Item 211 Flashcards
Physiopathologie de l’anaphylaxie
= réaction d’hypersensibilité immédiate
(type 1 de la classification de Gell & Coombs)
- Phase de sensibilisation (« contact préparant »)
= 1er contact avec l’Ag: les lymphocytes B synthétisent des IgE
→ IgE se fixent par leur Fc sur les PNB et mastocytes tissulaires
- Phase effectrice (« contact déclenchant »)
= 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → se fixe sur les IgE
* Dégranulation des PNB / mastocytes = libération d’histamine, LT, PG, PAF..
* Stimulation des R-H1 par histamine → bronchoC / vasoD / extravasation, etc
- Choc anaphylactique
* Vasodilatation périphérique + extravasation = choc distributif/hypovolémique
* Phase compensatrice (choc chaud hyperkinétique): tachycardie / PA maintenue
* Phase d’épuisement (choc froid hypokinétique): collapsus / chute du Qc / ACR
Définition de l’anaphylaxie
Manifestation graves de l’hypersensibilité immédiate
type 1
Étiologies d’anaphylaxie (5)
- Médicamenteuses (50%): béta-lactamine ++ / curare ++ / AINS / iode / sulfamide..
- Alimentaire (25%): arachide / crustacés / lait / sésame / oeufs / fraise, kiwi, banane..
- Venins (20%): hyménoptères (abeilles, bourdons, guêpes)
- Latex: gants chirurgicaux ++ / ballons de baudruche
- Non retrouvée: !! cause non retrouvée dans 10 à 20% des cas
Clinique des réactions anaphylactiques
. Interrogatoire
- Terrain: atcd allergique / terrain atopique (asthme, rhinite, etc)
- Prises: rechercher une facteur déclenchant (PMZ)
- Anamnèse: apparition brutale et rapide (secondes à < 2h)
- Prodromes: flush / céphalées / rhinorrhée / prurit / dyesthésies (!! Tt en urgence)
. Examen physique
- Atteinte cutanéo-muqueuse
* urticaire: papules érythémato-oedémateuses prurigineuses fugaces
* oedème de Quincke: tuméfaction hypodermique non prurigineuse avec tension
* autres: flush et rash cutané / prurit / oedème des lèvres / oedème de la langue
- Atteinte respiratoire
* oedème laryngé: à évoquer devant toute dyspnée inspiratoire +++
* bronchospasme: dyspnée / wheezing +/- crise d’asthme
- Atteinte cardio-circulatoire
* HypoTA +/- collapsus (PAs < 90mmHg) avec PAd abaissée (car vasoplégique)
* Signes de choc: (PMZ) tachycardie / collapsus / oligurie / !! pas de marbrures
- Atteinte digestive
* Douleurs abdominale et/ou nausée-vomissements / diarrhée, etc.
- Atteinte neurologique
* Troubles de la conscience / convulsion / coma
- Critères diagnostiques (CC): anaphylaxie probable si (3) +++
* Début brutal: quelques minutes à quelques heures
* avec atteinte cutanée et/ou muqueuse: urticaire généralisée / prurit / flush / oedème
* et au moins un des signes suivants :
. atteinte respiratoire: dyspnée / bronchospasme / wheezing / stridor
. atteinte cardio-circulatoire: baisse de la PA / collapsus / syncope
Stades de gravité des réactions anaphylactiques
. Grade 1 :
- Signes cutanéo-muqueux diffus isolés
= urticaire / prurit / angio-œdème
. Grade 2 :
- Atteinte multiviscérale associée modérée
= dyspnée / tachycardie / hypotension / vomissements
. Grade 3 :
- Atteinte multiviscérale associée sévère (pronostic vital)
= Collapsus / Troubles du rythme / Bronchospasme
. Grade 4 :
- Arrêt circulatoire et/ou respiratoire
Bilan paraclinique d’une réaction anaphylactique
. Pour le diagnostic positif
- AUCUN, il est clinique
. Pour évaluation de la gravité = bilan de choc
- GDS avec lactatémie: acidose métabolique et hyperlactatémie (> 2mM)
- TA-PAL-GGT: recherche cytolyse et cholestase (« foie de choc »)
- iono-urée-créatinine: recherche IRA (fonctionnelle puis par NTA) / hyperkaliémie
- NFS-P ; TP-TCA: recherche CIVD / anémie / leucocytose / hyperéosinophilie
- ECG / troponine: recherche une ischémie: SCA (sur terrain coronaire ++)
- Radiographie thorax: recherche OAP cardiogénique ou lésionnel (SDRA)
- CPK-LDL-Mb: recherche une rhabdomyolyse
. Diagnostic étiologique: bilan allergologique (PMZ)
- Bilan allergologique immédiat (3)
* Tryptase sérique +++ : pic en 1h et décroissance sous 10h / médiation IgE ++
* Histamine plasmatique: peu d’intérêt sauf si sous 5min / sinon disparait en 1h
* IgE spécifiques restreints: venins / latex-curare-thiopental si post-anesthésie
- Bilan allergologique au décours (pas avant +4-6S)
* Interrogatoire: !! NPO c’est la base de tout bilan allergologique
* Test cutané: prick tests (pas de patch-tests puisque hyperSe type 1)
* Dosage des IgE spécifiques: (RAST) si tests cutanés négatifs
CAT devant un œdème de Quincke sans urticaire ?
