Item 193

Question 0

Définition de détresse respiratoire aiguë

Answer 0

. Ensemble des signes traduisant la gravité d’une affection de l’appareil respiratoire
. Dyspnée aiguë + détresse respiratoire aiguë
= risque de défaillance de l’appareil respiratoire
-> arrêt cardio-circulatoire hypoxique

Question 1

Définition insuffisance respiratoire aiguë

Answer 1

. Stricto sensu : Insuffisance Respiratoire Aigue = hypoxie cellulaire (par exemple état de choc)
. Dans la pratique : impossibilité de maintenir une hématose normale
-> altération des gaz du sang avec hypoxémie +/- hypercapnie-hypocapnie

Question 2

Définition de défaillance ventilatoire

Answer 2

Incapacité à éliminer le CO2

-> hypercapnie

Question 3

Physiopathologie de l’insuffisance respiratoire

Answer 3

. Le plus souvent, plusieurs mécanismes intriqués
. Atteinte de l’échangeur pulmonaire → le traitement est l’oxygénothérapie
- Anomalies ventilation-perfusion
* Effet shunt = zones perfusées non ventilées → hypoxémie ++
. Atteintes parenchymateuses: OAP / pneumopathie / atélectasies
. Physiopathologie du SDRA
- OAP sans augmentation de la P hydrostatique microvasculaire
- avec augmentation de la perméabilité de la barrière endothéliale pulmonaire
- avec lésions anatomopathologiques de dommage alvéolaire diffus
- Conséquences sur le poumon
* Trouble de ventilation-perfusion + diminution de la compliance pulmonaire
* Effet espace mort = zones ventilées non perfusées → hypercapnie ++
. Atteintes vasculaires: embolie pulmonaire / choc ou hypovolémie / insuffisance cardiaque
- Troubles de la diffusion
* Barrière alvéolo-capillaire (↓ DLCO) → hypoxémie ++
. Atteintes interstitielles: pneumopathies atypiques / fibrose / carcinomatose pulmonaire
. Atteinte de la pompe ventilatoire → le traitement est la ventilation
- Hypoventilation alvéolaire → hypercapnie ++
* Atteintes neuro-musculaires: épuisement ++ / intoxication (opiacés) / pathologie neurologique (Guillain-Barré, myasthénie…)

Question 4

Étiologies de détresse respiratoire aiguë de l’adulte

Answer 4

. Étiologies pulmonaires
- Décompensation de BPCO ou d’IRespC +++
- Pneumopathie infectieuse bactérienne (PAC)
- Asthme: crise d’asthme sévère (= AAG)
- Pleurésie / pneumothorax (compressif ++)
- Embolie pulmonaire
- En cas de SDRA par agression dite exogène (« épithéliale »)
* Pneumopathie infectieuse grave (30% des cas de SDRA)
* Autres: inhalation (liquide gastrique / fumées toxiques / noyade) / intoxication / embolie graisseuse ou gazeuse
. Étiologies extra-pulmonaires
- Insuffisance cardiaque gauche aiguë (OAP)
- Pathologie neuro-musculaire: AVC / Guillain-Barré / myasthénie
- En cas de SDRA par agression dite endogène (« endothéliale »)
-> toute cause de SRIS
* Etat de choc (quel que soit le type de choc) / CIVD
* Polytraumatisme / brûlure / nécrose étendues (pancréatite aiguë)
* Intoxication médicamenteuse / produit de contraste
* Embolie amniotique / circulation extra-corporelle / transfusions massives

