Item 276 Flashcards
Physiopathologie du pneumothorax
- Brèche parenchymateuse (plus rarement thoracique): fuite d’air dans l’espace pleural
- Non adhésion des 2 feuillets de la plèvre (viscéral et pariétal) → rétraction du poumon
- Conséquences
- Le collapsus pulmonaire -> effet shunt droit-gauche (territoires perfusés non ventilés) -> hypoxémie
- Pronostic vital mis en jeu si :
. pneumothorax compressif
- en cas de fuite aérienne ne pouvant s’évacuer vers l’extérieur (fistule à soupape)
- la pression intra-pleurale devient positive et le médiastin se trouve refoulé vers le côté opposé, provoquant une plicature des veines caves et une gêne au retour veineux (tamponnade gazeuse) qui peut aboutir au désamorçage de la pompe cardiaque et au décès
. pneumothorax bilatéral
. insuffisance respiratoire préalable
Définition d’un pneumothorax
. Pneumothorax = présence d’air dans la cavité pleurale (toujours pathologique)
. Remarque
- Il est dit spontané si pas de cause directe (traumatique) retrouvée
- Il est dit secondaire s’il survient sur une pathologie pulmonaire sous-jacente
C’est quoi des blebs déjà ?
. Petites hernies de la plèvre viscérale :
< 1cm / à la corticalité de l’apex pulmonaire
- résultent de la rupture d’alvéoles par hyperpression et de l’acheminement de l’air à travers l’interstitium jusqu’à l’espace situé entre les limitantes élastiques interne et externe de la plèvre viscérale qui s’en trouve alors fragilisée
- lésion incriminée dans les PNO spontanés primaires
Qu’est ce qu’une bulle d’emphysème ?
. Volumineuses hernies de la plèvre viscérale
> 1cm / à la corticalité de l’apex pulmonaire
- destruction localisée du parenchyme auquel fait place un état d’hyperinflation permanent
- le poumon fait partie intégrante de la paroi bulleuse
- le plus souvent la conséquence du tabagisme (emphysème centro- lobulaire)
Pneumothorax cataméniale = ?
. Pneumothorax survenant chez la femme secondaire à :
- des fentes diaphragmatiques congénitales faisant communiquer les cavités péritonéale et pleurale avec aspiration d’air via le tractus génital,
- des localisations d’endométriose au niveau de la plèvre viscérale
2 lésions associées au pneumothorax
. Epanchement pleural réactionnel, à liquide clair, quasi-constant, parfois riche en éosinophiles, et de faible abondance
. Brides symphysaires, fréquentes, préférentiellement dans la région apico-axillaire
- souvent richement vascularisées,
- expliquent la possibilité de pneumothorax partiels et/ou cloisonnés,
- expliquent les hémo-pneumothorax spontanés par la rupture de ces brides.
Étiologies de pneumothorax
- Pneumothorax spontané
* primitif: sur poumon sain (PTx idiopathique)
. Sujet jeune (< 40ans) / longiline / H > F (x3)
. Tabagisme +++ : retrouvé dans 90% des cas
. Classiquement à l’effort mais en pratique au repos 9 fois sur 10
* secondaire: sur pathologie pulmonaire
. obstructive: BPCO +/- emphysème (centro ou pan-lobulaire) / asthme
. restrictive: PID (sarcoïdose, silicose, FPI, histiocytose ++)
. infectieuse: pneumonie bactérienne / pneumocystose
. tumorale: tumeur pulmonaire primitive ou secondaire- Pneumothorax traumatique
- iatrogène
. ponction ou biopsie pleurale ou bronchique
. pose d’une VVC sub-clavière / de pace-maker.. - non iatrogène
. AVP +++ / plaie par arme blanche, etc.
. !! Rechercher un hémothorax associé
- iatrogène
- Pneumothorax traumatique
Que faut-il évoquer devant des pneumothorax récidivants ?
