Item 226 Flashcards
Épidémiologie de l’asthme
- Fréquent: p = 9% de la population en France = 3.5M (10% d’asthme sévère) / 1ère maladie chronique de l’enfant
- Couteux: problème de santé publique: coût = 7000 euros/an/patient (!)
- Grave: mortalité = 2000 décès/an en France / et ne baisse pas !
Définitions asthme et exacerbation
. Asthme
- Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes conduisant à des crises récidivantes d’essoufflement, d’oppression thoracique et de toux, accompagnés le plus souvent de sifflements particulièrement à l’effort, la nuit et/ou au petit matin.
- Ces symptômes sont généralement associés à une obstruction bronchique d’intensité variable, réversible spontanément ou sous l’effet de la thérapeutique
- Cette inflammation entraîne une majoration de l’hyperréactivité bronchique à différents stimuli
. Exacerbation
- Majoration des symptômes habituels durant > 24h
- et nécessitant une modification thérapeutique (↑ des β2m ou cure de corticothérapie)
. Remarques
- Crise (paroxystique / < 24h ) ≠ exacerbation (progressif / symptômes > 24h)
- Grave (s’applique à la crise ou exacerbation) ≠ sévère (s’applique à la maladie)
Physiopathologie de l’asthme
. Au niveau cellulaire = mécanismes allergiques
- Réaction d’hypersensibilité immédiate = type 1
- Phase de sensibilisation = 1er contact avec Ag → IgE spécifiques
- Phase effectrice = 2nd contact: allergène: mastocytes → histamine
. Au niveau bronchique = mécanismes obstructifs
- Diminution du calibre bronchique: bronchoconstriction
* par HRB + oedème + hyperproduction de mucus
→ sibilants expiratoires et TVO aux EFR
- Inflammation chronique donc obstruction permanente
→ remodelage bronchique puis IRespC obstructive
Facteurs de risque d’asthme
. Facteurs intrinsèques = terrain
- Hérédité: antécédents familiaux d’asthme
- Atopie: retrouvée dans 3/4 des cas (triade atopique = asthme, dermatite atopique et conjonctivite)
- HRB: hyper-réactivité bronchique (100% des asthmes)
- Sexe: masculin chez l’enfant / féminin après 50ans
. Facteurs extrinsèques = environnementaux
- Toxiques: tabagisme ++ / pollution / médicaments (BB / AINS / allergie)
- Allergènes: domestiques / atmosphériques / professionnels / alimentaires / exposition précoce
- Conditions socio-économiques difficiles
. Facteurs aggravants
- Obésité et infections virales répétées avant 3ans
Définition de l’asthme du nourrisson de moins de 36 mois
≥ 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants (~ bronchiolites) avant 36 mois (3ans)
. avec nourrisson asymptomatique pendant les périodes intercritiques
3 éléments nécessaires au diagnostic d’asthme du nourrisson
- clinique compatible: ≥ 3 épisodes avec sibilants +/- terrain atopique
- RTx face inspiration/expiration: pour éliminer un diagnostic différentiel (CE)
- Tt d’épreuve efficace: β2-CA inhalés à la demande pendant 7-15 jours +/- CSI
Indications et modalités de l’enquête allergologique dans l’asthme du nourrisson
. Indications: symptômes persistants ou sévères / nécessité d’un Tt de fond
. Modalités: tests épicutanés (prick-tests) +/- tests multi-allergéniques (Phadiatop®)
!! Ne sont pas indiqués (PMZ)
-> IgE totales ou spécifiques / EFR / mesure du NO exhalé
Facteurs déclenchant / aggravant l’asthme du nourrisson
. Infections virales / pathologies ORL (rhinite)
. Allergènes respiratoires ou alimentaires
. Pollution: toxiques / tabagisme passif +++
. Reflux gastro-oesophagien (RGO)
. Exercice / émotions (rires, pleurs..)