Question 5

Examen clinique devant une détresse respiratoire aiguë de l’adulte

Answer 5

. Interrogatoire
- Terrain: atcd cardiopulmonaires (BPCO / IC) / ID (VIH) / profession
- Prises: dépresseurs respiratoires (opiacés / barbituriques..) / pneumotoxiques
- Anamnèse: voyage / mode de survenue / contexte d’intoxication au CO
- Signes fonctionnels
* Dyspnée +++ : bradypnée ou polypnée / inspiratoire ou expiratoire
* Signes associés: stridor ou cornage / troubles de la conscience
. Examen physique
- Prise des constantes
* FR > 30/min / SpO2 < 90%
* PAs < 90mmHg / FC > 120/min
* Température
- Diagnostic positif = signes de détresse respiratoire
* signes de lutte:
. polypnée superficielle
- difficulté à parler
- toux inefficace
- normo-bradypnée = signes d’extrême gravité -> épuisement respiratoire
. recrutement des groupes musculaires inspiratoire et expiratoire / tirage
- Muscles inspiratoires accessoires (intercostaux, sternocléidomastoïdien, cou)
- Muscles expiratoires (abdominaux)
- Battement des ailes du nez
* Signes de faillite
. Respiration abdominale paradoxale
. Cyanose
. Retentissement neurologique secondaire à hypoxémie et hypercapnie
= encéphalopathie: agitation / asterixis / conscience
* Retentissement circulatoire (4)
. Cœur pulmonaire aigu (HTAP)
- turgescence jugulaire / RHJ / hépatomégalie douloureuse / signe de Harzer
. Pouls paradoxal : diminution de la PAS à l’inspiration
. Signes d’hypercapnie : céphalées / hypervascularisation des conjonctives / tremblements / sueurs / HTA / tachycardie
. Insuffisance circulatoire - état de choc
- Orientation étiologique clinique
* Recherche de crépitants (en foyer = PAC / bilatéraux = OAP ou SDRA)
* Recherche de signes d’insuffisance cardiaque: gauche et/ou droite
* Recherche d’une phlébite des membres inférieurs / d’un pneumothorax

Question 6

Bilan paraclinique devant une détresse respiratoire aiguë de l’adulte

Answer 6

. Pour diagnostic positif
!! Il est clinique avant tout / confirmation par les GDS artériels
→ GDS: hypoxémie avec PaO2 < 60mmHg et/ou SaO2 < 92%
. Pour évaluation du retentissement
- GDS artériels avec lactates
* SdG: PaO2 < 55mmHg / PaCO2 > 45mmHg / acidémie ventilatoire (pH < 7.35)
* Recherche un effet shunt: PaO2 + PaCO2 < 120mmHg = anomalie V/Q
* Remarque: si pas d’effet shunt:
mécanisme = hypoventilation alvéolaire
- Radiographie thorax face/profil
* Recherche un SDRA: syndrome alvéolaire bilatéral +/- intertitiel = urgence ++
* Remarque: diagnostic différentiel avec OAP: recherche une cardiomégalie
- Bilan bio : NFS-P / iono-urée-créat / BHC
. Pour diagnostic étiologique
- Pulmonaire: ECG (EP) / radiographie thorax et CRP (pneumopathie) +/- TDM
- Extra-pulmonaire: BNP +/- ETT pour rechercher une ICG aiguë
- En cas de SDRA: bilan de CIVD / lipase (pancréatite) / RTx (pneumopathie)

Question 7

Prise en charge en urgence d’une détresse respiratoire aiguë de l’adulte

Answer 7

. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en REA si signes de gravité
- Pose VVP / monitoring cardio-tensionnel / repos +/- 1/2 assis
- Libération des voies aériennes supérieures +++ (PMZ)
→ aspiration / retrait d’un corps étranger / subluxation
. Tt symptomatique = ventilation
- Oxygénothérapie
* En 1ère intention en cas d’IRespA sans signes de gravité
* En lunette ou par masque haute concentration si échec
* Objectifs = SpO2 ≥ 95% (!! 90-92% en cas d’IRespC sur BPCO)
- Ventilation mécanique
* Ventilation non invasive (VNI)
* Ventilation invasive
. Ventilation mécanique non spontanée après intubation oro-trachéale
. Tt étiologique +++
- Bronchodilatateurs (β2-mimétiques en nébulisation) +/- CSI si asthme ou BPCO
- ABT en cas de pneumopathie / HNF si embolie pulmonaire / diurétiques si OAP
. Surveillance
- Clinique: constantes (SpO2 ++) / signes de gravité respiratoires
- Paraclinique: en cas de SDRA intubé: GDS pluriquotidiens / RTx

Question 8

Indications, contre-indications et modalités de la ventilation mécanique non invasive dans la détresse respiratoire aiguë de l’adulte

