29

. Clinique +++
- Consultation de contrôle tous les 3 mois jusqu’à stabilisation du Tt ( à 1 mois si Corticothérapie Systémique )
- Vérifier les critères de contrôle de l’asthme
- Step-up ou step-down jusqu’à contrôle + dose minimale efficace de CSI
. Paraclinique
- DEP à chaque crise avant et après = autosurveillance par le patient
-EFR: 1x/6 mois si forte dose de CSI et 1x/an si faible dose

Question 30

Diagnostic clinique d’une crise d’asthme

Answer 30

. Interrogatoire
- Signes cardinaux d’une crise d’asthme (4)
* Sifflement expiratoire (wheezing / réversible)
* Dyspnée à répétition
* Oppression thoracique
* Toux (sèche ou productive)
. Signes positifs d’asthme
-> Pendant la crise d’asthme: sibilants expiratoires bruyants à l’auscultation
- Retentissement: signes de gravité d’une crise d’asthme (PMZ)
* Terrain: pathologie chronique / nourrisson < 3M / asthme sévère (Tt maximal)
* Respiratoires: signes de lutte / hypoxémie: cyanose / hypercapnie: sueurs-HTA
* Hémodynamiques: ICD aiguë / TRC > 3s / PAs < 90mmHg / marbrures
* Neurologiques: encéphalopathie hypercapnique: confusion / astérixis / GCS
- Débit expiratoire de pointe (DEP) (PMZ) +++
* Evaluation de la gravité: crise grave si DEP < 50% de la normale du patient ou < 150 l/min
* Asthme aigu grave (AAG) si DEP < 30% de la valeur théorique

Question 31

Facteurs de risque d’asthme aigu grave

Answer 31

. Terrain
- Enfant < 4 ans et adolescent
- Syndrome d’allergie multiple, allergie alimentaire, allergie médicamenteuse (aspirine)
- Mauvaise perception de l’obstruction
- Déni de l’asthme, mauvaise observance, troubles socio-pathologiques
. HdM
- Antcdts d’hospitalisation en réanimation
- Asthme instable, consommation anormalement élevée de BDCA, augmentation des crises
- Moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles
- Facteurs déclenchants spécifiques : aliment, anesthésie, stress

Question 32

Principes généraux de prise en charge d’une crise d’asthme

Answer 32

. Evaluation- Traitement-Réévaluation
. Outil de base de la planification de la prise en charge = DEP +++
. Au décours: rechercher et traiter le facteur déclenchant (PMZ)

Question 33

Traitement d’une crise d’asthme légère

Answer 33

. Principes
- Auto-médication par le patient (d’où éducation +++)
- Mesure du DEP avant toute inhalation (pour suivi)
. Tt symptomatique = bronchodilatateurs
- β2 mimétiques à courte durée d’action en aérosol avec chambre d’inhalation
* Salbutamol (Ventoline®) ou terbutanile (Bricanyl®)
* 2 à 8 bouffées initialement / refaire DEP qq minutes après chaque série d’inhalations
* A répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure
* puis réévaluation à 1 heure (DEP + Clinique + Sp02)
. Si DEP > 70% : OK, envisager retour à domicile
. Si DEP = 50-60%: Tt de la cise d’asthme modérée, si persiste à H4 évaluation aux urgences
. Si DEP < 50% : passer au Tt de la crise d ‘asthme sévère

Question 34

Traitement d’une crise d’asthme modérée

Answer 34

. β2 mimétiques à courte durée d’action en aérosol avec chambre d’inhalation
- Salbutamol (Ventoline®) ou terbutanile (Bricanyl®)
- 2 à 8 bouffées initialement / refaire DEP qq minutes après chaque série d’inhalations
- A répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure
. Corticoïdes en systémique ( systématique dès le stade modéré)
- Prednisone PO 2mg/kg/24h ( chez l’enfant), 1mg/kg/24h (chez l’adulte)
. puis réévaluation à 1 heure (DEP + Clinique + Sp02)
- Si DEP > 70% : OK, envisager retour à domicile
- Si DEP = 50-60%: poursuite Tt de la cise d’asthme modérée, si persiste à H4 évaluation aux urgences
- Si DEP < 50% : passer au Tt de la crise d ‘asthme sévère

Question 35

Prise en charge au décours immédiat d’une crise d’asthme

Answer 35

. Au décours immédiat de la crise
- En cas de crise légère ou modérée
* Retour à domicile possible si amélioration rapide avec DEP > 60% ( adultes) 70% (enfants)
* et maintien d’un état stable après ≥ 2H de surveillance aux urgences
* Prescription de sortie: corticoïdes PO pour 5 J + Cs de contrôle à distance(<48h en pédiatrie)
- En cas de crise sévère
* Hospitalisation si crise d’asthme sévère (corticoïdes IV) pour bilan (PMZ)
* Poursuivre oxygénothérapie selon SpO2 / corticothérapie PO pour 5 jours
* Espacer progressivement les nébulisations jusqu’à sevrage en O2
!! NPO dans tous les cas
* Recherche et traitement du facteur de décompensation +++ (PMZ)
→ reprendre éducation (vérifier inhalation) / observance du Tt de fond