. Conditions socio-économiques défavorables
Critères de contrôle de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois
. Absence de symptômes diurnes
. Absence de symptômes nocturnes
. Absence de recours aux β2-CA
. Activité physique normale
. Pas d’absentéisme (scolaire / des parents)
. Pas de recours aux soins (ville ou hôpital)
Facteurs de risque de persistance à l’âge adulte d’un asthme du nourrisson
. sexe M . atcd atopique . bronchiolites . expostion allergénique . tabagisme passif
Traitement de fond d’un asthme du nourrisson persistant sévère
. CSI forte dose +/- bronchodilatateurs (bêta-2-mimétiques ) de CA - En aérosol doseur - Avec chambre d'inhalation - Et masque facial . Prescription des médicaments d'urgence - Bronchodilatateur de CA - Corticothérapie orale
Traitement de la crise d’asthme du nourrisson
. Oxygénothérapie: lunettes ou masque pour maintien SpO2 ≥ 95%
. β2-mimétiques CA = salbutamol en nébulisation / 3x sur 20min / 1x/3-6h ensuite
. Corticoïdes: prednisolone (Solupred®) PO / 2mg/kg/j sur 3 à 5 jours
. Kinésithérapie respiratoire: indispensable / quotidienne si encombrement
. Symptomatique: désobstruction rhino-pharyngée / proclive dorsal à 30°
Diagnostic clinique d’asthme
. Interrogatoire
- Atopie: rhinite / conjonctivite / urticaire / allergies digestives
- Prise: médicamenteuse / alimentaire / toxique: allergène potentiel +++
- Anamnèse: évolution paroxystique / rechercher facteur déclenchant (PMZ)
- Signes fonctionnels
* En inter-critique: classiquement aucun signe fonctionnel +++
* Signes cardinaux d’une crise d’asthme (4)
. Sifflement expiratoire (wheezing / réversible)
. Dyspnée à répétition
. Oppression thoracique
. Toux (sèche ou productive)
. Examen physique
- Signes positifs d’asthme
* En inter-critique: examen physique normal +++
* Pendant la crise d’asthme: sibilants expiratoires bruyants à l’auscultation
Évaluation du retentissement d’un asthme
. Fréquence des crises
. Fréquence des symptômes hors crise
- toux ou sifflements diurnes
- “ “ nocturnes
- “ “ aux équivalents d’effort (pleurs, rire)
. Retentissement sur les activités
- toux ou sifflements à l’exercice sans gêne ressentie
- toux ou sifflement gênant la pratique sportive
. Absentéisme (scolaire, professionnel)
. Consommation de bêta2-mimétiques
Débit expiratoire de pointe dans l’asthme (Peak flow) : modalités et résultats
. Modalités
- ambulatoire / par débitmètre / ≥ 6ans / en urgence devant toute crise
- valeur « normale » varie selon sexe / âge / taille
-> en général = 300-500 L/min
. Résultats
- Evaluation de la gravité: crise grave si DEP < 60% de la normale
- Asthme aigu grave (AAG) si DEP < 30% de la valeur théorique
- Confirme le caractère asthmatique si DEP + ≥ 20% après bronchoD
Bilan paraclinique de l’asthme
. Pour diagnostic positif
- Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) +++ (> 6 ans)
* Spirométrie: VEMS/CV < 70% = trouble ventilatoire obstructif (TVO)
* Courbes débit-volume: elles seront concaves vers le haut
* Test de réversibilité : ( CEP)
. réversibilité partielle : ↑ du VEMS après β2m ≥ 12% ET +200mL
. réversibilité complète : normalisation du VEMS/CV ET du VEMS
* Mesure des volumes pulmonaires statiques: CPT = normale (~ 6L)
* Test de diffusion au DLCO: normal
- Test de provocation bronchique à la métacholine
* Modalités
. Réalisé au cours des EFR / !! CI: obstruction nasale ou BPCO (PMZ)
. Principe: inhalation d’une dose croissante de métacholine (bronchoC)
→ détermination du PD20 = dose pour diminuer le VEMS de 20%
* Résultats
. Si dose (PD20) ≤ 20mg/mL → hyper-réactivité bronchique (HRB)
!! Asthme implique HRB (100%) mais HRB n’implique pas asthme
. Pour diagnostic étiologique
- Rechercher un asthme allergique = bilan allergologique
* Recherche « acharnée » de l’allergène à l’interrogatoire / amélioration si éviction
* Prick-tests (= tests cutanés): positifs si diamètre > 3mm à 15min
* Dosage des IgE sériques spécifiques (RAST): si pricks-tests douteux seulement
* DEP sur le lieu de travail / EFR avant-après arrêt de travail +++
- Rechercher une forme clinique particulière
-> Examens complémentaires selon orientation clinique
. Pour éliminer un diagnostic différentiel
- Radio thorax inspiration et expiration +++ : éliminer CE / pneumopathie / OAP, etc.