Answer 8

. Ventilation non invasive (VNI)
= Toutes les modalités d’assistance mécanique n’utilisant pas l’intubation
- En pratique, regroupe surtout 2 modes
* VS-PEP: ventilation spontanée avec PEP (PPC)
. si OAP cardiogénique avec SdG clinique ou PaCO2 > 45mmHg
* VS-AI-PEP: idem avec aide inspiratoire
. si décompensation de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7. 35
- Contre-indications
* Glasgow < ou = 9
* oxygénothérapie inefficace
* signes de choc
* obstruction laryngée

Question 9

Indications et modalités de la ventilation mécanique invasive dans la détresse respiratoire aiguë de l’adulte

Answer 9

. Ventilation invasive
- Ventilation mécanique non spontanée après intubation oro-trachéale
- En urgence et d’emblée en cas d’IRespA sévère ou menaçante (PMZ)
* Glasgow < 11
* Apnées et troubles du rythme respiratoire
* Signes d’épuisement musculaire inspiratoire
. Tachypnée > 35 / tirage et respiration abdo paradoxale / hypopnée
* État de choc
* Troubles du rythme cardiaque mal supportés
- Remarque: modalités de ventilation mécanique d’un SDRA
* FiO2 haute / Vt (volume courant) bas / PEP à augmenter
+/- patient en décubitus ventral et NO en inhalation si échec

Question 10

Algorithme du diagnostic étiologique d’une détresse respiratoire aiguë de l’adulte

Answer 10

. Éliminer une obstruction des voies aériennes supérieures
- Corps étranger +++
- Œdème de Quincke
- Sténoses trachéales bénignes ou malignes / Tumeur laryngée
. Radiographie thoracique
- Anomalies pleurales :
* Épanchement pleural compressif / Pneumothorax
- Atélectasie : Embolie pulmonaire
- Opacités parenchymateuses :
* Pneumopathie infectieuse
* Œdème pulmonaire
. OAP cardiogénique +++
. ALI / SDRA
* Exacerbation de pneumopathie infiltrative diffuse
- Normale -> gaz du sang
* Hypercapnie avec PaCO2 > ou = 45mmHg avec pH anormal / Élévation des bicarbonates
-> décompensation aiguë de pathologie respiratoire chronique
-> rechercher le facteur de décompensation
. BPCO
. Affections de la paroi thoracique : sd obésité/hypoventilation
. Pathologies neuromusculaires
* Normaux ou pCO2 et bicarbonates diminués
-> Pathologie respiratoires aiguës “de novo”
. Embolie pulmonaire
. Asthme aigu grave
. Pneumothorax

Question 11

Épidémiologie des corps étrangers des VAS

Answer 11

• Deux pics de fréquence dans la vie :
  * Enfant
  . Incidence maximale 1-2 an / Rare avt 6 mois
  . Pas de prépondérance de CE enclavés à droite comme chez l’adulte, car les bronches principales droite et gauche sont symétriques chez l’enfant
  * Sujet âgé
  . due à la défaillance des mécanismes de protection des voies aériennes :
  - troubles de déglutition dans le cadre de maladies neurologiques
  - mauvaise dentition
  
  • Rarement chez l’adulte et adolescent :
    
    • complique
      . un accident avec traumatisme facial (inhalation de fragments dentaires)
      . inhalation accidentelle d’objets (clous) tenus entre les dents
      . trouble de conscience (crise convulsive, coma, intoxication éthylique aigue…)
    • En raison de la disposition anatomique des bronches principales (la droite est plus verticale et son diamètre est plus gros), les CE s’enclavent plus fréquemment à droite chez l’adulte

Question 12

Nature et siège des corps étrangers des VAS

Answer 12

. Nature du CE
- CE alimentaire dans 70% des cas
* graines d’oléagineux chez l’enfant
* morceaux de viande chez l’adulte édenté
- Plus rarement matériaux métalliques ou plastiques
* fragments de jouets chez l’enfant
* clous, punaises ou petits objets en plastique tenus entre les lèvres lors d’activités de bricolage chez l’adulte
- Fragments dentaires (dents, couronnes et bridges), voire matériels de dentisterie
-> inhalés lors de soins dentaires ou lors d’un traumatisme facial avec fracture dentaire.
. Siège du CE: laryngé (5%) / trachéal (10%) / bronchique (85%)