. Déficit en α1 anti-trypsine (emphysème pan-lobulaire)
. Maladie du tissu conjonctif (Marfan / Ehlers-Danlos)
. Lymphangio-léïomyomatose (prolifération de c. ML/Vx lymphatiques)
. PID: histiocytose X / fibrose pulmonaire
Clinique du pneumothorax
. Interrogatoire
- Terrain: patient jeune si primitif / rechercher des atcd de PTx +++ / BPCO si secondaire
- Prise: toxique: tabagisme actif à quantifier en PA
- Morphotype : longiligne/ grande taille +/- sd marfanoïde
- Facteurs favorisants
* Grandes variations de pression atmosphérique (orages, ouragans)
* Vols aériens ou plongée subaquatique
* Efforts physiques et efforts à glotte fermée = NON, contrairement à une croyance communément admise,
* Tabagisme actif,
* Facteurs génétiques parfois évoqués
- Signes fonctionnels
* douleur thoracique +++
. brutale / homolatérale/ latérothoracique ou postérieure / irradiant dans l’omoplate
. inhibant l’inspiration profonde / rythmée par la respiration / augmentée par la toux
. S’estompe généralement rapidement
* signes associés
. !! patient apyrétique / dyspnée variable
. Toux sèche irritative / déclenchée par l’inspiration profonde
. Examen physique
- Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température
- Examen respiratoire: signes positifs (4)
* Unilatéraux: seulement du coté du pneumothorax
* inspection: immobilité relative (↓ ampliation thoracique)
* percussion: tympanisme
* palpation: abolition des vibrations vocales
* auscultation: abolition du murmure vésiculaire
- Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)
* SdG respiratoires: lutte (tirage) / hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs) / malaise
* Polypnée > 25 / Tachycardie > 120 / Bradycardie < 60 / hypotension
* PNO bilatéral
* Tamponnade gazeuse: choc obstructif avec ICD aiguë / pouls paradoxal
* Hémothorax: choc hémorragique avec pâleur / pouls filant / collapsus
Bilan paraclinique d’un pneumothorax
. Radio thorax face/profil +++
- En 1ère intention: debout / de face / en inspiration
!! jamais en expiration forcée: risque vital d’aggravation du PTx
- sauf dans certains cas quand le PNO est suspecté mais non visible sur la Radio de Face
- Pour diagnostic positif (3)
* Hyperclareté apicale (partielle) ou périphérique (complet)
* Ligne pleurale viscérale fine hyperdense bordant le parenchyme
* Rétraction hilaire du poumon (compaction des vaisseaux/bronches)
- Rechercher des signes de gravité radiologiques (PMZ) (5)
* PTx compressif = déviation médiastinale (regarder la trachée)
* Parenchyme sous-jacent pathologique (PTx secondaire)
* Présence d’une bride (parenchyme retenu en un point)
* Présence d’un niveau hydro-aérique (hémothorax ou hydropneumothorax)
* Pneumothorax bilatéral
- Quantifier le pneumothorax
* Pneuomothorax de grande taille = décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire
( “décollement de tout le poumon par rapport à la paroi”)
* PTx minime → surveillance simple si 1er épisode / bien toléré
* PTx important → geste thérapeutique indiqué systématiquement
. TDM thoracique
- Si doute diagnostique ou RTx difficile d’interprétation seulement ou contexte traumatique
!! si négative → élimine formellement le diagnostic de PTx
. Echographie pleurale
- Surtout en réanimation
. Bilan pré-thérapeutique
- Hémostase avant drainage (rechercher troubles de l’hémostase)
- Bilan préopératoire si symphyse pleurale au bloc
. Au décours: bilan étiologique +++ (PMZ)
- NJO de rechercher une cause sous-jacente avant d’étiquetter un PTx « idiopathique »
→ ex. clinique + TDM thoracique +/- endoscopie bronchique (si tabac ++) / EFR
Définition d’un pneumothorax grave
- la définition est clinique = PNO avec dyspnée
* sévère et/ou collapsus tensionnel, quelle que soit l’importance du décollement pleural
* la déviation du médiastin n’est pas en elle-même un signe de gravité
* correspond :
. pneumothorax compressif +++ secondaire à une fistule à soupape réalisant une valve unidirectionnelle laissant passer l’air dans la plèvre à l’inspiration mais empêchant sa sortie à l’expiration,
. pneumothorax avec brèche à haut débit (diminution de la réserve ventilatoire du patient),
. pneumothorax survenant chez un patient dont la réserve ventilatoire est réduite en raison de la pathologie respiratoire préexistante
. exceptionnellement à un pneumothorax bilatéral
Pneumothorax récidivant : ce qu’il faut savoir
- À moyen et long terme :
* un peu moins de 30% des PNO spontanés récidivent après un 1er épisode,
* plus de 50 % récidivent après un second épisode,
* la récidive est le plus souvent homolatérale et parfois controlatérale réalisant un pneumothorax “ à bascule ”.
Pneumothorax associé à un pneumo médiastin : ce qu’il faut savoir
- Association rare,
- survient essentiellement lorsque le pneumothorax se développe en plèvre partiellement
cloisonnée, canalisant l’épanchement en direction du hile pulmonaire puis vers le médiastin ou secondaire à une brèche pleurale située au niveau du hile pulmonaire - Caractérisé par un emphysème sous-cutané de la région cervicale qui peut prendre des formes plus spectaculaires avec faciès lunaire, obstruction des orifices palpébraux, voix nasonnée…
- survient essentiellement lorsque le pneumothorax se développe en plèvre partiellement
Pneumothorax sous ventilation mécanique : ce qu’il faut savoir
- Patient en réanimation, sous ventilation mécanique :
* y pensez chaque devant toute augmentation brutale des pressions d’insufflation
* en décubitus dorsal, le décollement peut ne pas être visible sur le cliché
* intérêt de l’échographie au lit du patient ou du scanner
Diagnostics différentiels du pneumothorax
. PIED
. douleur thoracique « respiro-dépendante » chez un sujet sain
. dyspnée aigue sans syndrome pleural typique
. décompensation aigue d’une pathologie respiratoire chronique
- BPCO, mucoviscidose, fibrose pulmonaire
. Bulles géantes d’emphysème chez un patient BPCO sévère
- dans certains cas les bulles peuvent être prises à tort pour un PNO,
- l’examen clinique et les radiographies du thorax peuvent être d’interprétation difficile,
- intérêt d’une tomodensitométrie thoracique