- Autres : Test de la sueur: si suspicion de mucoviscidose chez l’enfant, examen ORL, enquête immunitaire humorale
Formes cliniques d’asthme
. Asthme allergique atopique (« forme classique » +++)
- Dans 3/4 des asthmes de l’enfant et 2/3 de ceux de l’adulte
+/- sévère selon la fréquence des crises d’asthme
- Rechercher allergène + prick-tests (mais le plus souvent pas retrouvé)
. Asthme professionnel
!! fréquent: 10% des asthmes / NPO déclaration en MPI
- boulangers (farine) > santé (latex) > coiffeurs (persulfates) > peintres (isocyanates)
. Asthme du nourrisson
- Définition: ≥ 3 épisodes de dyspnée expiratoire avec sibilants avant 2ans
→ en pratique: asthme si 3ème épisode de bronchiolite du nourrisson
. Toux équivalent d’asthme (TEA)
- Pas de vrais crises sifflantes mais toux chronique (>3S)
. Asthme d’effort
- Fréquent chez sportifs de haut niveau et chez l’enfant
- Bronchospasme d’environ 10min après un effort intense en air froid et sec
. Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)
= aggravation d’un asthme connu par exposition à Aspergillus fumigatus
- TDM Tx = DDB proximales / infiltrats disparaissant rapidement sous CSI
- Sérologie anti-aspergillaire / IgE sériques / Prick-test spécifique / ECBC mycologie
. Syndrome de Widal
- Asthme allergique + polypose nasosinusienne + allergie à l’aspirine
. Maladie de Churg & Strauss
- Purpura infiltré + hyperéosinophilie +/- atteintes systémiques
. Asthme sévère (= « asthme difficile »)
- Définition: asthme difficile si nécessité
-> Fortes doses de CSI (> 1000μg/j) et/ou corticothérapie orale permanente
- CAT: vérifier les facteurs de décompensation de l’asthme +++
* Traitement ; allergène/irritants ; médicaments ; co-morbidités
* Si aucun retrouvé → rechercher un diagnostic associé
. ABPA: TDM Tx / sérologie aspergillaire / IgE / prick-test spécifique
. Churg & Strauss: ANCA / TDM Tx (infiltrat) / neuropathie à chercher
. Rhinite / sinusite: TDM sinus + consultation ORL systématique
Éléments devant faire remettre en question le diagnostic d’asthme
. histoire clinique atypique
. asymétrie auscultatoire
. aspect en plateau de la courbe débit-volume
. non réversibilité du trouble ventilatoire obstructif, y compris sous corticoïdes
. manifestations cliniques atypiques ou extra-thoracique associées
. intoxication tabagique
Diagnostics différentiels de l’asthme
. Cardio-vasculaires : - insuffisance cardiaque gauche . Tumorales : - tumeurs trachéo-bronchiques malignes ou bénignes . Congénitales : - mucoviscidose - dyskinésie ciliaire . Inflammatoires : - sténose trachéale post-intubation - poumons éosinophiles . Fonctionelles - BPCO - Corps étranger (enfant ++) - Syndrome d'hyperventilation . Asthmes hyperéosinophiliques - Aspergillose broncho-pulmonaire allergique - Vascularite de Churg et Strauss
Facteurs de décompensation de l’asthme
. Traitement / éducation
- Observance +++ (75% des patients ne prennent pas bien leur Tt)
- Technique de prise (inhalation): à systématiquement vérifier
- Compréhension de la différence entre Tt de fond et Tt de crise
- Prise médicamenteuse: béta-bloquant / AINS / aspirine
. Environnement
- Tabagisme actif ou passif +++ / cannabis