Question 13

Diagnostic à la phase aiguë de l’inhalation d’un corps étranger

Answer 13

• Syndrome de pénétration
  * correspond à la phase où le CE est mobile dans les voies aériennes
  * se caractérise par :
  . toux quinteuse, de début brutal
  . accès de suffocation avec tirage / cornage (reprise inspiratoire difficile et bruyante) / cyanose
  . chez un individu antérieurement sain,
  . à l’occasion d’un repas ou d’un jeu
  . habituellement résolutif en quelques secondes à plusieurs heures
  
  • Au décours
    
    • Le plus souvent, le CE a été expulsé des voies aériennes
      . l’examen clinique respiratoire est strictement normal
      . pétéchies sous-cutanées (visage et tronc) et muqueuses (bouche, conjonctives) fréquentes
      -> témoignent de la violence des épisodes de toux / évocatrices d’un syndrome de pénétration
    • Plus rarement le CE s’est enclavé dans les voies aériennes
      . Enclavement proximal (bronches principales) surtout chez l’enfant
      - diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation du côté où le CE est enclavé
      - wheezing du côté où le CE est enclavé
      . Enclavement distal (bronches lobaires ou segmentaires) surtout chez l’adulte
      - Asymptomatique
    • Exceptionnellement le CE s’est enclavé dans l’oropharynx, le larynx ou la lumière trachéale
      . Concerne les CE volumineux (fragment de viande, grosses perles)
      . L’asphyxie est aiguë (= syndrome de pénétration non régressif), en quelque minutes
      -> engage le pronostic vital à court terme
  • Radiographie thorax en inspiration et expiration forcée
    
    • signes directs: sur cliché en inspiration
      . le plus souvent radio normale +++
      . visualisation du CE si radio-opaque (rarement)
    • signes indirects: sur cliché en expiration forcée
      . emphysème: hypertransparence localisée (trapping ou piégeage)
      . atélectasie: opacité rétractile à base périphérique
      . s. associés déviation médiastinale / distension pulmonaire unilatérale

Question 14

Diagnostic en chronique de l’inhalation d’un CE

Answer 14

• > Le syndrome de pénétration peut être passé complètement inaperçu, négligé ou oublié
• > Il faut savoir le rechercher à l’interrogatoire
• > L’absence de syndrome de pénétration à l’interrogatoire n’élimine pas le diagnostic de CE.
• > Le diagnostic de CE doit être évoqué devant les situations suivantes :
  • Manifestations respiratoires chroniques ou récidivantes ne répondant pas au traitement habituel :
    
    • toux chronique
    • bronchite sifflante
    • bronchorrhée
    • hémoptysie
  • Anomalies radiologiques persistantes dans le même territoire :
    
    • atélectasie ou hyperclarté radiologique unilatérale
    • pneumopathies récidivantes dans le même territoire / pleurésie / abcès pulmonaire
    • Les bronchectasies sont la complication à distance la plus fréquente des CE des voies aériennes méconnus. Elles sont généralement localisées et peuvent se développer plusieurs années après l’inhalation du CE qui est passée inaperçue.

Question 15

Algorithme de prise en charge de l’inhalation d’un corps étranger

Answer 15

. Inhalation du CE suspectée ou confirmée
. Prévenir les secours
. Évaluer efficacité de la toux
- Toux efficace : encourager à tousser + surveillance
* Expulsion
* Échec avec dyspnée absente ou modérée
. Inspection + auscultation + RT en inspiration et expiration
- Anomalie
-> bronchoscopie en semi-urgence thérapeutique au tube rigide
- Pas d’anomalie ou doute
-> bronchoscopie diagnostique au tube souple
+/- bronchoscopie en semi-urgence thérapeutique au tube rigide
- Syndrome de pénétration non régressif avec tableau d’asphyxie aiguë
* Manœuvres de sauvetage immédiates visant à expulser le CE présent au niveau endobuccal ou trachéal :
. manoeuvre de Heimlich
. manoeuvre de Mofenson avant 3 ans
* Rechercher par un examen endobucal un CE pharyngé volumineux
. l’enlever à la pince de Magyl ou à défaut au doigt
* Ventiler au masque et au ballon +/- RCP
* Transfert urgent en réa par SAMU
* Bronchoscopie en urgence diagnostique + thérapeutique