. Evoquer un oedème angio-neurotique héréditaire ++
→ dosage de l’inhibiteur de la C1-estérase (C1 Inh ↓)
5 diagnostics différentiels du choc anaphylactique
. Malaise vagal : absence de signes cutanés et respiratoires
. Choc septique
. Choc cardiogénique
. Hypoglycémie
. Mastocytose : lésions cutanées spécifiques avec signe de Darier
4 diagnostics différentiels de l’œdème de Quincke isolé
. Syndrome cave supérieur
. Érysipèle du visage
. Œdème angioneurotique héréditaire
. Inhalation de corps étranger +++
Prise en charge en aiguë d’un choc anaphylactique
!! Avant toute chose
- ARRÊT de TOUS les traitements / éviction de l’allergène +++ (PMZ)
- Arrêt d’administration de l’agent responsable
* Stopper l’administration de toute perfusion en cours
* Enlever le dard de l’insecte
* Ne pas tenter de vidanger le contenu de l’estomac du patient en cas de suspicion d’allergie alimentaire (risque d’inhalation ++)
. Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / pendant ≥ 24h (risque de récidive ++)
- Mise en décubitus dorsal / surélever les jambes à 90° (position de Trendelenburg)
- Assurer la liberté des VAS / scope ECG / pose VVP
!! l’absence de VVP ne doit pas retarder l’adrénaline: IM (PMZ)
. Stabilisation hémodynamique
- Objectif: PAM ≥ 65mmHg
- Adrénaline: selon le grade de l’anaphylaxie
* grade I: pas d’adrénaline
* grade II: bolus 10-20 μg en IV /2min
* grade III (choc): bolus 100-200 μg = 0.1mg/2min en IVD (ou 1mg IM)
* grade IV (arrêt): bolus 1mg/4min en IVD puis 5mg à partir du 3e
- En contexte ambulatoire
* 0,5 mg IM
* Répéter l’injection à 5 min si non amélioration
* Eviter la voie sous-cutanée (moins efficace), et réserver la voie IV ( effets secondaires) aux Réa/Anesth/Urg ( sauf si Arrêt cardiocirculatoire !)
- Glucagon
* En cas de non réponse à l’adrénaline aux doses préconisées
* Notamment chez le patient sous béta-bloquants (son mécanisme d’action est indépendant des récepteurs β-adrénergiques)
- Remplissage
* Cristalloïdes (NaCl) 500ml/15min (pas de colloïdes: allergéniques)
. Tt symptomatique
- Oxygénothérapie: au masque haute concentration +/- IOT / pour SpO2 > 95%
- Corticoïdes: prednisone 1mg/kg PO (ou MP en IV)
- Si bronchospasme: β2-mimétique (salbutamol) 5mg/20min en nébulisation +/- IV si échec
- Anti-histaminiques: polaramine (anti-H1) en IV
. Surveillance prolongée
- 8h si réaction systémique sans chute tensionnelle /24h si choc anaphylactique
- Clinique: scope ECG sous adrénaline / PA / symptomes allergiques
- Paraclinique: rien d’obligatoire
Prévention au décours d’un choc anaphylactique
- Education du patient (6) (PMZ)
* Contre-indication A VIE du médicament/allergène incriminé
* Port d’une carte (coordonnées du médecin traitant)
* Remise d’une liste de médicaments/aliments interdits
* Trousse (kit) d’urgence: adrénaline en seringue toujours sur soi (Anapen®)
* Signes d’alerte et modalités d’injection de l’adrénaline
* NPO éducation-information de l’entourage +++- Si étiologie iatrogène
- Déclaration au centre de pharmacovigilance (PMZ)
- Si enfant : prévoir PAI
- immunothérapie spécifique (ou « désensibilisation », ou « induction de tolérance »)
- 2 indications formelles :
- L’allergie grave aux venins d’hyménoptères car efficace et bien tolérée
- L’allergie grave à certains médicaments incontournables et indispensables (aspirine et cardiopathies ischémiques, antibiothérapies…).
- 2 indications formelles :
- Tout patient sous β-bloquant qui a présenté une réaction anaphylactique doit avoir son β-bloquant remplacé par un produit d’une autre classe médicamenteuse +++
- Si étiologie iatrogène