- Exposition à un allergène: professionnel ou de loisir
- Exposition à des polluants / toxiques / irritants
. Co-morbidité aggravante
- Rhinite / sinusite chronique ++/ polypose naso-sinusienne
- Reflux gastro-oesophagien (RGO)
- Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
- Insuffisance cardiaque gauche
- Obésité
. Facteurs hormonaux / psychologiques
Principes associés au traitement de fond de l’asthme
. Education du patient +++ (des parents si enfant)
- Maîtrise des techniques d’inhalation: à vérifier (CSI et β2M CA)
- Savoir reconnaître des signes d’exacerbation et de gravité si crise
- Remise d’un plan d’action détaillé écrit pour autogestion de crise
- Observance du Tt de fond / savoir la différence entre Tt de fond/crise
. Contrôle de l’environnement : eviction des facteurs déclenchants ou favorisants et MHD
- Arrêt du tabac systématique (tabagisme passif pour enfants)
- Recherche « acharnée » et éviction de l’allergène (PMZ)
- Tt des pathologies aggravantes: rhinite-sinusite-RGO / infections des VAS, etc.
- Vaccination contre la grippe(> 6 mois) +/- pneumocoque (adultes seulement) (PMZ)
. Mesures associées: cas particuliers à connaître
- En cas d’asthme professionnel
* arrêt de travail initialement
* adaptation du poste de travail
* Equipements de protection individuelle
- En cas d’asthme de l’enfant +++ (3) (PMZ)
* Ecole de l’asthme: pour éducation / évaluation personnalisée / gestion
* Plan d’action personnalisé: par écrit / Tt de fond / CAT selon le DEP..
* Projet d’accueil individualisé: pour l’école / prévention / signes d’alerte
Stades de sévérité de l’asthme
. Intermittent
- Symptômes
* < 1/semaine
* exacerbations brèves
- EFR
* VEMS > 80% ou DEP > 80%
* Variabilité du DEP < 20%
. Persistant léger
- Symptômes
* < 1/jour
* exacerbation affectant le sommeil > 2/mois
- EFR
* VEMS > 80% ou DEP > 80%
* Variabilité du DEP < 20-30%
. Persistant modéré
- Symptômes
* symptômes quotidiens
* exacerbation affectant l'activité ou le sommeil > 1/semaine
* utilisation quotidienne de bêta2 de CA
- EFR
* VEMS ou DEP entre 80-60%
* Variabilité du DEP > 30%
. Persistant sévère
- Symptômes
* Symptômes quotidiens
* Exacerbations fréquentes
* Symptômes nocturnes fréquents
* Activités physiques limitées
- EFR
* VEMS ou DEP < 60%
* Variabilité du DEP > 30%Critères de contrôle de l’asthme
. Contrôle total
- Symptômes diurnes < ou = 2/semaine
- Limitation des activités : aucune
- Symptômes nocturnes / réveils : aucun
- Utilisation de bêta-2 de CA < ou = 2/semaine
- VEMS ou DEP : normal (> 80%)
- Exacerbations : aucune
. Contrôle partiel
- Symptômes diurnes > 2/semaine
- Limitation des activités : présence
- Symptômes nocturnes / réveils : présence
- Utilisation de bêta-2 de CA > 2/semaine
- VEMS ou DEP : < 80%
- Exacerbations : > ou = 1/an
. Non contrôlé
- 3 critères ou plus de contrôle partiel
ou
- 1 exacerbation dans la semaine
Traitement de fond d’un asthme intermittent
. Pas de Tt de fond au long cours (PMZ) : PALIER 1
. β2-mimétiques à courte durée d’action en inhalation
- β2M à CA: salbutamol (Ventoline®) / terbutaline (Bricanyl®)
- systématiques / à la demande en cas de crise