Question 16

3 mesures de prévention de l’inhalation d’un CE chez l’enfant

Answer 16

. Maintenir les objets de petite taille et les cacahuètes hors de portée des jeunes enfants
. Respecter les normes françaises de limite d’âge pour les jouets
. Ne pas administrer de comprimés à croquer ou à sucer avt 3 ans

Question 17

CE de l’oreille : ce qu’il faut savoir

Answer 17

. Fréquents chez l’enfant
- de nature très diverse / svt méconnus / bien supportés
. Peuvent être responsables :
- d’une inflammation de l’oreille externe surtout si le corps étranger est ancien, de nature végétale
- d’une blessure tympanique lors de l’introduction ou de manoeuvres d’extraction inappropriées.
. Diagnostic otoscopique ++
- Signes d’appel
* otalgies / hypoacousie de transmission d’installation récente / bourdonnements
- Visualisation du CE, élimine bouchon / Otite
. Traitement
- lavage d’oreille après avoir éliminé une perforation du tympan
- utilisation de micro-instruments mousses (crochets, micro pinces)
-> en cas de perforation tympanique
- intervention chirurgicale
-> corps étrangers volumineux, enclavés, dont l’extraction par les voies naturelles est difficile

Question 18

CE du nez : ce qu’il faut savoir

Answer 18

. Le corps étranger des fosses nasales doit être suspecté chez un enfant en présence d’une obstruction nasale et/ou d’une rhinorrhée purulente fétide unilatérale au long cours +++
. Examen clinique élimine une sinusite ethmoïdo-maxillaire +/- radio si on évoque un rhinolithe (amas calcifié autour d’un corps étranger ancien)
. Traitement
- extraction par les voies naturelles en évitant de refouler le corps étranger vers le pharynx (avec risque de fausse route laryngo-trachéale)
- ablation réalisable après rétraction de la muqueuse par vasoconstricteurs locaux, sur un sujet immobile coopérant, tête en flexion, à l’aide d’instruments mousses, nécessite parfois une anesthésie générale chez l’enfant pour éviter tout traumatisme local responsable d’hémorragies

Question 19

CE de l’œsophage : ce qu’il faut savoir

Answer 19

. Oesophage cervical +++ sous la bouche oesophagienne (sphincter supérieur de l’œsophage
. se rencontre chez l’enfant, mais aussi chez l’adulte, souvent dans le cadre d’une pathologie psychiatrique ou neurologique ou chez le sujet âgé
. Signes d’appel : dysphagie / hypersialorrhée / gène cervicale basse
. Signes d’appel de complications : douleur / empâtement / emphysème sous-cutané cervicaux / état fébrile
. Radio face + profil
- visualisation d’un corps étranger radio-opaque cervical, ou déjà en aval
- épaississement des parties molles cervicomédiastinales ou mise en évidence d’un épanchement gazeux en cas de complication infectieuse ou de perforation
. Traitement :
- extraction par voie endoscopique en urgence, au mieux à l’aide de tubes rigides, sous anesthésie générale
- Si le corps étranger oesophagien n’est que suspecté, une endoscopie exploratrice est néanmoins nécessaire, car un corps étranger méconnu expose à de redoutables complications (perforation avec médiastinite, pleurésie purulente, fistule oesobronchique, sténose oesophagienne)

Question 20

Quel est le risque spécifique lors de l’inhalation/ingestion d’une pile bouton?

Answer 20

. Corrosion chimique

. Extraction en urgence +++

Question 21

Étiologies les plus fréquentes de détresse respiratoire aiguë de l’enfant (5)

Answer 21

. Bronchiolite aiguë
. Crise d'asthme de l'enfant de moins de 36 mois
. Laryngite aiguë
. Inhalation d'un CE (après 6 mois)
. Insuffisance cardiaque aiguë

Question 22

Type de respiration et FR normale chez le NN

Answer 22

. Respiration nasale/ abdominale irrégulière

. FR = 30-50

Question 23

Type de respiration et FR normale chez le nourrisson de 1-6 mois

Answer 23

. Respiration bucco-nasale / thoraco-abdominale régulière

. FR = 20-40

Question 24

Type de respiration et FR normale chez le nourrisson de 6-24 mois

Answer 24

. Respiration bucco-nasale / thoraco-abdominale régulière

. FR = 20-30

Question 25

Quels sont les signes de lutte respiratoire chez l’enfant?

Answer 25

• Balancement thoraco-abdominal
  
  • Tirage : sus-sternal / intercostal / sous-sternal
  • Battement des ailes du nez
  • Geignement expiratoire

Question 26

Étiologies de détresse respiratoire aiguë chez l’enfant

Answer 26

. Dyspnée avec anomalie auscultatoire
   - Dyspnée bruyante = obstructive
      * Dyspnée inspiratoire 
         -> Obstruction des VAS avec SDL hauts
         . Obstruction nasale (tirage sous-mandibulaire, amélioration aux pleurs)
            - Rhinopharyngite, hypertrophie adénoïdienne
         . Obstruction pharyngée (tirage sus-sternal, cri étouffé, hypersialorrhée)
            - Hypertrophie amygdalienne, phlegmon rétro / latéropharyngé
         . Obstruction laryngées (tirage sus-sternal, toux rauque, cornage si sous-glottique / stridor si sus-glottique)
            - Laryngite sous-glottique, épiglottite, corps étranger, laryngomalacie, hémangiome sous-glottique
      * Dyspnée expiratoire
         -> Obstruction des VAI avec SDL bas
         . Bronchiolite, asthme
         . Corps étranger bronchique
      * Dyspnée aux deux temps
         -> Obstruction trachéale
         * Corps étranger intrinsèque 
         * Compression extrinsèques
   - Polypnée isolée 
      * Causes pulmonaires
         . Pneumopathie
         . Pleurésie, pneumothorax
         . OAP
      * Causes cardiaques 
         . Myocardite aiguë 
         . Insuffisance cardiaque
         . TdR
      * Causes thoraciques 
         . Volet thoracique
         . Paralysie respiratoire
. Dyspnée sine materia
   - Collapsus
      * Hémorragie
      * Choc septique
      * Déshydratation aiguë 
   - Atteintes du SNC
      * Trauma crânien 
      * Méningite, encéphalite
   - Causes générales
      * Acidose isolée 
      * Anémie 
      * Hyperthermie

Question 27

Diagnostic de gravité d’une détresse respiratoire aiguë chez l’enfant

Answer 27

. Lié à la détresse respiratoire
- Inspection +++
* Intensité de la polypnée, bradypnée secondaire, apnée
* Intensité des signes de lutte
* Difficulté à la prise des biberons ou des tétées
* Signes évocateurs d’hypoxie (pâleur, cyanose) ou d’hypercapnie (sueurs, agitation)
* Troubles de la conscience
- Examen physique
* Tachycardie, troubles hémodynamiques
* HTA, pouls paradoxal
- Paraclinique
* GDS veineux : hypercapnie si > 60 mmHg
* Mesure de la saturation artérielle en O2
. Lié au terrain
- Âge < 3 mois (< 6 semaines +++), prématurité < 34 SA
- Cardiopathie ou maladie respiratoire sous-jacente
- Drépanocytose, immunodépression
. Lié à l’environnement
-> qualité de l’environnement familial, compréhension / surveillance

Question 28

Examen clinique devant une détresse respiratoire aiguë chez l’enfant

Answer 28

• Interrogatoire
  * Antcdts d’épisodes de DRA
  * Modalités de début de l’épisode actuel
  * Caractère évolutif des signes de détresse respiratoire
  * Éventuels ttt administrés à domicile et qualité de la réponse clinique
  
  • Examen physique
    
    • prise de la température
    • Examen pulmonaire
      . Auscultation : crépitants, sibilants, asymétrie ou silence auscultatoire
      . Percussion : matité, hypertympanisme
    • Examen cardiovasculaire
      . Auscultation : fqce cardiaque, bruits du cœur, souffle cardiaque
      . Palpation : foie ptosé, hépatomégalie vraie

Question 29

Grandes lignes de la prise en charge d’une détresse respiratoire aiguë chez l’enfant

Answer 29

. Mesures d’urgence
- Mise en position proclive ou demi-assise
- Libération des VAS
- Transfert médicalisé par SAMU si besoin
- À l’hôpital
* Mise sous scope cardiorespiratoire, mise en place d’un abord veineux
* Oxygénation adaptée à la sat
* Intubation et ventilation assistée si nécessaire
. Traitement étiologique
. Surveillance
- Réévaluation clinique régulière
- FR, FC, sat (O2), conscience

Question 30

Généralités sur la laryngite aiguë sous-glottique

Answer 30

• La plus fqte des dyspnée laryngées de l’enfant
  
  • > inflammation sous-glottique d’origine virale +++
  • Physiopathologie: rétrécissement laryngé par oedème sous-glottique
  • Germes: virus para-influenzae / influenzae / rhinovirus / adénovirus

Question 31

Diagnostic de laryngite aiguë sous-glottique

Answer 31

• Examen clinique
  * Terrain: nourrisson > 6 mois (1an à 4ans ++)
  * Anamnèse: contexte épidémique (hiver) / rhinopharyngite récente
  * Dyspnée bruyante inspiratoire
  . Installation progressive
  . Bradypnée inspiratoire
  . Cornage, toux rauque +/- signes de lutte
  * Température modérément élevée, état général conservée
  
  • Examens complémentaires
    
    • AUCUN : le diagnostic est clinique (radio thorax serait normale)

Question 32

2 diagnostics différentiels de la laryngite aiguë sous glottique de l’enfant

Answer 32

. Épiglottite aiguë -> sepsis + asphyxie

. Angiome sous-glottique -> à éliminer si < 6 mois +++

Question 33

Prise en charge d’une laryngite aiguë sous-glottique de l’enfant

Answer 33

. Traitement
- Mise en condition
!! Toujours une urgence thérapeutique / hospitalisation si SdG
* Position 1/2 assise / ne pas allonger l’enfant (PMZ) / monitoring
- Absence de signes de DRA : toux rauque isolée et > 6 mois
* PEC ambulatoire
* Aux urgences :
. Oxygénothérapie: systématique / pour SpO2 ≥ 95%
. CSI en nébulisation: bétaméthasone 2mg en aérosol
* Au décours : corticothérapie PO pdt 3 jours
- Si DRA
* En urgence : aérosols d’adrénaline + corticothérapie PO
* Surveillance 3h et réévaluation
* PEC ambulatoire avec corticothérapie pdt 3 jours si évolution favorable
* Sinon ou si < 6 mois -> hospitalisation
- En dernier recours
* Transfert en réanimation et IOT pour ventilation mécanique
. Mesures associées
- Humidificateurs à domicile / arrêt si tabagisme passif +++
- Annotation du carnet de santé / éducation des parents
- Antalgique / antipyrétique
. Surveillance = clinique
- Constantes (FR-SpO2) / signes de détresse respiratoire

Question 34

Hémangiome sous-glottique de l’enfant : ce qu’il faut savoir

Answer 34

. Examen clinique
- Terrain: nourrisson de moins de 6 mois
- Anamnèse: intervalle libre après la naissance +++
- Dyspnée: inspiratoire / sous-glottique: cornage et voix rauque
- Signes associés: rechercher hémangiome facial (dans 50% des cas)
. Examens complémentaires
- Radio du larynx : opacité sous-glottique
- Endoscopie: visualise une tuméfaction bleutée non pulsatile
. Evolution
- en 3 phases: intervalle libre puis croissance puis décroissance
- paroxystique / disparition spontanée à partir de 12-18 mois
. Traitement
- Si pas de retentissement: abstention thérapeutique +++
- Si épisodes de dyspnée non sévère: corticoïdes en symptomatique
- Si dyspnée sévère: discuter Tt chirurgical au cas par cas

Question 35

Définition / épidémiologie / germe de l’épiglottique bacterienne

Answer 35

• Définition: inflammation de l’épiglotte d’origine bactérienne
  
  • Epidémiologie: devenue très rare depuis vaccination systématique
  • Germe: haemophilus influenza b (HiB) +++

Question 36

Diagnostic d’épiglottite bactérienne

Answer 36

• Examen clinique
  !! Ne pas allonger / mobiliser / examen ORL: gestes qui tuent (PMZ) -> pas d’examen à l’abaisse-langue
  * Terrain: enfant de 3 à 5ans / vérifier calendrier vaccinal (HiB) +++
  * Dyspnée laryngée: inspiratoire / intense / stridor / stase salivaire car dysphagie douloureuse / voix étouffée
  * Attitude caractéristique : assis penché en avt, bouche demi-ouverte, tête en hyperextension, refus de la position allongée
  * SdG: fièvre élevée (> 39°C) / AEG majeure / SdG hypoxie-hypercapnie
  
  • Examens complémentaires après intubation !!
    
    • Bilan infectieux: hémocultures en urgence / NFS-CRP / écouvillonnage du pharynx
    • Gaz du sang: évaluation du retentissement respiratoire
    • RT / PL

Question 37

Complications de l’épiglottite bactérienne de l’enfant

Answer 37

• localisations infectieuses extra-laryngées : méningite / pneumopathie / arthrite / otite…
  
  • complications cardio-respiratoires
    
    • > ACR +++

Question 38

Prise en charge d’une épiglottite bactérienne de l’enfant

Answer 38

. Traitement = URGENCE ABSOLUE
- Mise en condition: hospitalisation en réanimation pédiatrique / scope
- Intubation oro-trachéale: en urgence / en position assise / +/- sous AG +++++
- Antibiothérapie: C3G en parentéral (ex: ceftriaxone en IV pendant 5J)
- Mesures associées: vaccination au décours +++ / carnet de santé
. Surveillance: signes de sepsis / détresse respiratoire / constantes

Question 39

Laryngomalacie : ce qu’il faut savoir

Answer 39

. Laryngomalacie = stridor congénital idiopathique
. Définition: hyperlaxité congénitale des cartilages sus-glottiques
. Diagnostic = clinique
- Terrain: stridor néonatal: dans les 10 jours après la naissance
- Dyspnée: en pratique stridor intermittent au 1er plan
- Nasofibroscopie: permet le diagnostic positif
. Evolution
- Intensification jusqu’à 6 mois puis régression spontanée avant 2ans
- Association fqte au RGO
. Traitement
- Abstention thérapeutique +++ : en cas de stridor sans retentissement
- Discuter Tt chirurgical uniquement dans les formes graves

Question 40

Diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë chez l’enfant

Answer 40

• Examen clinique
  * Interrogatoire
  . Antcdts cardiaques familiaux
  . Âge de l’enfant et terme de naissance
  . Croissance staturo-pondérale, mode alimentaire
  . Contexte infectieux récent
  . Signes fonctionnels évocateurs
  - Refus du biberon, vomissements, mauvaise prise pondérale
  - Polypnée parfois isolée, essoufflements aux biberons avec sueur
  * Examen physique
  . 3 signes clé à rechercher
  - Cyanose
  - Souffle cardiaque
  - Pouls périphériques
  . Fièvre, tachycardie, troubles hémodynamiques
  . Signes de lutte, sudation
  . Sibilants, crépitants
  . Hépatomégalie, OMI
  
  • Examen paraclinique
    
    • RT : cardiomégalie, opacités, pleurésie et ECG
    • Echocardiographie en urgence dans un service spécialisé
      +/- GDS, NFS, iono, urée créat, transaminases, lactates

Question 41

Étiologies d’insuffisance cardiaque aiguë chez l’enfant

Answer 41

• Shunts gauche-droite
  * Communication inter ventriculaire (CIV)
  * Canal atrioventriculaire (CAV)
  * Persistance du canal artériel (PCA)
  
  • Myocardites infectieuses
  • TdR
  • Coarctation de l’aorte
  • Anomalie de naissance de la coronaire gauche
  • Myocardiopathies métaboliques

Question 42

Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë de l’enfant

Answer 42

• Ttt symptomatique
  * Diminution des P de remplissage -> diurétiques de l’anse (furosémide)
  * Augmentation de la contractilité myocardique (Dobutamine)
  * Mesures adjuvantes : restriction hydrique initiale, apports caloriques suffisants ou augmentés
  
  • Ttt étiologique